Perspectivas de Salud La revista de la Organización Panamericana de la Salud Volumen 7, Número 3, 2002

Usted va en su automóvil cruzando la intersección de la Avenida University y N. Mesa en El Paso, Texas, a menos de 1,5 km de la frontera entre México y los Estados Unidos. De repente, su estómago hace ruidos, la boca se le hace agua y siente la necesidad de comer algo enseguida. Es muy fácil: una cuadra más adelante está Taco Bell, donde el plato especial de la semana es "quesadilla extrema" por sólo $1,24. Y tiene autoservicio; usted no necesita bajarse del auto.

Pero, si no le gusta la comida mexicana, no importa. Hay cuatro o cinco minimercados, a menos de un kilómetro de distancia, que le ofrecen de todo, desde rosquillas hasta bebidas gaseosas en envases enormes de 1,3 litros y hot dogs de 150 gr, todo a precios por el suelo. Un poco más adelante, a sólo dos minutos en auto se encuentran Arby's, Jack-in-the-Box, McDonald's y Wendy's, además de Pizza Pro's, Peking Garden y Rib Hut.

Para José Román, pediatra de 72 años que ha ejercido su profesión durante 40 años en esta parte centroccidental de El Paso, la abundancia culinaria es una perdición más que una bendición. "Cada tres cuadras se ven restaurantes que anuncian porciones grandes a precios bajos", dice. "Dos hamburguesas por 99 centavos". él y otros están convencidos de que ésta es una de las razones por las que los residentes de El Paso estén engordando cada vez más.

La tendencia es alarmante, y Román la constata en sus pacientes, en su mayoría americanos de origen mexicano. El número de niños obesos entre sus pacientes ha aumentado drásticamente, dice Román, especialmente en los últimos cinco a 10 años. "Probablemente, del 20 al 30 por ciento de los niños que veo mensualmente tiene un sobrepeso significativo."

El problema es peor entre los adultos, según Muriel Hall, directora de la Asociación de Diabetes de El Paso. "El Paso está muy por encima de otras comunidades cuando se trata de estar 'fornido", dice.

Pero El Paso no es el único lugar que tiene lo que los especialistas en salud pública describen como epidemia de obesidad. En todo los Estados Unidos, los datos más recientes muestran que dos de cada tres adultos tienen sobrepeso y casi uno de tres es obeso. Lo más alarmante es que esto sucede en todo el mundo, tendencias similares surgen en regiones desarrolladas y en desarrollo. En países tan diversos como Alemania, Finlandia, Jamaica, Kuwait y la República Checa por lo menos la mitad de la población tiene sobrepeso y una persona de cada cinco es obesa.

El impacto sobre la salud de esta pandemia puede observarse claramente en las tasas, en rápido aumento, de la diabetes tipo 2, para la cual la obesidad es el principal factor de riesgo conocido. De acuerdo a la Federación Internacional de Diabetes, situada en Bruselas, el número de diabéticos en todo el mundo ha ascendido a más de 150 millones, es decir, se ha quintuplicado desde 1985.

También se sabe que la obesidad expone al riesgo de otros problemas graves de salud, como enfermedades cardiovasculares, artritis, trastornos de la vesícula y de los riñones, además de cánceres de mama, colon, útero, esófago y riñones. En los Estados Unidos solamente, los costos de la atención directa de salud debido a la obesidad superan los 100 mil millones de dólares al año, según la Asociación Americana de Obesidad.

Si a esto se suma el estigma social, el deterioro psicológico y la discriminación económica que a menudo sufren los obesos, los costos resultantes son altos tanto para la salud como para la calidad de vida.

"El efecto combinado de la obesidad y las enfermedades relacionadas en realidad es tan grande o tal vez más grande que el del tabaquismo", dice Neville Rigby, director de política y asuntos públicos para el International Obesity Task Force, con sede en Londres. "En verdad, necesitamos abordar el problema de la obesidad con el mismo grado de preocupación y fuerza".

Una carrera mundial

La propagación de la epidemia de obesidad a un número de países cada vez mayor y las tasas aceleradas de aumento en los últimos años preocupan a los especialistas en salud pública. El año pasado, el Instituto WorldWatch, con sede en Washington, informó que, por primera vez en la historia, los cálculos del número de personas con sobrepeso en todo el mundo son similares a los de las personas desnutridas. En su Informe sobre la salud en el mundo 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificaba a la obesidad entre los 10 riesgos principales para la salud en todo el mundo.

La epidemia se ha documentado muy bien y se ha estudiado ampliamente en los Estados Unidos, donde ya desde comienzos de los sesenta, casi la mitad de los americanos tenía exceso de peso y más del 13 por ciento era obeso. Hoy en día, alrededor del 64 por ciento de los adultos de los Estados Unidos tiene sobrepeso y el 30,5 por ciento es obeso -el doble de la tasa de obesidad de 20 años atrás y un tercio más alta que hace apenas 10 años.

Pero Estados Unidos ni siquiera está a la cabeza de la carrera mundial por la corpulencia nacional. Esa distinción la tiene Samoa, donde dos tercios de todas las mujeres y la mitad de los hombres son obesos. En las Américas, Canadá sigue a los Estados Unidos, ya que el 50 por ciento de los adultos tiene sobrepeso y el 13,4 es obeso. Pero los datos de Argentina, Colombia, México, Paraguay, Perú y Uruguay muestran que más de la mitad de su población tiene sobrepeso y más del 15 por ciento es obeso.

Aún más inquietante es que la tendencia se está acentuando entre los niños de la Región. Actualmente, se ha duplicado el número de niños estadounidenses que tienen exceso de peso con respecto a hace 20 años. En Chile, México y Perú, la cifra es alarmante, ya que uno de cada cuatro niños, de 4 a 10 años de edad, tiene sobrepeso o es obeso.

Walmir Coutinho, profesor de endocrinología de la Universidad Católica de Río de Janeiro y coordinador del Consenso Latinoamericano sobre Obesidad, señala que las tasas de obesidad en la niñez aumentaron en un 66 por ciento en los Estados Unidos durante los últimos 20 años, pero en Brasil aumentaron 240 por ciento durante el mismo período.

"La obesidad y el sobrepeso están aumentado más aceleradamente en América Latina que en América del Norte o en Europa", dice. "Están reemplazando al hambre y a la desnutrición como factores que inciden en la mortalidad".

La bibliografía de salud pública referente a la epidemia de "globesidad", cada día más voluminosa, no culpa principalmente a las personas, sino a la globalización y al desarrollo, y considera que la pobreza es un factor que agudiza la situación.

En lo que los expertos llaman la "transición nutricional", las sociedades en todo el mundo se están alejando de sus alimentos y métodos de preparación tradicionales, para consumir alimentos procesados y producidos industrialmente, que suelen ser más ricos en grasas y calorías, y contener menos fibras y oligoelementos, particularmente hierro, yodo y vitamina A.

El problema no se debe solamente a la comida chatarra. Gran parte también es económico. En general, los alimentos comercializados masivamente son cada vez más baratos, especialmente en las ciudades, y los alimentos frescos son cada vez más caros.

"En América Latina, quizás se pueda ir al campo y cortar frutas de los árboles, pero en los supermercados de la ciudad, las frutas y las hortalizas son caras", dice Enrique Jacoby, experto en obesidad, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). "En muchos países puede observarse el aumento en el consumo de aceites para freir, azúcar, bebidas azucaradas y cereales, principalmente arroz y pastas, mientras que el consumo de frutas, hortalizas y leguminosas está bajando. Depende mucho de la billetera de cada uno. Los pobres se ven obligados a comer alimentos menos saludables, debido a sus recursos limitados".

Junto con esta transición nutricional, la tecnología avanzada y la evolución de las metrópolis modernas han creado un "entorno obesogénico", en el cual los nuevos patrones de trabajo, transporte y recreación hacen que las personas en todo el mundo lleven una vida menos activa y más sedentaria.

"Hasta los grupos de menores ingresos tienen cada vez mayor acceso a comodidades como televisión, teléfonos y autos", dice Coutinho. "éstas fomentan los hábitos sedentarios y generan cambios drásticos en el modo de vida que agravan el problema".

Del norte y del sur

La población de El Paso, ciudad de 560.000 habitantes de cultura mixta, formada en su mayoría por americanos de origen mexicano, está viviendo su propia transición nutricional y de estilos de vida que en cierta forma reflejan tendencias del mundo desarrollado y en desarrollo. Los resultados son tasas altas de sobrepeso y obesidad, además de consecuencias negativas para la salud, como la diabetes.

Beatriz Apodaca, experta en diabetes de la Oficina de Campo de la OPS en la Frontera México-Estados Unidos, situada en El Paso, está recabando datos locales acerca de sobrepeso y obesidad como parte de un estudio sobre la diabetes en la región fronteriza. "Sabemos que la tasa de diabetes en El Paso es del 12,9 por ciento", dice. "Eso es el doble del promedio nacional de los Estados Unidos. Nuestros datos acerca de sobrepeso y obesidad no están listos todavía, pero creemos que las tasas son muy altas".

Darryl Williams, director de la Oficina de Salud Fronteriza de la Universidad Texas Tech, pertenece a un grupo de académicos y profesionales de salud locales, con gran interés en estudiar los problemas de salud de El Paso producto del sobrepeso. Williams atribuye la epidemia de obesidad en parte a que "los americanos de origen mexicano tal vez tengan una predisposición genética". Cita la teoría del "gen ahorrador", según la cual ciertos grupos heredan una tendencia a conservar peso que en épocas anteriores les ayudaba a sobrevivir, pero que en los medios urbanos de hoy conducen a tasas altas de obesidad.

Pero los factores culturales y otros elementos exógenos parecen ser tanto o más importantes. Williams señala que la alimentación diaria del paseño es abundante en leche entera, bebidas gaseosas y carbohidratos refinados, como arroz blanco y tortillas, pero escasa en frutas y verduras. Se observó, por lo menos en un estudio, que la ciudad tiene uno de los niveles más bajos de consumo de frutas y verduras de los Estados Unidos.

Williams también atribuye el problema a la comida rápida y la de los restaurantes y a lo que él llama "cambios en el tamaño de las porciones.…Antes era una Coca-Cola pequeña, ahora por el mismo precio nos dan 1,5 litros". La técnica, conocida como "mercadeo por valor", se aplica para aumentar las ventas haciéndole creer al consumidor que le están dando una ganga. Aun peor, dice Williams, son los restaurantes tipo buffet, favoritos en El Paso, donde uno puede "comer todo lo que quiera". Así los clientes "se sienten obligadas a aprovechar al máximo su dinero".

A los malos hábitos de alimentación de los paseños se suma lo que Williams y otros consideran como modos de vida cada vez más sedentarios. En un estudio sobre obesidad en niños de la región, Williams dice que esperaba encontrar tasas más altas en los niños que viven en las colonias, los barrios más pobres de El Paso, ya que en la mayoría de los Estados Unidos, el sobrepeso y la obesidad están inversamente relacionados con el ingreso. Sin embargo, no encontró diferencias significativas entre las colonias y los sectores con mejor situación económica. Lo que sí resultó significativo fue la edad de aparición de la obesidad.

"Cuando se estudió el peso y el crecimiento, tanto en niñas como en niños, resultó normal hasta los 7 años y luego se observó un problema de obesidad. Lo que está claro es que algo sucede cuando van a la escuela", indica Williams.

Williams cree que un factor clave podría ser "el cambio en los niveles de actividad en la escuela". Señala que la educación física, que anteriormente fue importante en las escuelas públicas de los Estados Unidos, ahora tiene poca prioridad. Más aún, "cuando los niños llegan a casa, tampoco tienen mucha actividad. No hacen más que ver TV y entretenerse con sus juegos de video".

Especialmente en las colonias, dice Williams, hay pocos parques u otro tipo de instalaciones que promuevan la actividad física. Y en el verano cuando las temperaturas promedian los 40o C, muchos -adultos y niños por igual- prefieren estar adentro y disfrutar del aire acondicionado.

Viene a agravar la situación, especialmente para los adultos, el hecho de que El Paso, al igual que muchas otras ciudades, sea el resultado de una expansión urbana poco planificada. Caminar o usar la bicicleta para desplazarse, sencillamente, no resulta práctico. Más aún, recalca Juan Carlos Zevallos, director del Centro de Investigación sobre Diabetes en El Paso: "nuestro transporte público es atroz. Se necesita un auto. Cada quien necesita su propio auto".

Zevallos y otros miembros de la comunidad de salud pública de El Paso están haciendo algo más que estudiar el problema de obesidad en la ciudad. Están tratando de modificar las tendencias mediante iniciativas de promoción de la salud.

Una de las iniciativas más prometedoras es un programa de prevención de la obesidad conocido como CATCH (Método coordinado para la salud de los niños) El Paso, basado en un programa nacional con el mismo nombre. Se financia con 5,6 millones de dólares en subvenciones aportadas por la Fundación para la Salud Paso del Norte, con sede en El Paso. El programa, que se está ejecutando en más de 100 escuelas primarias de la zona de El Paso, fomenta estilos de vida activos y alimentación saludable para los escolares.

Karen Coleman, especialista en obesidad de la niñez y profesora en la Universidad de Texas, en El Paso, evaluó el programa y lo considera un éxito. CATCH logró, apenas en un año, aumentar la actividad física de moderada a intensa en un 50 por ciento y reducir el contenido graso en los almuerzos escolares a menos del 30 por ciento del total de calorías. Agrega que las tasas de sobrepeso en las escuelas del programa local son ahora más bajas que las notificadas recientemente para los niños americanos de origen mexicano a nivel nacional.

"Pienso que es fundamental tratar el problema en los niños", dice Zevallos, "porque uno de los factores de riesgo más grandes para ser un adulto con sobrepeso es ser un adolescente con sobrepeso. Pero no se puede solamente trabajar con los niños; hay que ocuparse también de las familias y de quienes administran las escuelas".

El pediatra José Román concuerda, observando que en las escuelas de El Paso, muchos trabajadores de las cafeterías, profesores y otro personal tienen sobrepeso o son obesos. Además suelen ser defensores del "club del plato limpio". "Los programas de almuerzos escolares están diseñados para que los niños coman más, no para que coman de manera saludable", dice. "Les dicen, 'tienen que comerse toda la comida'. Estamos obligándolos a comer".

"School lunch programs are designed to get kids to eat more, not to eat healthily," says Roman. "They’re told, ‘you have to eat all your food.’ We’re pushing food on children."

Román agrega que los padres son metas aun más difíciles. La mayoría de los latinos creen que los niños gordos son niños sanos, dice. "Mientras más comen, mejor se sienten los padres. Los padres tienen miedo de limitar lo que comen sus hijos".

Un enfoque nuevo

Aun cuando los programas de prevención tales como los de El Paso son prometedores, quizás no basten para contrarrestar la epidemia acelerada de obesidad. Rigby, miembro del International Obesity Task Force, dice que "el enfoque moderado de impartir más educación sobre los alimentos en la escuela y fomentar el ejercicio" ya no es suficiente. "Tenemos que atacar las causas profundas del problema con iniciativas ambiciosas para contrarrestar los grandes cambios que hemos visto en años recientes".

Un blanco clave de este enfoque nuevo y más agresivo es la industria mundial multimillonaria de alimentos. Sus críticos aducen que las tácticas de publicidad y mercadeo y las políticas de precios fomentan activamente el consumo excesivo de alimentos ricos en calorías y baja calidad nutricional. Para contrarrestar estas tendencias, Rigby y otros están insistiendo para que se aprueben medidas que exijan que aparezca información nutricional en los menúes de restaurantes y de establecimientos de comida rápida. También piden limitaciones a la publicidad, especialmente la dirigida a niños, y se apoyan en la presión del público para que la industria de alimentos se convierta en "parte de la solución".

"En Europa, McDonald's dejó de utilizar ácidos grasos trans hace años porque los europeos no los aceptaron", agrega Jacoby. "Ahora, prometieron hacer lo mismo en los Estados Unidos".

Otros abogan por que se cobre un impuesto adicional sobre los alimentos no saludables y se utilicen esos ingresos para contrarrestar la publicidad o para subsidiar alimentos más saludables. Los defensores de esta idea citan varios estudios que demuestran que la gente preferiría alimentos más saludables con respecto a los menos saludables, si la diferencia de precios fuese favorable.

Los partidarios de estas ideas están defendiéndolas a nivel nacional y mundial, tratando de incorporarlas, por ejemplo, en las negociaciones de comercio internacional bajo los auspicios de la Organización Mundial del Comercio. La semejanza con los esfuerzos contra el tabaquismo es evidente, pero muchos esperan que la industria multinacional de alimentos se muestre más colaboradora de lo que ha sido la industria tabacalera.

"A diferencia del tabaco, los alimentos por sí mismos no envenenan", señala Jacoby. "Es cuestión de la calidad y de la cantidad que se consume. Por eso, hay verdaderas posibilidades de cooperación con la industria".

Rigby está de acuerdo: "en realidad, la idea de una colaboración entre la salud pública y la industria de alimentos, no es nueva. Tenemos, por ejemplo, sal enriquecida con yodo, y algunos sectores de la industria alimentaria han adoptado la idea de enviar mensajes de salud pública como parte del mercadeo de sus productos….Sin embargo, gran parte de los alimentos procesados que comemos hoy siguen siendo parte del problema, pero no de la solución. Por eso, estamos alentando a la industria alimentaria a producir opciones verdaderamente saludables -no solamente para sus nichos de mercados, sino para todos los consumidores".

No obstante, los países también deben encontrar formas de abordar la otra parte de la ecuación de la obesidad: gastar energía por medio de la actividad física.

"Ya hay demasiadas megaciudades y entornos urbanos donde el auto es rey y es casi imposible para la gente desplazarse a pie o en bicicleta", dice Rigby. "Necesitamos crear entornos físicos en las ciudades que mantengan y apoyen la buena salud". Esto significa incorporar el concepto de "municipios saludables" en la planificación urbana, promover parques, caminos para bicicletas y espacios libres para peatones; limitar la expansión urbana; aumentar el financiamiento para el transporte público; y hacer que la utilización del auto sea menos atractiva y menos necesaria.

Para lograr que todos los países del mundo se adhieran a un programa tan ambicioso quizás sea indispensable reflexionar acerca de lo que significa un alto nivel de vida, algo similar a la idea cada vez más aceptada de que el desarrollo económico debe ser sostenible social y ambientalmente.

"En los países en desarrollo se tiende a pensar que son inevitables los cambios del entorno que ocasionan el grave problema de salud pública que es la obesidad", agrega Rigby. "Nuestra tarea es convencerlos de que pueden actuar ahora para empezar a transitar un camino más sano".

Volver al índice