Perspectivas de Salud - La revista de la Organización Panamericana de la Salud
Volumen 10, Número 1, 2005
El problema del alcohol (2005)
por Cheryl Harris Sharman
Efraín ya estaba borracho cuando se fue de la boda a las 2 de la madrugada. Fue "una buena boda", lo que en Costa Rica significa que sólo se sirvió alcohol fuerte. El muchacho de 21 años y algunos amigos se fueron a un bar cercano para tomarse el último trago de la noche, el sarpe. A las 5 de la mañana, uno de sus amigos pidió un taxi para que lo llevara a la casa. Allí, temblando y envuelto en toallas, se sentó en la alfombra cerca del baño y vomitó.
No fue sino hasta las 6 de la tarde cuando su padre lo encontró y lo llevó de inmediato al hospital. La pesadilla por fin terminó cuando un médico de la sala de urgencias le inyectó un medicamento para la intoxicación con alcohol.
Otro joven costarricense, Tadeo, fue a la playa a divertirse y a beber mucho junto con tres amigos. Después de tomar ocho cervezas cada uno, volvieron a sus casas por una carretera oscura. Un camión se les adelantó a toda velocidad y sus luces traseras les impidieron ver la curva que seguía. El auto de Tadeo se salió de la carretera y se estrelló contra un árbol. Tadeo, que quedó inconsciente y atrapado entre los restos del auto, se fracturó el cráneo y tres costillas, y estuvo en coma durante una semana.
En Costa Rica, al igual que en la mayoría de los países latinoamericanos, las bebidas alcohólicas casi siempre están presentes en las reuniones sociales. Se ofrecen en bodas y funerales, nacimientos y bautizos, para alegrar la celebración o para calmar las penas. Y en muchos hogares hay bares bien surtidos para animar las reuniones improvisadas.
El regreso a casa -especialmente durante los seis meses que dura la temporada de lluvias- es una mezcla de alcohol y de carreteras resbaladizas, cuyos resultados son potencialmente catastróficos. Las estadísticas reflejan el resultado: en 1987, un 13% de las consultas en las salas de urgencia, y en 2003, un 33% de las muertes por accidentes de tránsito estuvieron relacionadas con el alcohol. Sin embargo, sólo uno de cada 20 costarricenses es dependiente del alcohol.
"El mayor error que se comete es pensar que el problema del alcohol es la dependencia del alcohol o alcoholismo –afirma Maristela Monteiro, asesora regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en materia de alcohol y abuso de sustancias tóxicas–. En relación con la sociedad, la mayor parte de los problemas de salud pública proviene de las intoxicaciones graves".
Las investigaciones médicas han demostrado que el abuso prolongado del alcohol causa enfermedades del hígado como la cirrosis y la hepatitis, además de pérdida de la memoria, úlceras, anemia, coagulación defectuosa, deterioro de la función sexual, malnutrición, depresión, cáncer y hasta daño cerebral. Pero desde la perspectiva de la salud pública, el mayor impacto proviene del consumo ocasional de alto riesgo de quienes suelen beber poco o moderadamente.
Monteiro señala que "los homicidios, los accidentes de tránsito, los suicidios, las conductas violentas, la violencia doméstica, el abuso o el maltrato de niños y la negligencia ocurren en ocasiones en que se ha bebido mucho, pero la mayoría de esas personas no son alcohólicas".
Estudios realizados en Estados Unidos demuestran que el alcohol interviene en el 25% de las muertes de personas del grupo etario de 15 a 29 años. Su costo directo agrega 19.000 millones de dólares anuales al sistema de salud de Estados Unidos, mientras que para la economía en general, el costo es de 18.000 millones de dólares. Como factor de riesgo para la carga mundial de enfermedades, el alcohol compite con el tabaco. A nivel mundial está clasificado en quinto lugar entre los riesgos para la salud (después del tabaco) y salvo en Canadá y Estados Unidos, es el número uno en todos los demás países.
Los expertos destacan que el alcohol causa un número desproporcionado de víctimas entre los pobres. La gente pobre gasta una mayor proporción de su salario en alcohol, y cuando sufre las consecuencias de los excesos en la bebida tiene menos acceso a los servicios de salud, puede perder su trabajo y causa más trastornos a su familia.
Por todas estas razones, muchos expertos en salud pública consideran que en cada uno de los países de las Américas las políticas relacionadas con el alcohol deben ser de alta prioridad.
Costa Rica es uno de los muchos países que han establecido programas para reducir las pérdidas por causa del alcohol. Entre estas medidas están los impuestos, las licencias para la venta de bebidas, las restricciones a la publicidad, leyes sobre la edad mínima para beber, y control de los horarios y de la ubicación de los locales que expenden alcohol.
Además, las leyes costarricenses prohiben el consumo de alcohol en la mayoría de los edificios públicos, en los eventos deportivos, en los lugares de trabajo, los parques, las calles, el transporte público y a una distancia menor de 100 metros de alguna iglesia. "Es importante utilizar distintas medidas para lograr resultados", opina Julio Bejarano, jefe de investigaciones del Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) en San José.
Programas como los de Costa Rica son el resultado de 30 años de intentos para que se considere al alcoholismo como un problema de salud pública y no como una enfermedad individual. El cambio se inició en 1975, con la publicación de Alcohol Control Policies in Public Health Perspective, realizado por la Fundación Finlandesa de Estudios sobre el Alcohol. Desde entonces, han surgido nuevas definiciones sobre el uso y abuso del alcohol, y clasificaciones para los niveles de consumo según el riesgo que representan para la salud.
Según el consenso que está surgiendo, las personas que padecen lo que el sector salud de Estados Unidos define como alcoholismo -o que la Organización Mundial de la Salud (OMS) denomina como "dependencia del alcohol"-, deben buscar tratamiento. Pero quienes ocasionalmente abusan de la bebida y pueden sufrir problemas de salud mental y física -un patrón que la OMS describe como "uso perjudicial"- deberían reducir el consumo antes de que los lleve a la dependencia.
Pero el punto de partida, según Monteiro, es que las buenas políticas de salud pública deben estar orientadas hacia la prevención de las intoxicaciones. Y la mejor manera de hacerlo es disminuir el consumo. "Lo que se ha comprobado una y otra vez en los países industrializados, y cada vez más en los que están en vías de desarrollo, es que es necesario reducir el consumo total de alcohol de la población", agrega.
Monteiro dice que la experiencia demuestra que la manera más eficaz de lograrlo es aumentar los precios y los impuestos y restringir la oferta; esto último significa establecer dónde y a quién puede venderse, qué cantidad, a qué hora y qué días.
"Por ejemplo –precisa–, una vez que se logra restringir las horas de venta, también se controla la cantidad de alcohol que la gente compra y bebe. Disminuyen los homicidios, los accidentes y la violencia, es decir, muchas de las consecuencias graves. Hay varios ejemplos que muestran que el cierre de los bares más temprano reduce tanto los accidentes como la violencia; esta medida se aplicó durante mucho tiempo en Europa, Estados Unidos, Canadá, y ahora en América Latina y en otros lugares".
Un libro de 2003, Alcohol: No Ordinary Commodity, publicado por la editorial Oxford y la OMS, analizó tres décadas de investigación y concluyó que es clave la disminución del consumo. Las primeras diez medidas claves incluían leyes sobre la edad mínima, monopolios de gobierno, restricciones para los expendedores y los horarios de venta, impuestos, medidas para evitar que las personas conduzcan en estado de embriaguez, así como intervenciones breves (consejos por un médico).
El aumento de la edad mínima para la compra ha sido durante mucho tiempo uno de los medios mas eficaces para reducir el acceso al alcohol. En Estados Unidos se fijó la edad mínima en 21 años y, aunque está comprobado que se trata de una política eficaz, sólo unos pocos países han aplicado esta medida. Cuando los 50 estados de la unión aumentaron la edad mínima de 18 a 21 años, se redujeron las muertes de conductores jóvenes en un 19%. La Administración Nacional de Seguridad del Tránsito en las Autopistas calculó que el aumento del límite de edad ha salvado 17.359 vidas desde 1975.
Los monopolios de gobierno en los negocios de alcohol también son eficaces, pero pierden cada vez más terreno. Hasta 1968, Finlandia solo permitía la venta de cerveza en establecimientos pertenecientes al gobierno. A partir de ese año, el país autorizó la venta de cerveza y alcohol en tiendas de alimentos y el consumo total aumentó en un 46% (en especial entre los adolescentes de 13 a 17 años).
En la actualidad, en algunos lugares de Estados Unidos, Canadá, Rusia, India, el sur de África y Costa Rica, los monopolios de gobierno supervisan la producción, la venta o la distribución, aunque no las tres actividades al mismo tiempo. En Escandinavia, las compañías multinacionales han emprendido batallas legales que esgrimen reglas del comercio internacional para acabar con los monopolios de larga data del gobierno en el negocio del alcohol, lo que limita cada vez más su capacidad para restringir el consumo.
Cuando no disponen de los medios legales para ejercer el monopolio, los gobiernos pueden vigilar dónde, cuándo y a quién se vende alcohol, y limitar el otorgamiento de licencias, para controlar el volumen de los expendios y reglamentar sus horarios. También pueden restringir la disponibilidad de bebidas con porcentajes de alcohol alto y mediano. Antes de 1965, los supermercados suecos no podían vender cerveza con más del 3,5% de alcohol. Cuando se autorizó la venta de cerveza de 4,5%, el consumo total de alcohol aumentó en un 15%. Doce años más tarde, Suecia volvió al límite de 3,5%, y el consumo disminuyó en un 15%.
Los horarios de venta son igualmente importantes. Cuando en Noruega los bares estaban cerrados los sábados, los investigadores notaron que los más afectados por las restricciones de acceso eran quienes parecían más propensos a incurrir en la violencia doméstica o a sufrir una intoxicación que alteraba su comportamiento. Una comunidad aborigen australiana, Tennant Creek, cerró los bares los jueves y observó una disminución en el número de mujeres que buscaban atención médica por lesiones resultantes de la violencia doméstica.
La carga personal del alcoholGregorio Rodríguez, de 62 años, es un veterano de Alcohólicos Anónimos (AA) en Costa Rica. Cuenta que antes de formar parte de AA, la dependencia del alcohol casi destruye su vida...[Leer más]
En América Latina y el Caribe, Colombia es uno de los mejores ejemplos de éxito en cuanto a la limitación del consumo de alcohol, mediante la restricción de los horarios de venta. Cuando Rodrigo Guerrero, médico y experto en salud pública, fue alcalde de Cali, Colombia, dedicó gran parte de sus esfuerzos a combatir el problema emergente de la violencia. Organizó encuestas que determinaron que el 40% de las víctimas de la violencia y el 26% de las personas que habían fallecido en forma violenta habían consumido mucho alcohol. La respuesta al problema fue la aprobación de una ley semiseca, que cerraba los bares y las discotecas a la 1 de la madrugada los días de semana y a las 2 los viernes y sábados. éstas y otras medidas lograron reducir la tasa de homicidios de 80 por 100.000, a 28 por 100.000, en un período de ocho años.
Costa Rica también limita las horas y los días de venta. La ley prohibe vender o comprar alcohol en lugares públicos después de la medianoche, el día antes y el día después de una elección nacional, y durante la Semana Santa que, según Bejarano, es "el período de mayor consumo alcohólico en Costa Rica".
Sin embargo, la política más eficaz para reducir el consumo es el alza de los impuestos a las bebidas alcohólicas. En todo el mundo, el aumento de precio siempre hace disminuir el consumo. Según un informe reciente de la OMS, Global Status Report: Alcohol Policy, el precio de la cerveza siempre debe ser mayor que el de una gaseosa. Y debido a que los efectos perjudiciales del consumo derivan del contenido etílico, las bebidas con mayor cantidad de alcohol deben pagar más impuestos.
Conducir y beberOtra política importante es reducir el número de personas que conducen automóviles en estado de embriaguez. Según la OMS, las medidas restrictivas más eficaces son: puestos móviles para verificar la sobriedad de quienes conducen, límites bajos de alcohol en la sangre, suspensión de la licencia para los infractores, y obligatoriedad de un curso para otorgar la licencia a los conductores novatos. La perseverancia es clave. La actuación de la policía debe ser visible y frecuente, y los infractores deben ser castigados con todo el peso de la ley.
Los límites de alcohol en la sangre son un aspecto fundamental de estos esfuerzos. "Apenas un poco de alcohol afecta la coordinación motora –explica Monteiro–. Si uno bebe más de una copa está en riesgo; aunque en realidad, es menos de una copa".
Costa Rica determinó el límite permitido de alcohol en sangre en 0,05% aunque, según muchos expertos, los problemas comienzan en el 0,04%. Belice, Guatemala, México, Nicaragua, Paraguay, Canadá y Estados Unidos lo establecieron en 0,08%. De acuerdo con la encuesta, estos límites son más eficaces cuando se efectúan controles y tests de alcoholemia al azar.
Otras medidas eficaces son el tamizaje y las "intervenciones breves", dos herramientas de prevención que se han convertido en la piedra angular de las recomendaciones de la política sobre el alcohol formulada por la OMS. Para estudiar a los pacientes con factores de riesgo conductuales, durante las visitas habituales a los establecimientos de salud o al médico de familia se les hacen preguntas sencillas -acerca del alcohol, los cigarrillos, la mala alimentación, la falta de actividad física y el uso del cinturón de seguridad- y, a partir de las respuestas, los médicos organizan sesiones breves de consejos.
"éste es el compendio de la medicina de poca tecnología –dice Thomas Babor, uno de los investigadores que diseñaron la prueba AUDIT para detectar trastornos derivados del alcohol–. No es como los imágenes de resonancia magnética, que parecen despertar más interés. Pero tal vez tenga la misma importancia como manera de prevenir los problemas y de tratarlos si ya han aparecido".
La prueba AUDIT se ha aplicado en varios países y se ha comprobado que es fácil de usar, de bajo costo de ejecución, y eficaz para reducir el consumo de alcohol en todos los niveles de la población. Se ha traducido a muchos idiomas (puede adquirirse en español por intermedio de la OPS). La prueba y el folleto incluyen todo lo que un médico necesita para hacer la prueba de 10 preguntas, para clasificar al paciente en alguno de los cuatro niveles de riesgo de uso del alcohol, y hablarle acerca de disminuir el consumo.
Los pacientes pueden hacer la prueba en un minuto, y una enfermera o la recepcionista necesita de otro minuto más para determinar el puntaje y clasificar al paciente. El médico dedica algunos minutos a hablar con él. A los que fueron clasificados en el primer nivel se les aconseja y advierte que deben dejar de tomar por lo menos dos días a la semana. A los del segundo nivel, los médicos recomiendan reducir el número de bebidas al día o a la semana, y restringir los excesos. Los que se ubican en el tercer nivel reciben asesoramiento breve, con más herramientas, y se establecen metas. Únicamente los que se ubican en el cuarto nivel son enviados a la consulta de un médico especializado en alcoholismo.
Un estudio publicado en 1999 por Michael Fleming, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, demostró que sólo con una sesión de consejos, los pacientes reducen el consumo durante los primeros seis meses y lo mantienen bajo durante cuatro años. El estudio también reveló que por cada 10.000 dólares dedicados a las intervenciones se ahorraban 43.000 dólares en costos de salud.
Otras políticas son menos eficaces, pero en combinación con las más eficaces ayudan a minimizar los daños del alcohol. Algunos ejemplos: que en los locales de expendio de bebidas alcohólicas se nieguen a servir a clientes que llegan en estado de embriaguez, entrenar al personal para prevenir y hacer frente a las agresiones, promover eventos "sin alcohol", movilización de la comunidad, y campañas de servicio público en las escuelas, las universidades y a través de los medios audiovisuales, además de la distribución de etiquetas impresas con advertencias.
Las restricciones a la publicidad y a la comercialización de bebidas alcohólicas pueden reducir la exposición de los jóvenes a los mensajes que fomentan el consumo. En América Latina, Costa Rica y Guatemala prohiben que las empresas de productos alcohólicos patrocinen eventos deportivos o para los jóvenes, y en algunos países se prohibe la publicidad de bebidas alcohólicas durante los sábados y los días de fiesta.
Según Monteiro, para hacer frente al desafío hay que utilizar las pruebas científicas disponibles para evaluar cuál es la combinación de políticas que funciona mejor. Pero también hace una advertencia: "En Europa se revirtieron los logros alcanzados antes de los acuerdos de comercio. éstos ofrecen oportunidades iguales para todos, y esto significa que no es posible instaurar precios o impuestos más altos para ciertos productos, y que se debe permitir la publicidad a todos".
Agrega que en Suecia, las compañías extranjeras han desafiado las leyes que prohiben la publicidad del alcohol, y argumentan que dan ventaja a los productos locales que ya son bien conocidos.
"éste será un punto conflictivo en la región –anticipa Monteiro–: cómo manejarse con los aportes económicos del alcohol en algunos países y, al mismo tiempo, proteger la salud pública y reducir los costos sociales".
Investigadores de once países, junto con Monteiro, trabajan en un estudio multinacional que mostrará con precisión y datos irrefutables la carga locales del alcohol en las Américas. El estudio analiza el consumo de alcohol en Belice, Nicaragua, Paraguay y Perú. Los resultados se sumarán a los datos existentes de Argentina, Brasil, Costa Rica, México, Uruguay, Estados Unidos y Canadá.
Monteiro cree que este nuevo estudio es particularmente oportuno, debido a que hay tendencias en la región que indican un aumento del problema del alcohol. Por ejemplo, en la mayoría de los países las mujeres beben más a medida que su nivel de educación es más alto. En Costa Rica, el porcentaje de niños que han probado alcohol entre los 13 y los 15 años aumentó del 16,3% en 1990 al 28,4% en 2000. En muchos países, la presión de la industria ha venido creciendo junto con el despliegue de medidas de salud pública destinadas a reducir las ventas de alcohol.
Todos estos hechos merecen más estudio y más acción porque, según observa Monteiro, "quienes beben en exceso no sólo pueden acabar con su vida, sino que también perjudican y matan a quienes no beben".
Cheryl Harris Sharman es periodista independiente y reside en la ciudad de Nueva York.