-tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 1, marzo 2002-
Nancy Krieger, PhD
Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard
Boston, Massachussets, Estados Unidos
Parte I
¿Por qué “epidemiología social”? ¿Acaso no toda la epidemiología es, a fin de cuentas, “social”? En la medida en que las personas son simultáneamente organismos sociales y organismos biológicos, ¿cabe suponer que alguna vez algún proceso biológico se exprese fuera del contexto social?; más aún: ¿cabe suponer que exista algún proceso social que no esté mediado por la realidad corporal de nuestros cuerpos profundamente generativos y mortales?(1, 2) No obstante, a pesar del axioma aparente de que los procesos sociales y biológicos conforman intrínsecamente la salud de la población -aceptado incluso cuando la epidemiología empezaba a ser reconocida como una disciplina científica a principios del siglo XIX-, no toda la epidemiología es “epidemiología social”.(3, 4) En efecto, la “epidemiología social” (el término social epidemiology se acuño en 1950)(3, 5) se distingue por el hincapié que hace en investigar explícitamente los factores sociales de la distribución entre las poblaciones de la salud, las enfermedades y el bienestar, en vez de considerarlos simplemente como el telón de fondo de los fenómenos biomédicos. Acometer esta tarea exige prestar atención a las teorías, conceptos y métodos que permiten iluminar los vínculos íntimos que existen entre nuestros cuerpos y la política corporal; para este fin, el siguiente glosario razonado ofrece una lista selecta de términos empleados en este campo.
Primero una breve explicación. Algunos artículos se refieren a un solo término, mientras que otros engloban varios términos afines cuyo significado depende de sus relaciones mutuas o se refiere a aspectos específicos de un concepto más amplio. Además, cada artículo se define en relación con su importancia para la epidemiología social; la explicación de su importancia para otras disciplinas escapa a los fines del glosario.
Análisis multinivel
Se refiere a los métodos estadísticos, surgidos de las ciencias sociales,
que analizan los resultados relacionándolos simultáneamente con los factores
determinantes medidos en diferentes niveles (e.g., individual, del lugar de
trabajo, del barrio, de la nación o de la región geográfica dentro de los límites
geopolíticos o a través de ellos.)(28-31) Si están guiados por modelos conceptuales
bien elaborados que especifican claramente cuáles variables habrán de estudiarse
a qué nivel,(28) estos análisis potencialmente permiten evaluar si la salud
del individuo está determinada no sólo por características “individuales” o
“familiares”(por ej., el ingreso personal o familiar) sino también por características
“de la población” o “de la zona”; estas últimas pueden ser “de composición”
(por ej., personas que viven en la pobreza) o “contextuales” (irreductibles
a nivel individual, por ej., distribución del ingreso, densidad de la población
o carencia de establecimientos, como supermercados, bibliotecas o centros de
salud).(30-31)
Derechos humanos y justicia social
El concepto de derechos humanos presupone que “todos los seres humanos
nacen libres e iguales en dignidad y derechos”(18) y ofrece un marco de referencia
universal para decidir sobre cuestiones de equidad y justicia social.(18-21)
En la práctica, trasladado al campo de la responsabilización política y jurídica,
“la legislación sobre derechos humanos se propone definir lo que los gobiernos
nos pueden hacer, lo que no pueden hacernos y lo que deben
hacer por nosotros”(19) [las cursivas aparecen en el original] para, de
esta manera, respetar, proteger y cumplir sus obligaciones en el ámbito de los
derechos humanos.(19, 20) Las normas de derechos humanos tienen como premisa,
en primera instancia, la Declaración Universal de Derechos Humanos,(18) de 1948,
y su reconocimiento de la indivisibilidad y dependencia recíproca de los derechos
civiles, políticos, económicos, sociales y culturales.(18-21) Por lo tanto,
un marco de “salud y derechos humanos” no sólo estimula el reconocimiento de
la manera en que la realización de los derechos humanos promueve la salud, sino
que también ayuda a manifestar las inquietudes con respecto a la forma en que
la violación de esos derechos puede dañar la salud en forma de quejas concretas
y enjuiciables que los gobiernos y la comunidad internacional están legal y
políticamente obligados a afrontar. A su vez, entender lo que propicia la violación
de los derechos humanos y lo que ayuda a respetarlos, protegerlos y darles cumplimiento
se ve favorecido por los marcos de justicia social que analizan explícitamente
quién se beneficia y a quién perjudican la explotación económica, la opresión,
la discriminación, la aldad y la degradación de los “recursos naturales”.(21-24)
La unión de estos marcos permite formular conceptos pertinentes para analizar
los factores sociales determinantes de la salud y guiar las acciones que permitirán
crear sociedades justas y sostenibles.
Discriminación
Es “el proceso por el cual uno o varios miembros de un grupo socialmente
definido son tratados de manera diferente (sobre todo, injusta) por pertenecer
a dicho grupo”.(9) Dicho tratamiento injusto proviene de “las creencias de origen
social que cada [grupo] mantiene con respecto al otro” y de “pautas de dominio
y opresión que se consideran manifestaciones de la lucha por el poder y los
privilegios”.(10)
Las personas e instituciones que discriminan negativamente restringen por tanto, mediante sus juicios y sus actos, la vida de los discriminados por ellas.(6) Lo que está en juego son las prácticas -tanto institucionales como interpersonales- de los grupos dominantes para mantener los privilegios que han acumulado mediante la subordinación de los grupos a los que oprimen (de manera intencionada y también por mantener el status quo), así como las ideologías de que se valen para justificar esas prácticas, las cuales giran en torno a creencias de superioridad e inferioridad, diferencias o desviaciones innatas.(6) Los tipos predominantes de discriminación adversa están basados en raza/etnicidad, género, sexualidad, discapacidad, edad, nacionalidad, religión y, aunque no siempre se reconoce como tal, clase social. Por contraposición, la discriminación positiva (e.g., la llamada affirmative action [o sea, la adopción de medidas positivas en favor de un grupo postergado, N. Ed]) se propone rectificar las inequidades creadas por la discriminación negativa.
Los análisis efectuados por la epidemiología social para determinar las consecuencias de la discriminación sobre la salud hacen necesario conceptualizar y poner en práctica diversas expresiones de exposición, susceptibilidad y resistencia a la discriminación, como se indica más adelante, mediante el reconocimiento de que los individuos y los grupos sociales pueden estar sujetos simultáneamente a muchos tipos de discriminación que interactúan entre sí.(6)
Aspectos de la discriminación
Tipo: se define con relación a los grupos dominante y subordinado y a la
ideología justificatoria.
Forma: estructural, institucional, interpersonal; legal o ilegal; directa
o indirecta; manifiesta o encubierta.
Agente: perpetrada por agentes del Estado u otros agentes (instituciones
o individuos).
Manifestación: desde verbal hasta violenta; mental, física o sexual.
Esfera: por ejemplo, en casa; en el seno de la familia; en la escuela;
al tratar de conseguir empleo; en el trabajo; al tratar de conseguir vivienda;
al solicitar crédito y préstamos; al buscar atención médica; al comprar otros
bienes y servicios; por los medios de comunicación; por la policía y los tribunales;
por otras instituciones públicas o servicios sociales; en la calle o en sitios
públicos.
Nivel: individual, institucional, vecinal, comunidad, jurisdicción política,
nacional, regional, mundial.
Exposición acumulativa a la discriminación
Período: etapa intrauterina; primer año de vida; niñez; adolescencia; etapa
adulta.
Intensidad: desde intensa hasta leve.
Frecuencia: crónica; aguda; esporádica.
Duración: lapso durante el que se experimenta la discriminación.
Las reacciones a la discriminación se pueden analizar de manera análoga.(6)
Encarnación o corporización
Es un concepto fundamental para entender las relaciones entre el estado
de nuestros cuerpos y la política corporal; véase la definición en el artículo
“Teoría ecosocial”.
Epidemiología psicosocial
Un marco psicosocial dirige la atención hacia las respuestas conductuales
y biológicas endógenas a las interacciones humanas.1 Lo que interesa es “la
posibilidad de dañar la salud que entraña el estrés psicológico”, que es “generado
por circunstancias desesperadas, tareas insuperables o la falta de apoyo social”(36);
véase también “Estrés”. Por lo general, se conceptualiza en relación con los
individuos y la hipótesis central en que se apoya es que los factores estresantes
sociales crónicos y agudos: a) alteran la susceptibilidad del huésped o se vuelven
directamente patógenos al afectar a la función neuroendocrina, y/o b) provocan
comportamientos nocivos para la salud (especialmente relacionados con el consumo
de sustancias psicoactivas, la alimentación y las relaciones sexuales).(1, 4,
36) El “capital social” y la “cohesión” social se proponen (y son puestos en
tela de juicio) a su vez como bienes psicosociales a nivel de la población que
pueden mejorar la salud de esta al influir en las normas y fortalecer los vínculos
de la “sociedad civil”, con la salvedad de que la pertenencia a ciertas formaciones
sociales tiene la posibilidad de dañar a los miembros del grupo (por ej., cuando
las normas del grupo alientan los comportamientos arriesgados) o a otros (por
ej., el daño que los grupos que apoyan la discriminación le infligen a los grupos
discriminados).(1, 37-40)
Expresiones biológicas de la inequidad social
Este termino se refiere a la manera como las personas literalmente encarnan
y expresan biológicamente las experiencias de las desigualdades económicas y
sociales, desde el periodo intrauterino hasta la muerte, con lo cual se producen
desigualdades sociales relacionadas con la salud que se reflejan en una amplia
variedad de resultados.(1, 2, 6) El concepto de expresiones biológicas de
las desigualdades sociales ocupa un lugar central en la epidemiología social
y ha estado presente en el pensamiento epidemiológico -aunque no siempre de
manera explícita- desde el surgimiento de esta disciplina a comienzos del siglo
XIX, como lo ejemplifican las investigaciones pioneras (como las realizadas
por Louis René Villermé [1782-1863]) sobre los gradientes socioeconómicos en
la mortalidad, la morbilidad y la talla, y los efectos de la pobreza sobre aquellos.(3,
7, 8)
Entre los ejemplos figuran las expresiones biológicas de la pobreza y de diversos tipos de discriminación, como la que depende de la raza/ grupo étnico, el concepto de género, la sexualidad, la clase social, la discapacidad o la edad. El hecho de que estas expresiones biológicas de las desigualdades sociales se interpreten como manifestaciones de características innatas y no impuestas, o individuales y no sociales, está determinado en parte por las propias desigualdades sociales que moldean la salud de la población.(1, 6) De esta manera, el concepto de “expresiones biológicas de las desigualdades sociales” contrasta con las formulaciones biológicamente deterministas que presentan procesos y característica biológicos invocados de manera tautológica para definir la pertenencia a los grupos subordinados o a los dominantes (por ej., determinadas por el color de la piel o el sexo) como explicaciones de las desigualdades sociales en la salud.
Género, sexismo y sexo
El género es un concepto social relativo a las convenciones, roles
y comportamientos ligados a la cultura que se asignan a hombres y mujeres, niños
y niñas, así como las relaciones recíprocas entre estos.(13-15) Los roles de
género presentan una amplia gama de variaciones y tanto las relaciones de género
como las expresiones biológicas de género varían dentro de cada sociedad
y entre las distintas sociedades, por lo común en relación con las divisiones
sociales apoyadas en las premisas del poder y la autoridad (e.g., clase social,
raza/grupo étnico, nacionalidad, religión).(6, 15) A su vez, el sexismo
implica relaciones de género inequitativas y se refiere a las prácticas institucionales
e interpersonales según las cuales los miembros del grupo de género dominante
(generalmente los hombres) acumulan privilegios mediante la subordinación de
otros grupos de género (por lo común las mujeres) y justifican esas prácticas
mediante ideologías de superioridad, diferencias o desviaciones innatas.(13-15)
Por último, el sexo es un concepto biológico basado en las características
biológicas que permiten la reproducción sexual.(14, 16) En los seres humanos,
el sexo biológico se asigna teniendo en cuenta los caracteres sexuales secundarios,
las gónadas o los cromosomas sexuales; las categorías son: sexo masculino, sexo
femenino, estados intersexuales (personas que nacen con caracteres sexuales
masculino y femeninos) y transexuales (personas que se someten a intervenciones
quirúrgicas, al tratamiento hormonal o a ambos para modificar su sexo).(14)
En ciertos casos, las características biológicas ligadas al sexo (e.g., la presencia
o ausencia de ovarios, testículos, vagina, pene; niveles variados de hormonas;
embarazo, etc.) pueden contribuir a determinar diferencias de salud por razón
de género, pero también pueden considerarse expresiones de factores biológicos
determinadas por el género y aducirse erróneamente como explicaciones de
las expresiones biológicas de género.(1, 16) Por ejemplo, la asociación
entre la paridad y la incidencia de melanoma entre las mujeres se atribuye generalmente
a los cambios hormonales relacionados con el embarazo; sin embargo, las nuevas
investigaciones que indican relaciones semejantes entre la paridad y la incidencia
de melanoma en los hombres indican que las condiciones sociales vinculadas con
la paridad, y no forzosa ni exclusivamente los factores biológicos del embarazo,
pueden tener importancia en la etiología.(17)
Perspectiva del curso de vida
Se refiere a la manera en que el estado de salud a cualquier edad, para
una cohorte de nacimiento determinada, refleja no sólo las condiciones contemporáneas
sino la encarnación de las circunstancias vitales anteriores, desde la etapa
intrauterina en adelante.(25-27) Lo que importa es la trayectoria que ha seguido
el desarrollo (tanto biológico como social) de las personas a lo largo del tiempo,
conformado por el período histórico en que vive y en relación con el marco social,
económico, político, tecnológico y ecológico de la sociedad a la que pertenece.
Un componente puede implicar lo que se ha denominado “programación biológica”
para referirse al “proceso por el cual un estímulo o un insulto que opera en
un período critico del desarrollo tiene una importancia perdurable o incluso
para toda la vida”.(27) Cuál de estos procesos es reversible, y en qué circunstancias,
constituye una importante pregunta empírica y de salud pública.
Pobreza, deprivación (material y social) y exclusión social
Estar empobrecido significa carecer o que se le nieguen a uno los
recursos suficientes para participar de manera significativa en la sociedad.
La pobreza, un concepto complejo, es intrínsecamente un concepto normativo
que se puede definir -en términos absolutos y relativos- en relación con: la
“necesidad”, el “nivel de vida”, la “limitación de recursos”, la “carencia de
seguridad básica”, la “falta de reconocimiento de los derechos propios”, las
“privaciones múltiples”, la “exclusión”, la “desigualdad”, la “clase social”,
la “dependencia” y las “penurias inadmisibles”(32); véase “Posición socioeconómica”.
También es pertinente determinar si la experiencia de la pobreza es pasajera
o crónica.
Según las Naciones Unidas, en el Informe del PNUD sobre la pobreza 2000: superar la pobreza humana, pueden distinguirse dos formas de pobreza: la “pobreza humana” y la “pobreza de ingreso”.(21) La pobreza humana es definida como el empobrecimiento de multiples dimensiones y tiene un carácter multidimensional y “se refiere a la privación en cuanto a la capacidad más esencial de la vida, incluso vivir una vida larga y saludable, tener conocimientos, tener aprovisionamiento económico suficiente y participar plenamente en la vida de la comunidad”. Por contraposición, la pobreza de ingreso se define como la privación en una dimensión única: el ingreso.(21) Desde este punto de vista, la pobreza de ingreso constituye un determinante critico (pero no exclusivo) de la pobreza humana, incluyendo en esta ultima el compromiso del estado de salud.
La deprivación se puede conceptualizar y medir, en el nivel individual y colectivo, en relación con la privación material, que abarca “las carencias alimentarias, de ropa, de alojamiento, de servicios domésticos, ambientales, de ubicación y de trabajo (remunerado o no)”, y la deprivación social, que se refiere a los derechos con respecto a “empleo, actividades familiares, integración a la comunidad, participación formal en las instituciones sociales, recreación y educación”.(34) En conformidad con lo anterior, se pueden establecer umbrales de pobreza, a saber: a) un nivel de ingreso (e.g., la línea de pobreza) que se considera insuficiente para satisfacer las necesidades de subsistencia; o bien b) “el punto en que los recursos están tan gravemente por debajo de los que percibe el individuo o la familia promedio que los pobres quedan, de hecho, excluidos de las formas de vida, costumbres y actividades”, de tal manera que la línea de pobreza es igual “al punto en que la privación aumenta intensa y desproporcionadamente con relación a los recursos que van disminuyendo”.(33)
La exclusión social, otro término que abarca varios aspectos de la pobreza, concentra a su vez la atención no solo en las repercusiones sino en el proceso de la marginación.(33, 35) Las vías por las cuales los grupos sociales y las personas pueden quedar excluidos de la plena participación en la vida social y comunitaria son: a) la exclusión jurídica (por ej., la discriminación de derecho); b) la exclusión económica (debida a privaciones económicas); c) la exclusión debida a la carencia de servicios sociales (por ej., cuando no se facilitan servicios de traducción o medios para ayudar a las personas discapacitadas), y d) exclusión derivada del estigma (por ej., de las personas que padecen SIDA o infección por el VIH) y la discriminación de hecho.
Teoría ecosocial de distribución de enfermedades
El marco ecosocial(1, 2) y otros marcos epidemiológicos de niveles múltiples
que están surgiendo(1, 12) pretenden integrar la teoría sociológica y biológica
y una perspectiva dinámica, histórica y ecológica para obtener nuevos conocimientos
acerca de los factores determinantes de la distribución de las enfermedades
en la población y del efecto de las desigualdades sociales sobre la salud. La
pregunta central de la teoría ecosocial es: “¿Quién y que es responsable por
los patrones poblacionales de salud, enfermedad y bienestar, tal como se manifiestan
en las desigualdades sociales en salud actuales, pasadas y en transición?”.
En consonancia con lo anterior, las explicaciones epidemiológicas apropiadas
deben explicar las distribuciones de las enfermedades, tanto persistentes como
en transición, especialmente las desigualdades sociales en materia de salud,
a lo largo del tiempo y del espacio. Para ayudar a la conceptualización, la
teoría ecosocial se vale de una metáfora de los fractales visuales en la cual
un árbol de la vida se entrelaza con el entramado social que diferentes grupos
fundamentales de la sociedad a diario refuerzan o tratan de modificar.(1, 2)
Se eligió esta metáfora porque los fractales son estructuras recurrentes, que
se repiten y son idénticas en cada nivel, desde el micro hasta el macro.(2)
Así pues, la teoría ecosocial invita a considerar la manera en que la salud
de la población es el producto de las condiciones sociales que necesariamente
se entrelazan con los procesos biológicos en cada nivel espaciotemporal, ya
sea del subcelular al mundial, o de los nanosegundos a los milenios.(1)
Por consiguiente, los conceptos medulares de la teoría ecosocial se describen a continuación.(1)
1) Encarnación o corporización: es un concepto que hace referencia a la forma en que, literalmente, incorporamos biológicamente el mundo material y social en que vivimos, desde el vientre materno hasta la muerte; el corolario es que ningún aspecto de nuestro ser biológico se puede entender en ausencia de un conocimiento de la historia y de la forma de vida del individuo y de los grupos sociales.
2) Vías de encarnación: se estructuran simultáneamente por: a) la forma en que el poder y la propiedad se disponen en los grupos sociales y las modalidades contingentes de producción, consumo y reproducción; y b) los límites y las posibilidades de nuestra propia esencia biológica, moldeada por la evolución de nuestra especie, el marco ecológico y la historia de cada individuo; es decir, por la trayectoria del desarrollo biológico y social.
3) Rejuego acumulativo entre la exposición, la susceptibilidad y la resistencia: este se expresa en las vías de encarnación, y cada factor y su distribución se conceptualizan en muchos niveles (individual, de barrio, regional o de jurisdicción política, nacional, internacional y supranacional) y en muchas esferas (por ej., hogar, escuela, trabajo y otros entornos públicos), en relación con los nichos ecológicos pertinentes, y se manifiestan en procesos a varias escalas de tiempo y espacio.
4) Responsabilización y función del agente: se expresan en las vías y el conocimiento de la encarnación, en relación con las instituciones (gobierno, empresas y sector público), comunidades, familias e individuos, y también con la responsabilización y la función de agente que compete a los epidemiólogos y otros científicos con respecto a las teorías que se aplican o se hacen a un lado para explicar las desigualdades sociales en materia de salud. El corolario es que, habida cuenta de los probables explicaciones causales complementarias a diferentes escalas y niveles, en cada estudio epidemiológico se deberían mencionar explícitamente y considerar los beneficios y las limitaciones de la escala y el nivel de análisis en que se ha llevado a cabo.
En vez de limitarse a agregar “factores biológicos” a los análisis “sociales” o “factores sociales” a los análisis “biológicos”, el marco ecosocial empieza por formular un enfoque integrado más sistemático capaz de generar nuevas hipótesis; es decir, no basta simplemente con reinterpretar los factores identificados mediante un solo criterio (por ejemplo, el biológico) en función del otro (por ejemplo, el social).(1)
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Fuente: Este artículo fue publicado inicialmente en el Journal of Epidemiology and Community Health (J Epidemiol Community Health 2001;55:693-700)
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