Prevención de la infección por el VIH bajo la lupa. Un análisis desde la perspectiva del sector de la salud en América Latina y el Caribe.
ISBN: 978-92-75-31979-6
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Forma de cita propuesta: Organización Panamericana de la Salud y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida para América Latina y el Caribe. Prevención de la infección por el VIH bajo la lupa. Un análisis desde la perspectiva del sector de la salud en América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: OPS, ONUSIDA; 2017.
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Los países de América Latina y el Caribe se han comprometido a poner fin al sida para el 2030, un objetivo claro y a la vez ambicioso que marca el camino a seguir en esa región. Acabar con esta epidemia requiere poner especial énfasis en la prevención de la infección del VIH, y es en ese contexto que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) presenta esta publicación, Prevención de la infección por el VIH bajo la lupa: Un análisis desde la perspectiva del sector de la salud en América Latina y el Caribe, 2017, elaborada en estrecha colaboración con el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y con importantes contribuciones de la sociedad civil.
En este informe se presentan los logros y los retos de los países en cuanto a la prevención de la infección por el VIH, y se destacan los avances que se han hecho hacia las metas establecidas por los gobiernos de la región para poner fin al sida en los próximos años. Esta edición llega en un momento especialmente relevante y oportuno dado que desde el 2010 el número de nuevos casos de VIH se ha mantenido constante en América Latina y el Caribe, sin mostrar el descenso necesario para lograr el fin de la epidemia.
Esta nueva edición continúa la exitosa serie de análisis en profundidad sobre la infección por el VIH en América Latina y el Caribe que comenzara en el 2012 con Tratamiento antirretroviral bajo la lupa. En ella se abordan los distintos aspectos de la respuesta a la infección por el VIH desde una perspectiva de salud pública y se brinda información para guiar a los gobiernos y asociados en la mejora de sus iniciativas.
Esta edición se publica además en apoyo del Plan de acción para la prevención y el control de la infección por el VIH y las infecciones de transmisión sexual 2016-2021 aprobado en el 2016 por los Estados Miembros de la OPS en el 55.° Consejo Directivo.
El marco de referencia de este informe ha sido el nuevo enfoque de la “prevención combinada de la infección por el VIH”, que abarca tanto las intervenciones biomédicas y la promoción de comportamientos saludables como diversos aspectos de los entornos propicios que son necesarios para llevar a la práctica las medidas de prevención.
El análisis y las recomendaciones que se brindan en este informe se centran principalmente en el sector de la salud y, en especial, en los tres grupos de población más afectados por la epidemia del VIH: las trabajadoras sexuales, las mujeres transgénero y los hombres gay y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
Esta publicación se basa en los datos informados por los programas nacionales de esta región y en la información proporcionada por la sociedad civil en más de doce países. Se han examinado diversos elementos de la respuesta del sector de la salud en cuanto a la prevención del VIH —como el acceso de los grupos de la población clave a las pruebas del VIH, al tratamiento antirretroviral, a la profilaxis previa y posterior a la exposición, y a los preservativos y lubricantes— con el propósito de analizar el progreso alcanzado en cuanto a las metas de prevención regionales.
Además, se aborda la sostenibilidad y se advierte sobre la dependencia de la región con respecto a los fondos internacionales para promover las actividades de prevención dirigidas a los grupos de población clave y los retos que esto entraña. También se subraya el papel fundamental de la sociedad civil para asegurar una respuesta más eficaz al VIH, en especial con respecto a la prevención.
Esperamos que la información en esta publicación sea útil para todos, como partícipes directos, en nuestras iniciativas mejoradas y coordinadas para reducir el número de nuevas infecciones por el VIH y poner fin al sida para el 2030.
Dra. Carissa F. Etienne, Directora
Organización Panamericana de la Salud
El mundo ha evidenciado grandes cambios en la última década en relación con el VIH. Las muertes relacionadas con el sida han ido disminuyendo, en gran medida gracias a la accesibilidad y asequibilidad del tratamiento del VIH. La cifra de nuevas infecciones por el VIH también ha descendido en muchos países en el mundo. Si bien son muy diversas las causas asociadas a esta disminución, es indudable que la terapia antirretroviral ha comenzado a contribuir disminuyendo la carga viral y, en consecuencia, el riesgo de transmisión del VIH. Este progreso ha estimulado el debate sobre la posibilidad de que las nuevas infecciones por el VIH cesen, algo inimaginable hace diez años.
Es posible que podamos reducir el número de nuevas infecciones por el VIH en el mundo a menos de 500 000 para el año 2020, y a menos de 200 000 para el año 2030, lo que pondría fin a la epidemia del sida como amenaza para la salud pública. En comparación con una base de referencia del año 2010, estas cifras significarían una reducción del 75% en las nuevas infecciones por el VIH de aquí al año 2020 y del 90% para el año 2030. El logro de estos objetivos requerirá acciones de prevención del VIH específicas y de alto impacto, pruebas, tratamiento, programas contra la discriminación, y un compromiso inquebrantable con el respeto, la protección y la promoción de los derechos humanos.
Sin embargo, a pesar de estos importantes avances a nivel mundial, en América Latina y el Caribe las nuevas infecciones no han tenido mayor descenso e incluso han sufrido un repunte en el 2015 respecto al 2013 y 2014. Una alta incidencia del VIH persiste entre las poblaciones clave —especialmente entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y las mujeres trans.
Para reducir la incidencia, se deben fortalecer diversos elementos de prevención del VIH, paquetes de prevención combinada que ofrezcan diversas intervenciones de prevención de alto impacto del VIH con eficacia demostrada y adaptados a las epidemias locales.
La Prevención de la infección por el VIH bajo la lupa es el resultado de un proceso de consulta multisectorial, que ha involucrado a los programas nacionales de sida de los países de la Región, a las agencias de cooperación internacional, a la sociedad civil y a las personas que viven VIH que han contribuido con sus conocimientos y experiencias. Con la valiosa información recolectada a través de diferentes fuentes, el documento presenta un análisis realizado de forma conjunta entre OPS/OMS, ONUSIDA y la sociedad civil sobre el estado de los esfuerzos de prevención del VIH y el progreso hacia el logro de las metas de prevención nacionales y regionales acordadas por los países de América Latina y el Caribe en el marco del Llamado a la Acción de Rio de Janeiro de 2015.
It also presents examples of combination HIV prevention measures and highlights some common challenges, such as inadequate investment and resistance to meeting the specific needs of young adults, adolescents, and key populations in connection with their sexual and reproductive rights, while offering recommendations to address these issues.
El informe presenta también ejemplos de intervenciones combinadas de prevención del VIH y plantea algunos desafíos comunes, como las inversiones inadecuadas, la resistencia a abordar las necesidades específicas de los jóvenes, adolescentes y de las poblaciones clave en relación con sus derechos sexuales y reproductivos, a la vez que ofrece recomendaciones para abordarlos.
El enfoque de prevención combinada descrito en este documento es fundamental. Los países deben volver a comprometerse con este tipo de planteamiento, examinar seriamente la importancia de focalizar las intervenciones, la necesidad de promover la combinación y la intensidad de sus programas para la prevención del VIH, así como mejorar el desempeño y aumentar el alcance. El compromiso multisectorial, trabajar en estrecha colaboración con las comunidades y una inversión en prevención sostenible son fundamentales para plasmar los acuerdos regionales en acciones a nivel de país. Como demuestra esta publicación, es posible alcanzar las metas regionales de prevención para implementar la Acción Acelerada a nivel regional, si se asegura el mayor retorno por cada dólar invertido, a través de una inversión eficiente bajo la premisa del enfoque de población-ubicación, ajustado a la realidad de cada epidemia.
Una buena práctica son las exitosas intervenciones del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, focalizadas en los grupos de población clave, presentados en este documento.
No perdamos la oportunidad de poner fin a las nuevas infecciones por VIH, y así mejorar la vida de las personas de manera integral contribuyendo a la Agenda de Desarrollo Sostenible para el 2030. El sida no ha terminado, pero puede terminar. El informe La prevención de la infección por el VIH bajo la lupa será un excelente instrumento para ponernos en el camino correcto.
Dr. César Antonio Núñez, Director
Equipo de apoyo regional del ONUSIDA para América Latina y el Caribe
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el Sida (ONUSIDA) agradecen la colaboración brindada por los jefes, coordinadores y directores de programas nacionales de VIH/sida e ITS de América Latina y el Caribe, los miembros de sus equipos, los representantes nacionales de los organismos del sistema de las Naciones Unidas y las organizaciones de la sociedad civil, en el proceso de recolección de datos y su activa participación en las consultas nacionales.
Este documento ha sido elaborado por Mónica Alonso González (OPS), Javier Hourcade Bellocq (consultor de la OPS), Maeve B. Mello (OPS) y Alejandra Corao (ONUSIDA). Se agradecen los aportes al documento y al proceso de recolección de información de Massimo Ghidinelli (OPS), Bertha Gómez (OPS), Chen-Ling Hsieh (OPS), Sandra Jones (OPS), Diego Postigo (consultor del ONUSIDA), Pilar Ramón-Pardo (OPS), Giovanni Ravasi (OPS), Elizabeth Rodríguez (OPS), Mary Ann Seday (ONUSIDA) y Héctor Sucilla Pérez (ONUSIDA) y Marcelo Vila (OPS) y los puntos focales de la OPS sobre el VIH en los Estados Miembros. También a Nasim Farach de los Centros para el Control y la Prevención Enfermedades (CDC) y a los colegas de la Secretaría del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria y de la Asociación Pancaribeña contra el VIH/Sida (PANCAP).
Los gobiernos de America Latina y el Caribe (ALC) han adoptado el compromiso de poner fin a la epidemia de sida para el año 2030. Este compromiso está en consonancia con la Declaración Política sobre el VIH y el SIDA aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en junio del 2016 y, de manera más reciente, se han establecido metas específicas conexas en ALC para el 2020 y el 2030.
En este contexto, el objetivo de esta publicación es poner de relieve los esfuerzos y desafíos de la prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en ALC mediante un análisis crítico de las medidas de prevención de la infección por el VIH adoptadas por el sector de la salud. En su elaboración se ha seguido un proceso participativo y multisectorial, compilando datos publicados y recogiendo datos adicionales por medio de cuestionarios y consultas presenciales y virtuales.
El análisis y las recomendaciones se centran en el sector de la salud y en tres grupos de población clave: las trabajadoras sexuales (TS), las mujeres trans, y los hombres gay y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH).
Este informe cobra especial relevancia y urgencia puesto que en la actualidad el número de nuevos casos de VIH en ALC es el mismo que en el 2010, con aproximadamente 120 000 nuevas infecciones cada año, y que se estima que ha habido un aumento del número de nuevas infecciones entre el 2010 y el 2016 en los hombres adultos. Además, los jóvenes de 15 a 24 años de edad siguen representando en el 2016 un tercio del número total de personas con nuevas infecciones por el VIH.
Frente a este panorama, se promueve la adopción de un nuevo abordaje denominado “prevención combinada” para reducir el número de nuevas infecciones. En él se combina el ámbito biomédico con el conductual y con intervenciones que promueven un entorno propicio para superar las barreras en el acceso a los servicios y a la prevención.
En ALC se ha avanzado en el diagnóstico de las personas que tienen VIH y que conocen su estado serológico. En el 2016, 81% [58%-89%] y 64% [51%-74%] de las personas con el VIH en América Latina y en el Caribe, respectivamente, conocían su estado serológico. Sin embargo, aún se aprecia un retraso en el acceso al diagnóstico y a los servicios de atención de salud. Se estima que un tercio de los diagnósticos son tardíos, un indicador que no ha mejorado en los últimos tres años.
Actualmente, salvo Bahamas, ningún país ofrece un conjunto completo de intervenciones específicas recomendadas por Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención de la infección del VIH. Por ejemplo, los datos muestran una oferta de profilaxis preexposición (PrEP) muy limitada en ALC, en especial para los grupos de población clave. Dos países más tienen previsto incorporarla a sus programas públicos nacionales, en el 2017 y otros siete están planificando proyectos piloto para implementarla.
En todos los países de ALC se ofrece la profilaxis postexposición (PEP) de acuerdo con dos de los tres criterios recomendados por la OMS. Solo un tercio de los países aplica también el criterio de proporcionar la profilaxis si una persona la necesita debido al riesgo de transmisión durante una relación sexual consentida.
Todos o casi todos los países proporcionan preservativos de forma gratuita a jóvenes, HSH, TS y mujeres trans, y la mayoría de los países informan que también distribuyen lubricantes. El uso de preservativos en la relación sexual más reciente en HSH presenta una mediana regional de 63%; en el caso de las TS, de 80%, y en las mujeres trans, de 88%. Sin incrementos aparentes en comparación con la línea de base, aunque sí se ha fortalecido la disponibilidad de información en mujeres trans. De acuerdo con la información proporcionada por algunas personas clave de la sociedad civil, la cantidad de preservativos y lubricantes distribuidos en los grupos de población clave sigue siendo insuficiente para dar respuesta a sus necesidades, y se cree que su uso correcto y sistemático puede ser menor que los datos notificados. Asimismo, la sostenibilidad de esta intervención no está garantizada, dado que solo un tercio de los países informan que compran preservativos con recursos propios y en los países restantes se utilizan recursos que proceden en su mayor parte de dos donantes internacionales (el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, y PEPFAR).
El diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) es un aspecto esencial para prevenir la infección por el VIH. Los datos muestran un aumento de las ITS en los grupos de población clave en algunos países de ALC. Estos grupos continúan presentando una carga alta de sífilis, que va de 1% a 27% en el caso de los hombres gay y otros HSH y de 0,5% a 14% en TS. En este sentido, aunque 88% de los países refieren contar con guías de tratamiento para las ITS, en poco más de la mitad de ellas (59%) se siguen las recomendaciones de la OMS. Por otro lado, los datos indican un aumento en ALC de la resistencia del gonococo a los antimicrobianos, aunque solo 36% de los países cuenta con vigilancia sistemática de esta resistencia para fundamentar las decisiones de tratamiento. Por último, no todos los países (89%) consideran la sífilis activa como evento que debe notificarse, lo que es importante para detectar los brotes e implementar medidas para combatirlos.
La mayoría de los programas nacionales de VIH informan que se llevan a cabo actividades de capacitación y sensibilización en la atención a grupos de población clave. Sin embargo, no se monitorea la efectividad de dichos esfuerzos y en pocas ocasiones se involucra a la sociedad civil en los mismos. En ALC, la estigmatización y la discriminación siguen potenciando la epidemia del VIH, en particular en los grupos de población clave.
Como parte de las metas para eliminar el sida para el 2030, los gobiernos han adoptado varios compromisos, como destinar una cuarta parte del presupuesto total para el VIH a la prevención y asegurar que al menos 30% de la prestación de servicios esté a cargo de la comunidad. Sin embargo, asegurar la sostenibilidad del conjunto de intervenciones para los grupos de población clave y mantener una participación significativa de la sociedad civil sigue entrañando dificultades, ya que 82% (27 de 33) de los países de ALC dependen de fondos internacionales para implementar acciones de prevención en los grupos de población clave y solo 60% de los países (15 de 25) cuentan con recursos de su presupuesto nacional para financiar iniciativas de la sociedad civil. Asimismo, la provisión de servicios dirigida a la población clave, como parte de las redes integradas de salud, cuando existe, es limitada a pocas áreas urbanas, y muchos países no cuentan con servicios a cargo de la comunidad.
Una proporción muy significativa de personas de población clave accede a servicios de prevención gracias a la financiación del Fondo Mundial y otros donantes bilaterales como la cooperación procedente de Estados Unidos. Esto significa que es necesario planificar en detalle la transición hacia la sostenibilidad nacional de la prevención del VIH en los grupos de población clave y muestra el grado de dependencia financiera de un elevado número de países de ALC.
En el 2016, se estimó que hubieron unas 120,000 [98,000-140,000] infecciones nuevas por el VIH en América Latina y el Caribe (ALC). Desde el 2010, la disminución del número de nuevas infecciones se ha detenido y, de hecho, se estima que en doce países se ha incrementado (1). Estas cifras muestran un panorama en el que se está lejos de cumplir el compromiso establecido de una reducción de 75% de nuevas infecciones por el VIH para el 2020.
Para ayudar a los países a poner fin a la epidemia de sida para el 2030, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/ sida (ONUSIDA) ha desarrollado un marco estratégico de trabajo denominado “Acción acelerada para poner fin al sida” (2). Aplicar este enfoque supone establecer metas ambiciosas, incrementar significativamente la inversión actual y acelerar la prestación de servicios de alto impacto para la prevención y el tratamiento de la infección por el VIH. En la Asamblea Mundial de la Salud del 2016, los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobaron la Estrategia mundial del sector de la salud contra el VIH, 2016-2021, en la que se define la manera en que el sector de la salud contribuirá al logro de estas metas para el 2030.
En el 2014, se adoptaron las metas 90-90-90 en ALC para garantizar la continuidad del tratamiento de la infección por el VIH. Se reconoce que se requiere un mayor número de medidas sinérgicas para revertir el aumento de las nuevas infecciones por el VIH y poner fin a la epidemia de sida para el 2030. Por ello, ALC suscribió el marco conceptual de prevención combinada y las metas regionales de prevención del VIH en agosto del 2015 (3), en el Segundo Foro Latinoamericano y del Caribe celebrado en Río de Janeiro (Brasil) (cuadro 1).
El objetivo de este informe es ayudar a los países a acelerar de forma urgente la mejora y expansión de la prevención de la infección por el VIH. Para ello, se presenta un análisis crítico de las medidas de prevención de la infección adoptadas por el sector de la salud a fin de impulsar el diálogo las decisiones nacionales y locales. Este informe se centra principalmente en tres de los grupos de población clave de la Región: los hombres gay y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), las trabajadoras sexuales (TS), y las mujeres trans.
Cuadro 1 / Metas regionales de prevención de la infección por el VIH en América Latina y el Caribe y situación en el 2016
Fuente: Para los valores del 2016: ONUSIDA, estimaciones de Spectrum correspondientes al 2017 (cifras redondeadas).
Notas: Las metas subregionales de prevención pueden consultarse en el cuadro 1 del anexo.
HSH: hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. TS: trabajadoras sexuales; PrEP: profilaxis preexposición. Apropiados y adaptados al contexto local y cultural. *** El indicador GARPR ha cambiado, por lo que actualmente no hay información disponible a nivel de país para medirlo.
La prevención combinada de la infección por el VIH es un abordaje para prevenir el VIH. Fue propuesta inicialmente por el Plan de Emergencia del Presidente de Estados Unidos para el Alivio del Sida (conocido como PEPFAR por su sigla en inglés) y, más tarde, en el 2009, el Grupo de Referencia del ONUSIDA sobre la Prevención de la infección por el VIH (4) lo adoptó y lo expandió. Años después se actualizó en el documento Acción acelerada para la prevención combinada (5).
El ONUSIDA define los programas de prevención combinada como aquellos que se basan en los derechos, la evidencia y la comunidad. Dichos programas plantean una combinación de intervenciones biomédicas, comportamentales y estructurales cuyo propósito es responder a las necesidades de prevención del VIH de personas y comunidades concretas.
El objetivo es reducir el número de nuevas infecciones mediante acciones que tengan un mayor impacto sostenido. Los programas de prevención combinada bien diseñados se deben adaptar a las necesidades nacionales y locales, de acuerdo a la información epidemiológica. Además deben concentrar los recursos en la combinación de acciones que se apliquen donde sean más necesarias. Las intervenciones estructurales permiten crear un entorno más propicio para la acción preventiva sinérgica del componente biomédico y el comportamental.
Fuente: ONUSIDA. Combination HIV Prevention: Tailoring and Coordinating Biomedical, Behavioral and Structural Strategies to Reduce New HIV Infections. UNAIDS Discussion Paper. Ginebra, 2010.
Las comunidades afectadas deben participar plenamente en estos programas movilizando recursos en el ámbito comunitario, el sector privado y el Gobierno para lograr la participación, la cobertura y la continuidad necesarias (cuadro 2).
En este contexto, la OMS ha recomendado algunas intervenciones esenciales del sector de la salud para responder al VIH dirigidas a la población clave, denominadas “conjunto integral de intervenciones para los grupos de población clave” (cuadro 3).
Cuadro 2 / Las tres áreas del abordaje de la prevención combinada
Fuente: Adaptado de International HIV/AIDS Alliance. An advocacy brief for community led organizations, advancing combination HIV prevention, 2016. Disponible en: http://www.aidsalliance.org/assets/000/002/472/web_AllianceUnaids_Comb_prevention_original. pdf?1459762561
Cuadro 3 / Conjunto integral de intervenciones de prevención de la infección por el VIH para los grupos de población clave según la Organización Mundial de la Salud, 2016
Fuente: OMS. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. 2016 update. OMS: Ginebra; 2016.
Tomando como marco el abordaje de la prevención combinada y las intervenciones esenciales del sector de la salud para la prevención del VIH con énfasis en los grupos de población clave, las metas regionales de prevención y los indicadores que se informan a nivel internacional (GARPR/GAM), se ha seleccionado un conjunto de indicadores referidos a las siguientes áreas a los efectos del análisis en este informe:
Además de los indicadores arriba mencionados, dada la gran importancia del componente estructural de la prevención combinada, se ha incluido un análisis resumido de este componente en ALC usando los ejes de revisión de leyes, políticas y prácticas, reducción de la estigmatización y la discriminación, empoderamiento comunitario y prevención de la violencia.
Fuentes de información
La fuente principal de información cuantitativa fueron los informes de país del proceso del monitoreo mundial del sida (GAM) del 2017.
Otras fuentes de información utilizadas fueron:
Se estima que en el 2016 hubo unas 120,000 [98,000-140,000] nuevas infecciones por el VIH en ALC, lo que representa una cifra prácticamente invariable respecto al 2010.
El número estimado de nuevas infecciones por el VIH en ALC en los últimos 16 años ha registrado una tendencia descendente. No obstante, el número de nuevos casos se ha estancado desde el 2010 (con 120 000 nuevas infecciones en ese año), hasta que en el 2015 y el 2016 se registró nuevamente una ligera y mínima tendencia a la baja (figura 1). Estos datos indican que ALC no está en camino de cumplir las metas mundiales y regionales establecidas de reducir el número de nuevas infecciones por el VIH en 75% para el año 2020 (véase el cuadro 1).
Figura 1 / Número estimado de nuevas infecciones por el VIH en América Latina y el Caribe, por año, 2000-2016
Fuente: ONUSIDA. Estimaciones de Spectrum; 2017. Nota: Las estimaciones se han redondeado.
Son pocos los países en los que el número de nuevas infecciones presenta una tendencia decreciente clara. Por ejemplo, se calcula que las nuevas infecciones han disminuido en Colombia, El Salvador, y Nicaragua desde el 2010. En muchos países la tendencia es estable o creciente (cuadro 4). En los hombres mayores de 15 años se registró un aumento del número de nuevas infecciones en el Caribe (8%) entre el 2010 y el 2016 (figura 2), aunque en América Latina la tendencia se mantuvo relativamente estable (aumento de 2%).
Cuadro 4 / Países según la tendencia en las nuevas infecciones VIH en América Latina y el Caribe, 2010-2016
Fuente: ONUSIDA. Estimaciones de Spectrum; 2017.
Figura 2 / Distribución del número estimado de nuevas infecciones por el VIH en mayores de 15 años de edad en América Latina y el Caribe, por sexo y año, 2010-2016
Fuente: ONUSIDA. Estimaciones de Spectrum; 2017.
Los hombres mayores de 15 años representaron el 70% de las nuevas infecciones en America Latina y el 51% en el Caribe.
Asimismo, en el Caribe hubo una disminución del número de nuevas infecciones en el grupo de las mujeres mayores de 15 años (descenso del 8%). En el 2016, los hombres mayores de 15 años representaron el 70% de las nuevas infecciones en America Latina y el 51% en el Caribe. Cabe destacar que Haití es el único país del Caribe con mayor número de nuevas infecciones en mujeres (28% más que en el caso de los hombres).
Los hombres y las mujeres de 15 a 24 años de edad representan alrededor de un tercio del total de personas con infección nueva por el VIH tanto en América Latina como en el Caribe en el 2016 (figura 3).
Figura 3 / Distribución de nuevas infecciones por el VIH en América Latina y el Caribe (%), por grupo etario, 2016
Fuente: ONUSIDA. Estimaciones de Spectrum; 2017.
En este grupo etario en el Caribe las mujeres muestran un porcentaje ligeramente mayor que los hombres, mientras que en América Latina los hombres representan dos tercios de las nuevas infecciones.
Se ha fijado la meta regional de reducir en 75% las nuevas infecciones en jóvenes para el 2020. Sin embargo, en los seis últimos años se ha registrado solo una reducción de 5% de las nuevas infecciones por el VIH en la población de 15 a 24 años de edad en ALC (3% en los hombres y 5% en las mujeres) (cuadro 1).
El número de nuevas infecciones en mujeres jóvenes del Caribe (15-24 años) ha disminuido 10% entre el 2010 y el 2016. En el caso de los hombres de 15 a 24 años, este porcentaje se ha mantenido estable (con un aumento de cerca del 1%) en el mismo período (figura 4).
Figura 4 / Nuevas infecciones estimadas en la población de 15 a 24 años en América Latina y el Caribe, 2010-2016
Fuente: ONUSIDA. Estimaciones de Spectrum; 2017.
Para satisfacer las necesidades de prevención del VIH de las personas y comunidades, los gobiernos deben aprovechar al máximo las intervenciones de alto impacto cuya eficacia se apoye en la evidencia y que estén basadas en los derechos y las necesidades esenciales de cada comunidad. Deben ofrecer una gama de servicios, que se utilizarán según las necesidades y situación particular de cada persona. Las intervenciones, enfocadas en los grupos de población clave mencionados anteriormente, (a) incluyen:
Los programas nacionales y las organizaciones de la sociedad civil emplean un conjunto de intervenciones variadas, que no necesariamente están estandarizadas.
El porcentaje de países que afirman contar con políticas para la provisión pública de las intervenciones mencionadas antes es elevado en el caso de los servicios de prueba del VIH y la orientación conexa, los servicios de diagnóstico y tratamiento de las ITS, la educación sexual y provisión de preservativos. Sin embargo, hay deficiencias en las políticas públicas para la implementación de otros servicios, como la PEP para grupos de población clave, y la PrEP y el tratamiento ARV para todos independiente de la cifra de CD4 (cuadro 5).
Con la excepción de Bahamas, ningún país ofrece todas las intervenciones específicas recomendadas para ALC y para todos los grupos de población clave, aunque está previsto que a finales del 2017, Brasil cuente con todas las intervenciones de prevención combinada cuando comience su programa de PrEP en el sector público de salud. Asimismo, Barbados está comenzando un programa público de PrEP inicialmente a pequeña escala y Bahamas tiene planes de mejorar la expansión del PrEP. La existencia de políticas públicas que ofrezcan las intervenciones de prevención combinada y otros servicios relacionados es el primer paso para asegurar el acceso (en capítulos posteriores se analiza la cobertura de los servicios y las barreras de acceso a ellos).
a) Los grupos de población clave considerados en esta publicación son las trabajadoras sexuales, los hombres gay y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y las mujeres trans.
b) La OMS recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral en todos los adultos con VIH independientemente de su estadio clínico o nivel de CD4 (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). La oferta de tratamiento para todos siguiendo esta recomendación es lo que llamaremos en este documento como “tratamiento antirretroviral para todos”.
Cuadro 5 / Porcentaje de países con políticas públicas para la provisión de los servicios recomendados por la OMS para la prevención del VIH, por población clave de la población y servicios seleccionados
Fuente: OPS. Respuestas de país a Encuesta de prevención del VIH, mayo del 2017. Nota: Porcentajes basados en la respuesta de 31 o 33 países a julio del 2017. ARV: antirretrovirales; HSH: hombres que tienen relaciones sexuales con hombres; PrEP: profilaxis preexposición; PEP: profilaxis postexposición; TS: trabajadoras sexuales.
La mayoría de los países ofrecen intervenciones de extensión comunitaria por pares, al igual que información y educación sobre salud sexual. Las intervenciones de extensión comunitaria por pares están a cargo, sobre todo, de organizaciones no gubernamentales que trabajan con los grupos de población clave, dentro y fuera de los servicios de salud.
del sector salud para la prevención de la infección por el VIH
Casi todos los países ofrecen la prueba del VIH dirigida específicamente a los grupos de población clave. Algunos países no cuentan con servicios específicos para estos grupos, por ejemplo, San Vicente y las Granadinas no dispone de intervenciones con prueba dirigida específicamente a las TS ni las mujeres trans, y Haití no ofrece la prueba dirigida a las mujeres trans (forman parte de los paquetes de servicios para HSH).c Respecto a la prueba del VIH autoadministrada, 5 de 32 países (19%) indicaron tenerla disponible en el territorio nacional; sin embargo, hasta el momento, Brasil es el país más avanzado trabajando para que este tipo de estrategia forme parte de las políticas y planes nacionales; y por ahora la financiación de la prueba autoadministrada en todos los países está a cargo enteramente del usuario (gasto de bolsillo).
El porcentaje de países con políticas públicas que promueven estos servicios es elevado. Sin embargo, los datos cuantitativos y cualitativos y las observaciones de campo han permitido constatar que la cobertura de aplicación de las recomendaciones de la OMS de tamizaje sistemático de las ITS en los grupos de población clave no se aplica en todos ellos. Por ejemplo, se ha observado la pérdida de oportunidades y la falta de integración de servicios, pues 35% de los países (10/26) indican que no ofrecen prueba de sífilis o de otras ITS cuando se ofrece la prueba de VIH a los grupos de población clave.
La oferta de PrEP para los grupos de población clave es muy limitada. La meta regional de PrEP es de diez proyectos piloto para el 2020. Pronto se superará dicha meta, ya que para fines del 2017 tres países tienen previsto incorporarla a sus programas públicos nacionales o expandirla (en el caso de Bahamas), y otros siete están planificando proyectos piloto para implementarla (véase la sección sobre PrEP más adelante). Se ha acordado revisar la meta regional antes del 2020 y establecer una meta más ambiciosa, según los progresos en ALC y las recomendaciones de la OMS al respecto.
Todos los países ofrecen la PEP: a) en caso de accidente laboral u ocupacional con fuente positiva o desconocida, y b) en casos de violencia sexual. La OMS recomienda ofrecerla también en caso de riesgo por relación sexual consentida con una pareja sexual de serología desconocida o positiva (6), pero solo 39% de los países ofrecen PEP en este tercer caso.
La mayoría de países informan que distribuyen preservativos a todos los grupos de población clave, a excepción de Belice, Cuba, El Salvador, Haití, Santa Lucía y Trinidad y Tabago en el caso de las mujeres trans y Costa Rica en el caso de las TS (como se ha indicado antes, los servicios para mujeres trans se proporcionan dentro de los servicios dirigidos a los HSH). En ocasiones no se distribuyen lubricantes, como en el caso, por ejemplo, de tres países que no los proporcionan con los preservativos para los HSH o las mujeres trans, y de otros dos para el grupo de las TS. Con respecto al reparto de preservativos para el público general o los jóvenes, son más los países que no reparten lubricantes (30%; 8 de 26 países que presentaron información). El uso correcto y sistemático de preservativos y lubricantes compatibles se recomienda en el caso de todos los grupos de población clave (recomendación firme de la OMS) (7). Como se indica más adelante (en el apartado específico sobre los preservativos), a pesar de que haya políticas públicas de distribución gratuita de preservativos y lubricantes, en muchas ocasiones no son suficientes para cubrir las necesidades de los grupos de población clave.
Aproximadamente la mitad de los países (15/33) de ALC refieren haber adoptado la recomendación de la OMS de ofrecer el tratamiento a todas las personas con infección por el VIH, independientemente de su recuento de CD4, y 39% (13/33) están planificando la adopción de este criterio terapéutico. El tratamiento temprano del VIH mejora la calidad de vida del paciente y es una oportunidad para prevenir la transmisión, dado que una persona con una carga viral indetectable tiene una probabilidad mínima de transmitir el virus (8). Casi 1,2 millones de personas (162 000 en el Caribe y más de 1 millón en América Latina) han recibido TAR en ALC durante el 2016, lo que representa 100 000 personas más que en el 2015. Con respecto al total de personas con el VIH en el 2016, las personas que recibieron TAR representan 52% [41%-60%] de las personas con el VIH en el Caribe y 58% [42%-72%] en América Latina. Sin embargo, es esencial tener en cuenta la supresión de la carga viral. En el 2016, en 81% [64%-94%] y 72% [52%-89%] de las personas en TAR se suprimió la carga viral en el Caribe y América Latina, respectivamente. Si bien estas cifras muestran un cierto éxito de los programas de tratamiento, hay que considerar que aún representan menos de la mitad de las personas con el VIH (34% en el Caribe y 46% en América Latina con carga viral suprimida), lo que está lejos de la meta de supresión de carga viral comunitaria (del 72%) necesaria para alcanzar un control epidémico y las metas 90-90-90.
El Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria financia intervenciones que forman parte de la respuesta nacional al VIH en 18 países de ALC (en 17 de ellos, destinados a alguno de los grupos de población clave). También aporta fondos para subvenciones regionales, incluida la destinada a la prevención en los grupos de población clave en las islas orientales del Caribe. En los últimos años, el Fondo Mundial ha pedido a los solicitantes de países con epidemias concentradas que centren sus solicitudes en intervenciones eficaces para la prevención en los grupos de población clave. (d)
De los 17 países que cuentan con subvenciones para la prevención del VIH en los grupos de población clave, todos disponen de fondos para realizar las intervenciones en los HSH; 14 de ellos disponen de fondos para las mujeres trans y 12, para las TS. Tres países (Belice, Guyana y Haití) no disponen de programas para prevenir el VIH en las mujeres trans, aunque este grupo accede a dichas intervenciones a través de las intervenciones para los HSH. Cuatro países (Belice, Bolivia, Colombia y Perú) financian los servicios y las intervenciones dirigidas a las TS con fondos nacionales.
d) Toda la información que se analiza en esta sección se ha extraído de los informes Grant Performance Report, que el Fondo Mundial publica en su página web y actualiza semestralmente con los resultados de la discusión sobre el monitoreo de cada una de las subvenciones con los países.
e) Para el ciclo de implementación del 2014 al 2018.
Las intervenciones en las que el Fondo Mundial invierte incluyen los llamados paquetes de prevención. En todos los casos y para todos los grupos poblacionales, estos paquetes incluyen preservativos masculinos en diferentes cantidades, y los materiales que se entregan durante las actividades de comunicación para el cambio de comportamiento. Cuatro de cada cinco subvenciones incluyen también lubricantes.
En el caso de las solicitudes recientes, todos los países han tenido que fijar las metas de población que deben alcanzar al finalizar el periodo de la subvención. A partir de las estimaciones nacionales del tamaño de cada uno de los grupos de población clave, de la experiencia de trabajo con los distintos grupos, de su capacidad instalada y de la posibilidad de ampliar las intervenciones en el plazo de implementación del programa, los países han señalado en las notas conceptuales el número de personas de los grupos de población clave que consideran factible alcanzar del total de la población (cuadro 6 y cuadro 2 del anexo).
Con respecto a las metas establecidas sobre el porcentaje de población que es factible alcanzar (e), incluso si todos los programas se implementasen correctamente, ninguna de las tres subregiones alcanzaría 70% de la población de HSH con paquetes de prevención del VIH. En el caso de las mujeres trans y de las TS, ninguna de las tres subregiones logrará alcanzar, en promedio, más del 80% de las mujeres trans o TS con los paquetes de prevención (figura 5).
Cuadro 6 / Porcentaje de los grupos de población clave que cada país de ALC define como alcanzable, meta respecto del total estimado y meta como porcentaje de las personas alcanzables
Notas: Ciclo de financiación 2014-2017; TS: trabajadoras sexuales; n/a: no aplicable; n/d: no disponible.
Los 17 países tienen una población estimada de 1,158,055 HSH que es factible alcanzar con programas de prevención del VIH, que suponen 68% del total de 1,712,619 HSH estimados. (f) De ellos, a diciembre del 2016 se ha alcanzado con paquetes de prevención, según cada subvención del FM, a 448,900 o 38%. A 197,163 (17%) se les ha ofrecido y realizado la prueba del VIH.
En cuanto a la población de mujeres trans, de 78,708 factibles de ser alcanzadas (83% del total de las 94,522 trans estimadas) (g) en los 14 países con subvenciones para este grupo, se ha llegado a 33% de ellas (25,568) con paquetes de prevención, y a 16% con la prueba de VIH.
f) Belice no cuenta con estimación del tamaño de población de HSH
g) Costa Rica, Cuba y Jamaica no informan un número estimado de la población de personas trans en el GAM en el 2016.
De las 34,016 TS a quienes es factible alcanzar en los 12 países, 216,697 (63%) accedieron a servicios de prevención y 42% se sometieron a la prueba del VIH.
Si se analizan estos datos por subregiones, se observa que los países del Caribe no latino consideran que es factible llegar a prácticamente la totalidad de su población de HSH con paquetes de prevención, aunque solo se hayan marcado una meta de 39% de dicha población como objetivo a alcanzar con subvenciones del Fondo Mundial. No obstante, lograron llegar hasta 63% del total, a diciembre del 2016 (figura 6).
Figura 5 / Porcentaje de cada grupo de población clave que se establece como meta, de los que son factibles de alcanzar, por subregión, ciclo de financiación 2014-2018
Nota: Solo intervenciones financiadas por el Fondo Mundial. No hay datos para mujeres trans en el Caribe no latino porque solo un país tiene una subvención específica para este grupo, los restantes países las incluyen dentro de la población de HSH. No hay promedio para trabajadoras sexuales en América del Sur porque solo hay dos países con una subvención para esta población y solo uno cuenta con datos.
© Joshua E. Cogan
Una proporción significativa de personas accede a acciones de prevención del VIH gracias a la financiación del Fondo Mundial. Es necesario planificar una transición hacia la sostenibilidad nacional de las medidas de prevención del VIH en tres de cada cuatro países.
Figura 6 / Cascada de programación de servicios de prevención en la población HSH, por subregión, ciclo de programación 2014-2017
De forma similar, en el caso de las mujeres trans, el Caribe latino y Centroamérica son las subregiones en las que se consideró que es posible llegar a un porcentaje mayor (79%) de la población estimada con paquetes de prevención. Su meta supone 62% del total, y a diciembre del 2016 se ha llegado a 56% del total (figura 7).
En cuanto a la población de TS (figura 8), las estimaciones del tamaño de población que informa el Caribe no latino parecen conservadoras. Esto se debe a que la población susceptible de alcanzarse indicada en las subvenciones del Fondo Mundial la supera en casi 50%. La meta es 124% del total y a diciembre del 2016 se han alcanzado 132%.
Las cascadas de programación de servicios (figuras 6 a 8) muestran, por un lado, la variabilidad en las estimaciones del tamaño poblacional entre subregiones, en la población que es factible alcanzar, en las metas y en la cobertura alcanzada por esos servicios. Las razones de estas diferencias pueden ser:
h) El nuevo modelo de financiamiento cubre un ciclo que comenzó en el 2014 y concluye en el 2018. Dado que son programas de tres años, no todos los países se encuentran en el mismo momento del ciclo de implementación y esto influye en los valores de cobertura alcanzada.
Figura 7 / Cascada de programación de servicios de prevención en la población de mujeres trans, por subregión, ciclo de programación 2014-2017
Nota: En el Caribe no latino, solo Jamaica las ha incluido en su subvención de manera individualizada. No obstante, al no contarse con la estimación del tamaño de población, no es posible realizar el cálculo de los porcentajes.
Por otro lado, estas cascadas ponen en evidencia la dependencia de los fondos internacionales que tienen los países para poder ofrecer servicios de prevención del VIH a los grupos de población clave.
El porcentaje de personas de los tres grupos de población clave alcanzado con paquetes de prevención del VIH en los distintos países varía de forma considerable (figuras 6 a 8). Sin embargo, se puede concluir que una proporción muy significativa de las personas de los grupos de población clave de todos los países accede a acciones de prevención del VIH gracias a la financiación del Fondo Mundial. Esta situación muestra que es necesario planificar una transición hacia la sostenibilidad nacional de las medidas de prevención del VIH en tres de cada cuatro países de ALC.
Otro ejemplo de servicios eficaces dirigidos a grupos de población clave es el impulsado por los países de Centroamérica con el apoyo de la cooperación bilateral de Estados Unidos. Gracias a la Estrategia de Vigilancia Centinela de las Infecciones de Transmisión Sexual (VICITS), los servicios de prevención del VIH se han centrado en las necesidades de los grupos de población clave de la subregión centroamericana.
Figura 8 / Cascada de programación de servicios de prevención en la población de TS, por subregión, ciclo de programación 2014-2017
La estrategia VICITS es una estrategia de prevención combinada para grupos de población clave que ofrece pruebas del VIH, diagnóstico y tratamiento de las ITS, orientación de especialistas, distribución de preservativos y lubricantes, promoción y acompañamiento por pares a los servicios de tratamiento del VIH y otros servicios complementarios, y un sistema de información para la vigilancia de las tendencias epidemiológicas. Los Ministerios de Salud de Guatemala y Honduras fueron los primeros en ponerla en práctica en el 2006. Esta estrategia fue adoptada posteriormente por los gobiernos de Costa Rica, El Salvador, Nicaragua y Panamá. Actual- mente se implementa en 47 clínicas de ALC, con una cifra de 22,616 personas atendidas en clínicas VICITS durante el 2016. El acceso a los servicios ha aumentado de forma notable, en especial en los HSH y las mujeres trans: de 857 personas alcanza- das en el 2011 se ha pasado a 13,359 en el 2016.
La estrategia VICITS se ha convertido en una de las más e caces para llegar a las personas con infección por VIH sin diagnosticar y lograr que sigan un tratamiento. Un total de 931 HSH y mujeres trans fueron diagnosticados con VIH a través de la estrategia VICITS en Centroamérica en el 2016 (tasa de positividad, 10%), porcentaje sustancialmente superior a la prevalencia nacional, que no supera 1% en ninguno de los países donde aplica dicha estrategia. La vinculación al tratamiento del VIH también es mayor en VICITS. En Ciudad de Guatemala, por ejemplo, 9 de cada 10 personas diagnosticadas con VIH en sitios VICITS en el 2016 fueron vinculadas a los servicios de atención en un promedio de 3 días, una tasa que supera en casi 30% el promedio nacional. En un esfuerzo por mejorar el acceso al trata- miento del VIH en los grupos de población clave, al menos siete clínicas VICITS ofrecen tratamiento antirretroviral (a julio del 2017) y varios ministerios de salud están en proceso de descentralizar el tratamiento a nuevos sitios VICITS.
Por otro lado, la clínica VICITS del colectivo de Amigos Contra el Sida (CAS) en Ciudad de Guatemala está llevando a cabo el primer proyecto piloto de PrEP de Centroamérica y el Ministerio de Salud de Panamá está preparando un piloto adicional para ofrecer PrEP en las clínicas VICITS en el país, conocidas localmente como Clínicas Amigables.
La estrategia VICITS aborda la estigmatización y la discriminación que padecen los grupos clave y capacita a todo el personal de salud que participa en la prestación de servicios con calidad y calidez. Las clínicas VICITS establecen relaciones próximas con las organizaciones comunitarias de los grupos de población clave y nombran promotores y navega- dores pares para fomentar la asistencia a la clínica y vincular a las personas diagnosticadas con VIH a los centros de tratamiento. Además, los distintos ministerios de salud se han asociado con las organizaciones comunitarias locales para poner en marcha modalidades extendidas de VICITS. Esta iniciativa tiene por objetivo brindar servicios más allá de los horarios habituales de las clínicas.
En lo que se re ere a los esfuerzos para lograr la sostenibilidad, actualmente la estrategia recibe el apoyo de los fondos del Gobierno de Estados Unidos. Sin embargo, los servicios se prestan principalmente dentro de clínicas de salud estatales y los proveedores de salud son contratados por los ministerios de salud, que también cubren los costos de tratamiento de las ITS y la mayoría de los reactivos de laboratorio.
El sistema de vigilancia centinela de VICITS proporciona información sobre las tendencias actuales del VIH y las ITS, el uso de preservativo, el número de parejas sexuales y otros indicadores de comporta- miento en los grupos de población clave. Estos datos ayudan a determinar los subgrupos en mayor riesgo de infección, proporcionan la información necesaria para diseñar intervenciones programáticas específicas y permiten fundamentar los indicadores relacionados con el VIH e ITS en los grupos de población clave. Además son una herramienta crítica para apoyar los esfuerzos nacionales e internacionales de movilización de recursos para la respuesta al VIH en los grupos de población clave.
Fuente: Nasim Farach. Oficina para Centroamérica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Nota: Los hallazgos y conclusiones de este cuadro son responsabilidad de los autores y no representan necesariamente la posición oficial de los CDC.
Los países de ALC han adquirido el compromiso de mejorar tanto el acceso a la prueba de detección del VIH como el conocimiento sobre el estado serológico del virus. Para ello, se han fijado tres metas: 1) que 90% de las personas con el VIH conozcan su estado serológico para el año 2020; 2) enfocar los esfuerzos en el acceso oportuno a la prueba del VIH en los grupos de población clave, para que hayan accedido en más de un 90% a la prueba en los últimos 12 meses para el 2020, y 3) reducir el diagnóstico tardío del VIH a 10% o menos (9).
Se han registrado mejoras significativas en el conocimiento del estado serológico de las personas con el VIH en ALC. Se estima que en el 2016, 81% [58%-89%] de las personas con el VIH en América Latina conocían su estado serológico y 64% [51%-74%] en el Caribe. En ambos casos se aprecian mejorías respecto al año anterior, en que 77% y 57% de dichas personas conocían su estado serológico, respectivamente.
Las brechas en el acceso a la prueba del VIH por los grupos de población clave todavía son importantes. Asimismo, numerosos países no disponen de datos sobre la realización de prueba en mujeres trans o TS. El 88% de países dispone de al menos un dato para HSH, el 67% de países para TS y 36% de países dispone de un dato relativo a este indicador para mujeres trans. En la mayoría de ellos, el monitoreo de esta meta se realiza a través de estudios comportamentales en los grupos de población clave, de quienes se obtienen datos a nivel de algunos núcleos urbanos. Numerosos países (en torno a un tercio o más de 10), han recibido apoyo financiero internacional para realizar estos estudios.
Uno de cada tres diagnósticos son tardíos
Figura 9 / Porcentaje de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), trabajadoras sexuales (TS) y mujeres trans que se han hecho la prueba del VIH en los últimos 12 meses en América Latina y el Caribe, año más reciente disponible
Fuente: ONUSIDA/OMS, informes de los países sobre los avances en la respuesta mundial al sida, 2011-2016, y OPS, Respuestas de país a Encuesta de prevención del VIH, mayo del 2017. Nota: No se han incluido los datos de países con datos programáticos como Guyana, Panamá o Perú.
La mediana de cobertura para realizar una prueba del VIH en los últimos 12 meses es de 48% para HSH (con intervalos de entre 5%, según datos programáticos, en Perú, de 19% en República Dominicana, hasta 95% o más en Suriname y Saint Kitts y Nevis), 65% para TS y 75% en el caso de mujeres trans (con intervalos de entre 43% en Colombia y más de 95% en Guatemala y Paraguay) (figura 9 y cuadro 3 del anexo).
El análisis regional de esta información presenta limitaciones ya que algunos países (Guyana, Panamá, Paraguay y Perú) emplean datos basados en los servicios de atención; los resultados no siempre son representativos de todos los grupos de población clave y, entre otras limitaciones, pueden existir sesgos de selección y de información en los datos informados.
i) El indicador de diagnóstico tardío se re ere al porcentaje de personas VIH+ que tienen menos de 200 cel/mm3 de CD4 en su primera determinación de CD4.
Otro indicador para valorar el grado de acceso a la prueba del VIH es el indicador de diagnóstico tardío. (i) En ALC, una tercera parte de los casos se diagnostican tarde. El promedio regional no ha mostrado cambios sustanciales en los últimos 4 años (figura 10).
Asimismo, en un análisis de los datos por país, 59% (13/22) presentan los mismos o peores resultados en el 2016, comparado con el año 2015, y un 41% (9/22) presentan datos mejores.
Regionalmente, el diagnóstico tardío se da en mayor medida en los hombres (30% en el 2016), que en las mujeres (19%). No hubo cambios sustanciales en este indicador para los hombres en comparación con el 2015. En cambio, sí se apreció una mejoría en las mujeres (desde el 24% en el 2015).
En resumen, los datos anteriores muestran que se ha registrado una mejora en el acceso a la prueba. Sin embargo, las brechas todavía son sustanciales y el acceso no es adecuado. Asimismo, los sistemas de información de numerosos países no cuentan con información de las pruebas realizadas desglosada por los grupos de población clave.
Fuente: ONUSIDA, OMS. Monitoreo Global del Sida (GAM) e Informe mundial de avances en la lucha contra el sida (GARPR), informes de país, 2014-2016.
El diagnóstico tardío se da en mayor medida en los hombres (30% en el 2016), que en las mujeres (19%)
Esto hace que resulte difícil medir las inequidades en el acceso y realización oportuna de la prueba en estos grupos de población. Los países de ALC enfrentan una serie de barreras para el adecuado acceso y realización de la prueba para los grupos de población clave, las más destacadas se detallan a continuación.
Nota: Basado en los resultados de las consultas nacionales.
j) Las recomendaciones de OMS se encuentran en: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/ y http://www.who.int/hiv/pub/vct/hiv-self-testing-guidelines/en/
a. Algoritmos actualizados y uso de prueba rápida para ampliar el acceso. Países como Ecuador, Chile, Perú, Trinidad y Tabago, y Suriname están revisando sus algoritmos para optimizar el proceso y reducir los tiempos de espera para la confirmación de un diagnóstico positivo. La simplificación de los algoritmos diagnósticos puede ayudar a proporcionar resultados fiables en tiempo oportuno.
b. Descentralización de la prueba y uso de estrategias de oferta diversificadas. El 68% de los países informan que se ofrece la prueba en centros comunitarios. En 43% de los países (13/30) se permite que realicen la prueba de detección del VIH otras personas no profesionales de la salud pero capacitadas (p. ej., Argentina, Dominica, Guatemala, Jamaica, México o Paraguay). No obstante, en los países que ofrecen pruebas en centros comunitarios, considerando el total de pruebas realizadas en el país, la mayoría de las pruebas (90%) se realizan en los centros de salud y solo el 10% de ellas son realizadas por organizaciones de sociedad civil o en laboratorios privados. Es decir, la contribución del número de pruebas realizadas por servicios de base comunitaria u organizaciones de la sociedad civil es pequeña, y normalmente está vinculada a subvenciones de donantes internacionales.
© Joshua E. Cogan
c. Distribución de los centros que ofrecen la prueba. En la mayoría de los países estos centros están concentrados en las grandes ciudades. Este hecho plantea una dificultad para quienes viven en comunidades alejadas de los centros urbanos.
d. Horarios adaptados a necesidades de los grupos de población clave. El 62% de los países (16/26) ofrece servicios con horarios diferenciados para realizar la prueba del VIH, por lo general proporcionados por organizaciones de sociedad civil. Los horarios diferenciados permiten acceder a la prueba en horarios más adaptados a las necesidades de los grupos de población clave, por ejemplo, en horarios de tarde o noche.
e. Aprovechar las pruebas autoadministradas. Este tipo de prueba, que permite aumentar el número de personas que conocen su estado serológico respecto del VIH, ya se encuentra disponible en el mercado en distintos países, por ejemplo, en Bahamas, Brasil, El Salvador, Jamaica, Perú y Trinidad y Tabago. Sin embargo, ningún gobierno ha documentado aún que exista subvención del costo de la misma, ni que se aproveche la prueba autoadministrada para expandir la prueba a grupos de difícil acceso o establecer acciones de vinculación a servicios de salud.
En mas de la mitad de los países de ALC los jóvenes menores de 18 años necesitan consentimiento de los padres para hacerse la prueba del VIH
f. Barreras legales. La edad de consentimiento para que un joven pueda acceder a los servicios de salud de forma autónoma para hacerse una prueba es de 18 años en el 61% de los países.
g. Procesos para asegurar la confidencialidad y el consentimiento informado. El requisito de consentimiento informado por escrito persiste en varios países. Esto puede suponer una barrera para ampliar el acceso a la prueba de VIH. La OMS ha señalado que, en la mayoría de los entornos, para realizar las pruebas del VIH basta obtener un consentimiento verbal (11).
h. Estigmatización y discriminación. Noventa y dos por ciento (24/26) de los países proporcionan capacitación y sensibilización para la atención de los grupos de población clave a los profesionales vinculados con los servicios de la prueba de detección del VIH. Sin embargo, la sociedad civil señala la falta de sensibilización de dichos profesionales, según representantes de 12 países que participaron en consultas nacionales de prevención del VIH. Se ha sugerido que los factores asociados a esta situación pueden ser:
Según estimaciones de la OMS 51, en el 2012 millones de personas de 15 a 49 años de edad sexualmente activas tenían una ITS en la Región de las Américas (12). Estas cifras hacen de la Región una de las que presenta mayores altas carga de enfermedad, junto con la Región Africana y la del Pacífico Oeste. Las ITS afectan al estado de salud porque provocan afecciones agudas como cervicitis, uretritis y ulceración genital, además de complicaciones graves y secuelas como el embarazo ectópico, la infertilidad, las enfermedades neurológicas y cardiovasculares en adultos, la muerte neonatal, el parto prematuro y la ceguera o la discapacidad severa en lactantes. Además de todo lo anterior, incrementan el riesgo de la adquisición y transmisión del VIH (7). El diagnóstico y tratamiento de las ITS es una de las intervenciones que forman parte del paquete de servicios integrales en el marco de la prevención combinada del VIH.
En los últimos años, ALC ha documentado brotes e incrementos en la incidencia y prevalencia de las ITS (13). En Barbados se han informado incrementos de la sífilis en el 2013 y el 2014, sobre todo en hombres (72%), porcentajes que se han estabilizado las tasas altas en el 2015 y 2016 (14).
En Guatemala, los centros de vigilancia centinela también han registrado un aumento de más de diez veces de la positividad a la sífilis activa en HSH (de 0,9% en el 2014 a 11,6% en el 2016). En otros países, como México, su Instituto de Salud Pública también informa de aumentos del número de casos de sífilis en algunos estados (Yucatán, Campeche, Tabasco, etc.) (15). Al igual que en otros países fuera de la Región, ha habido brotes de hepatitis A entre hombres gais y HSH en Chile, Brasil, así como en Estados Unidos (Colorado y Michigan).
Los HSH y las TS continúan presentando una alta carga de infección por sífilis, con intervalos de entre 1% y el 27% en el caso de los hombres y HSH (cuadro 4 del anexo), y entre 0,5% y 14% en TS (cuadro 5 del anexo), y con cifras mayores o en algunos casos semejantes a la prevalencia en las embarazadas (cuadro 6 del anexo).(k) Considerando la alta vulnerabilidad y carga de ITS, el monitoreo de los esfuerzos de prevención y sus resultados en los grupos de población clave debe ser una prioridad en ALC.
k) La prevalencia de sí lis en embarazadas en atención prenatal, entre los que informan sí lis activa, varía de 0,0% a 2,9%, con una mediana regional de prevalencia de 0,8%.
América Latina y el Caribe se enfrenta a un resurgimiento de las ITS en algunos grupos poblacionales y al aumento de la resistencia del gonococo a los antimicrobianos (16). En respuesta a las ITS, los países de ALC han aprobado el Plan de acción para la prevención y el control de la infección por el VIH y las infecciones de transmisión sexual 2016-2021 (17), en consonancia con la Estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de transmisión sexual 2016-2021, que establece como meta poner fin a la epidemia de las ITS como problema de salud pública (18).
En los últimos años se han alcanzado logros significativos en la respuesta a las ITS, por ejemplo, el tamizaje de las embarazadas para la sífilis, o la mejora de la vigilancia de la sífilis congénita. Hay un compromiso político importante con la doble eliminación de la transmisión de madre a hijo de la infección por el VIH y de la sífilis (19), así como un mayor acceso a la vacunación contra el virus del papiloma humano. Casi 60% (16/27) de los países de ALC cuentan con estrategias o planes nacionales para la prevención y el tratamiento de las ITS, pero menos de la mitad de ellos (11/27) afirma estar en consonancia con las metas de la estrategia mundial (reducir un 90% la incidencia de infección de sífilis y gonorrea para el 2030, eliminar la sífilis congénita, y la vacunación para VPH con una cobertura mayor al 90%).
Solo 63% de los países (17/27) informa tener estrategias de búsqueda activa de contactos de las personas con una ITS, aunque todos (100%) refieren ofrecer la prueba de detección del VIH y la entrega de preservativos en los centros de tratamiento de las ITS (figura 11).
Asimismo, 88% (25/27) de los países afirma contar con guías de tratamiento para las ITS, aunque solo en poco más de la mitad de los casos (59%, o 16 de 27) están en consonancia con las recomendaciones de la OMS. De hecho, una minoría (4 países) actualizaron las guías en los dos últimos años, y en más de la mitad de los países la antigüedad supera los cinco años. En ocasiones, los proveedores de salud, durante su práctica clínica habitual, aplican las recomendaciones internacionales de la OMS o de los CDC en ausencia de guías nacionales actualizadas.
En 66% de los países (20/30) se utiliza la prueba rápida de la sífilis en el contexto del tamizaje y diagnóstico en embarazadas y 42% (13/31) refieren utilizarlas en los grupos de población clave (cuadro 7 del anexo).
Figura 11 / Respuesta a las infecciones de transmisión sexual en América Latina y el Caribe, 2016, por porcentaje y número de países
Fuente: OPS. Respuestas de país a Encuesta de prevención del VIH, mayo del 2017. Notas: Estrategia nacional = Estrategia nacional de ITS. El numero de países y territorios se da entre paréntesis. Guía nacional diagnóstico y tratamiento = Guía nacional para el diagnóstico y el tratamiento de las ITS. Tratamiento gratuito = tratamiento gratuito de las ITS por los servicios públicos de salud.
Hay pocos datos sobre las ITS en ALC: la vigilancia de estas infecciones y el monitoreo de la respuesta son insuficientes e incluso en los casos en que existen sistemas de vigilancia, a veces resultan afectados por un registro deficiente y por un escaso análisis y difusión de la información.
En ALC, 89% (32/36) de los países informan tener algún tipo de vigilancia para las ITS, y 88% (22/25) tiene la sífilis activa como evento de notificación. Al contar con la notificación de sífilis en el adulto, pueden detectarse brotes y ponerse en marcha medidas de prevención y control que sean dirigidas y eficaces. La sífilis congénita se notifica en la mayoría de países (94%, 30/32); solo Haití y Bolivia no notifican casos de sífilis congénita (figura 12 y cuadro 8 del anexo).
Figura 12 / Porcentaje y número de países con vigilancia de infecciones de transmisión sexual en América Latina y el Caribe, 2016
Fuente: OPS. Respuestas de país a Encuesta de prevención del VIH, mayo del 2017; ONUSIDA/OMS, informes de los países sobre los avances en la respuesta mundial al sida 2016; OPS, Eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sí lis en las Américas, Washington DC, OPS, 2016. Nota: S/D = sin dato. El numero de países y territorios se da entre paréntesis.
Cuadro 7 / Estado de la vigilancia a la resistencia antimicrobiana del gonococo en América Latina y el Caribe, por país, 2016
Fuente: OPS. Datos procedentes de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos, 2009-2015 y OPS. Respuestas de país a Encuesta de prevención del VIH, mayo del 2017.
De todas las ITS, la gonorrea es la más resistente a los antibióticos. Esta resistencia ha aumentado rápidamente en los últimos años, reduciendo las opciones terapéuticas. La resistencia varía para las diferentes cepas de Neisseria gonorrhoeae, lo que hace imprescindible la vigilancia local para la elaborar guías de tratamiento adecuado. Actualmente, se han detectado casos de infección por Neisseria gonorrhoeae multirresistente que no responden a la monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro. La OMS ha publicado recomendaciones de tratamiento de la gonorrea en las que sugiere que los datos de resistencia local, basados en la vigilancia sistemática de la resistencia, determinen la elección del tratamiento en cada país (21).
En ALC, 36% de los países que proporcionaron información (12/33) realizan vigilancia sistemática de la resistencia a antimicrobianos del gonococo (cuadro 7). Asimismo, según los datos de los países notificados a través de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA), se registra un aumento sostenido de la resistencia a la ciprofloxacina en ALC, que ha aumentado de 35% de los aislamientos en el 2009 a 62% en el 2015 (figura 13). Además, se empieza a observar una disminución de la sensibilidad a cefalosporinas de amplio espectro y a macrólidos (figura 14).
Respecto a las guías de tratamiento para la gonorrea, solo 8% de países (2/24) indican utilizar ceftriaxona más azitromicina, según lo que recomiendan las guías de la OMS; más de la mitad (67%, 16/24) indican ceftriaxona o ciprofloxacina como tratamiento de primera elección (cuadro 8 y figura 15).
Figura 13 / Porcentaje de resistencia a la ciprofloxacina de los aislamientos de Neisseria gonorrhoeae, América Latina y el Caribe, 2009-2015
Fuente: OPS. Datos procedentes de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos, 2009-2015.
Figura 14 / Porcentaje de resistencia a la azitromicina de los aislamientos de Neisseria gonorrhoeae, Argentina y Chile, 2012-2016
Fuente: OPS. Datos procedentes de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos, 2009-2015.
Cuadro 8 / Medicamentos indicados para el tratamiento de la gonorrea según las guías de tratamiento de los países de América Latina y el Caribe
Fuente: OPS. Respuestas de país a Encuesta de prevención del VIH, mayo del 2017.
Figura 15/ Porcentaje de países según el plan de tratamiento indicado para la gonorrea, América Latina y el Caribe, 2016
La profilaxis preexposición o PrPE (por su sigla en Inglés) es el uso de medicamentos antirretrovirales para la prevención de la infección por el VIH en personas seronegativas. La OMS recomienda actualmente el uso de regímenes que incluyen tenofovir (p. ej., tenofovir y emtricitabina) por vía oral, fármaco ampliamente utilizado en todo el mundo para el tratamiento de la infección por el VIH.
La OMS (22, 23) recomienda ofrecer la PrEP para la prevención del VIH a personas con riesgo sustancial de infección por el VIH como una intervención más del paquete de intervenciones de prevención combinada. Esta es una recomendación fuerte con una calidad alta de evidencia.
La OMS publicó en julio del 2017 una herramienta para la implantación de programas de PrEP con sugerencias para la introducción y aplicación de la PrEP a partir de las pruebas y la experiencia disponible(24). Este documento incluye información para clínicos, pero también para educadores y activistas, consejeros, líderes de opinión, farmacéuticos, las agencias reguladoras, planificadores y evaluadores, proveedores de la prueba de VIH y los usuarios mismos de la PrEP.
La profilaxis preexposición o PrEP es el uso de medicamentos antirretrovirales para la prevención de la infección por el VIH en personas seronegativas.
Los ensayos clínicos y los estudios de aceptabilidad en todo el mundo muestran:
Fuente: WHO implementation tool for pre-exposure prophilaxis (PrEP) of HIV infection. Module 1: Clinical. 2017.
El uso de la PrEP como intervención incluida en los paquetes para la prevención del VIH se considera crítico en la respuesta de prevención en ALC. Por ello, contar con proyectos piloto de PrEP en los países es un primer paso y por ello se estableció como meta regional en el 2015 (cuadro 1).
La implementación de la PrEP ha sido lenta (25), pero se está trabajando en proyectos piloto demostrativos para su implantación. También está ofreciéndose en los servicios públicos de salud en Bahamas y, próximamente, estará disponible en Brasil y Barbados (cuadro 9). La meta establecida de llevar a cabo diez proyectos piloto está a punto de alcanzarse. Ya son siete los países que están planificando programas públicos o proyectos de PrEP con diversas modalidades y fuente de financiación.
Fuente: OPS. Informantes clave de 12 reuniones nacionales sobre prevención, 2017.
i) Quiero PrEP se encuentra accesible en línea en https://www.quieroprep.org
Cuadro 9 / Situación de la profilaxis preexposición en los servicios públicos de salud en América Latina y el Caribe, 2017
Fuente: OPS. Información directa de los países a la OPS. Red PrEP. Notas: * puede haber más países con PrEP obtenido por prescripción de médicos privados. Las fechas en el cuadro son aproximadas.
Varios informantes clave han indicado que existe un aumento en el número de personas usuarias de la PrEP en lugares ajenos al sector de la salud. Esto se denomina en inglés PrEP in the wild. Estas personas compran los medicamentos de la PrEP en farmacias y droguerías dentro y fuera del país o en tiendas en línea, o bien las consiguen a través de amigos en actos sociales y se las autoadministran. Este tipo de acceso no asegura el cumplimiento de las recomendaciones de intervención,
como por ejemplo, proporcionar información sobre su uso, ayudar a que se siga el tratamiento, monitorear los efectos secundarios y realizar regularmente pruebas de detección del VIH y de ITS. Tampoco permite a los programas nacionales monitorear su uso y sus resultados. Otros usuarios acceden a la PrEP a través de la prescripción de médicos privados. En este último caso, puede existir la dificultad de asegurar la calidad de la atención y del seguimiento de los protocolos y guías nacionales, que en muchos casos aún son inexistentes.
La profilaxis postexposición (PEP) (por su sigla en inglés) es el uso de antirretrovirales a corto plazo para reducir la probabilidad de infección por el VIH después de una potencial exposición al virus del VIH ya sea ocupacional (accidente laboral) o no ocupacional, por ejemplo durante relaciones sexuales desprotegidas, por violación o por el uso de material de inyección contaminado. Se debe administrar en las primeras 72 horas tras la exposición.
Todos los países proporcionan PEP ya sea en los centros atención primaria o en los servicios de urgencias para exposiciones ocupacionales y en caso de violación. El 39% (11/28) de los países han incorporado las recomendaciones de la OMS de proveer la PEP en los casos de episodios de riesgo por una relación sexual desprotegida (p. ej., la rotura de un preservativo). De todos los países, 42% (11/26) refirieron la intención de ampliar el uso de la PEP, ampliando los criterios de indicación o el número de centros que la ofrecen.
El 39% de los países han incorporado las recomendaciones de la OMS de proveer la PEP en los casos de episodios de riesgo por una relación sexual desprotegida
Las medidas más destacadas para aprovechar al máximo el uso de la PEP como estrategia de prevención combinada son:
Fuente: OMS. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children. Recommendations for a public health approach - December 2014.
La utilización del preservativo es una medida crucial para aplicar un enfoque integral, eficaz y sostenible de prevención del VIH, y se debe continuar priorizando su promoción. Los países se han comprometido con la meta de promover su uso para lograr que en el 2020 el 90% de las TS informen haber usado un preservativo con su cliente más reciente. En el caso de HSH y mujeres trans, el objetivo es que el 90% hayan utilizado uno en su relación sexual anal más reciente con una pareja masculina.
Con los últimos datos disponibles en ALC, el uso de preservativo en la relación sexual más reciente en HSH presenta una mediana regional de 63%, en el caso de las TS, de 80%, y en las mujeres trans, de 88%. No hay incrementos aparentes en comparación con la línea de base del 2010, aunque sí ha mejorado la disponibilidad de información en mujeres trans.
Estos datos pueden presentar sesgos debido a aspectos relacionados con la representatividad de la muestra de estudio, con definiciones diferentes, con el hecho de que muchas veces se realizan en pocas ciudades (como las capitales), o los años de realización corresponden a un intervalo muy amplio, con la metodología utilizada para informar este dato u otros aspectos relacionados con el propio indicador de medida.
Si se usan datos sobre los grupos de población clave que acuden a los servicios, estos grupos recurren a veces a los servicios para recoger preservativos, por lo que el resultado sería anormalmente elevado por sesgo de selección. Este indicador mide el uso en la relación sexual más reciente y es un indicador aproximado o indirecto del uso sistemático. Sin embargo, puede sobreestimar el uso sistemático y oportuno (figura 16 y cuadro 9 del anexo).
Un tercio de los países de ALC refirieron comprar los preservativos con recursos nacionales.
Figura 16 / Trabajadoras sexuales que informan el uso de preservativo con su cliente más reciente, y HSH y mujeres trans que informan haberlo utilizado en su relación sexual anal más reciente con una pareja masculina (%), año más reciente
Es fundamental aumentar la disponibilidad, accesibilidad, asequibilidad y uso del número necesario de preservativos masculinos y femeninos y lubricantes compatibles en los grupos de población clave a través de una distribución focalizada que apoye el uso sistemático y correcto. Asimismo, es prioritario promover el acceso a los preservativos y lubricantes de aquellas personas que carecen de recursos para comprarlos (7).
Todos los países informan que proveen preservativos de forma gratuita (29/29) a los HSH, y 28 de 29 países también los proporcionan a las TS. En el caso de las mujeres trans, 24 de 28 países informan que tienen una distribución dirigida específicamente a este grupo. Todos los países que brindaron información distribuyen preservativos gratuitamente para los jóvenes. Sin embargo, de acuerdo a representantes de organizaciones de la sociedad civil, en muchos países la cantidad de preservativos distribuidos para los HSH, las TS y las mujeres trans se considera insuficiente. Los cálculos para estimar el número de preservativos y lubricantes que se deben adquirir a veces no se adaptan a las necesidades de los grupos de población clave o no se siguen metodologías estándar comprobadas para ello.
La mayoría de los países (25/28) refieren la distribución de lubricantes. Colombia, Paraguay y Venezuela no los distribuyen a los grupos de población clave. En muchos países solo los proporcionan los proyectos del Fondo Mundial y, en el caso de los jóvenes, ocho países (de 26 que proporcionaron información) afirman no distribuir lubricantes a este grupo.
Un tercio de los países (8/28) de ALC refirieron comprar los preservativos con recursos nacionales. Los países restantes cuentan con recursos del Fondo Mundial o del Gobierno de Estados Unidos para proporcionar preservativos y lubricantes, principalmente para los distribuidos entre los grupos de población clave, como parte de un paquete de prevención.
La provisión de preservativos se realiza principalmente a través del sistema público de salud, como insumo de los programas de salud sexual y reproductiva. Un porcentaje menor (2%- 35%) de los preservativos se distribuyen a través de sociedad civil a los grupos de población clave.
Las brechas con respecto al acceso y uso de preservativo son importantes, sobre todo en el grupo de los HSH. Esto muestra la necesidad de abordar las barreras para el uso sistemático y correcto de preservativo, así como de ofrecer medidas complementarias para la prevención del VIH, como el uso de la PrEP.
La epidemia de VIH, en particular en los grupos de población clave, es potenciada por la estigmatización y la discriminación, la desigualdad de género, la violencia, la falta de empoderamiento de la comunidad, las violaciones de los derechos humanos, y las leyes y políticas que criminalizan diversos grupos de personas en base a su orientación sexual o su identidad de género (7). Estos factores limitan el acceso adecuado a los servicios de salud, la forma en que se prestan estos servicios y la eficacia de los mismos. La vulnerabilidad a la infección por el VIH se exacerba si las personas desconocen los servicios disponibles para prevenir la infección por el VIH, como también el poder poner en práctica sus derechos humanos.
La respuesta al VIH debe considerar el contexto político, geográfico, cultural y social que afecta el riesgo de infección por virus y el acceso a los servicios. En la mayoría de los países se han identificado las barreras estructurales que limitan el acceso a estos servicios (26), y que pueden resumirse en:
Con el propósito de abordar y superar la mayoría de las barreras estructurales se han identificado una serie de facilitadores críticos del entorno:
La implementación eficaz de los facilitadores críticos requiere la colaboración de diferentes sectores, como el de salud, la justicia, la vivienda, el bienestar y el trabajo. También son necesarios múltiples actores trabajando con el gobierno del país, como la sociedad civil y el sector privado, incluidas las personas con el VIH.
Según los informes de país del GAM, diez países (Bahamas, Bolivia, Colombia, Cuba, El Salvador, México, Panamá, República Dominicana, Suriname y Venezuela) indican la existencia de leyes que criminalizan la transmisión, no revelación y exposición al VIH. Además, otros siete países (Belice, Costa Rica, Guatemala, Granada, Honduras, Jamaica y Perú), aunque no cuentan con una ley específica que criminalice el VIH, han promulgado otras leyes penales respecto a la transmisión, la no divulgación y la exposición del VIH.
RedTraSex es una red que funciona en 15 países de América Latina y el Caribe, integrada por organizaciones locales y nacionales de trabajadores sexuales. En el 2012, RedTraSex inició un programa para prevenir el VIH en las trabajadoras sexuales a través de intervenciones para funcionarios de defensa nacional. Se llevaron a cabo tres actividades principales:
Mediante esta metodología, RedTraSex ha llegado a 17,306 TS y ha realizado intervenciones para sensibilizar a 1,259 trabajadores de la salud de 14 países. Además ha elaborado una guía de buenas prácticas con las TS destinada a los sistemas de salud. Las TS han participado en mayor medida en los debates parlamentarios. Los principales cambios como resultado de estas intervenciones son una mayor visibilidad de los problemas de las TS (a nivel nacional y regional a través de su participación en la Organización de los Estados Americanos), la mejora de la calidad de la atención de salud para ellas en los centros de salud y los acuerdos firmados con los sistemas de salud formales.
Fuente: UNAIDS. Communities Deliver; 2015. Available from: www.unaids.org/...
Cinco países (Antigua y Barbuda, Dominica, Granada, Jamaica, y Santa Lucía) informaron que los HSH corren el riesgo de ser procesados y de ir a prisión. Algunas organizaciones de la sociedad civil de nueve países han señalado que existen casos de personas arrestadas o procesadas en los últimos tres años como consecuencia de tener relaciones sexuales con personas del mismo sexo.
Seis países informan que el trabajo sexual se considera una conducta criminal (Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Dominica, Granada y Jamaica) y cuatro refieren la criminalización parcial del trabajo sexual (Bolivia, Costa Rica, México y Suriname). Algunas organizaciones de la sociedad civil de quince países señalan que los trabajadores sexuales de ambos sexos han sido arrestados o procesados en razón del ejercicio del trabajo sexual en los últimos tres años.
A pesar de que ningún gobierno informa que se criminalice a las personas transgénero, en los informes del GAM, la sociedad civil de nueve países (Antigua y Barbuda, Argentina, Costa Rica, Honduras, México, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela) indica que en los últimos tres años se han registrado arrestos o procesamientos de personas transgénero por acciones relacionadas con su identidad de género.
De los 24 países que proporcionaron información, diez (Brasil, Colombia, Costa Rica, Dominica, Haití, Honduras, Panamá, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas y Trinidad y Tabago) señalaron distintas barreras para el acceso a la justicia de los grupos de población clave y de las personas con el VIH. Algunos ejemplos incluyen los obstáculos del propio sistema judicial, que no garantiza la confidencialidad de las personas, la falta de confianza en el sistema judicial, la ausencia de sensibilidad por parte de los funcionarios de justicia y el desconocimiento de los procedimientos judiciales.
Como parte del seguimiento de la Declaración Política sobre el VIH y el SIDA de la Asamblea General de las Naciones Unidas en el 2016 (29), uno de los compromisos contraídos fue facultar a las personas que viven con el VIH, en riesgo de contraerlo o afectadas por él a conocer sus derechos y tener acceso a la justicia y los servicios jurídicos a fin de prevenir y denunciar las violaciones de los derechos humanos. En los últimos dos años, 17 países han informado tener programas de gran escala de formación y creación de capacidades para las personas con el VIH y los grupos de población clave para educarlos y concientizarlos sobre sus derechos. Bahamas informó no tener programas y cuatro países del Caribe no respondieron.
Se establecen como metas según la Estrategia mundial del sector de la salud contra el VIH 2016- 2021 de la OMS:
m) El empoderamiento comunitario es el proceso de apropiación individual y colectiva de los programas de respuesta por parte de las personas para adoptar medidas concretas para superar los obstáculos sociales y estructurales respecto a la salud y a los derechos humanos. (OMS. Implementación de programas integrales de VIH/ITS con personas trabajadoras del sexo: enfoques prácticos basados en intervenciones colaborativas. Ginebra, 2015. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/sti/ sex_worker_implementation/es/
n) De nición de discriminación: Es toda acción u omisión realizada por un persona o institución (por ejemplo dentro del sector salud) que produce y reproduce desigualdades en el acceso a recursos y servicios. (Diccionario de la lengua española. 23va edición. Madrid, España.)
Note: Factores planteados por los participantes en las consultas nacionales de prevención del VIH en mayo-junio del 2017.
En esta línea, la Declaración conjunta de las Naciones Unidas para poner fin a la discriminación en los centros de atención de la salud, muestra el compromiso de las entidades de las Naciones Unidas en colaborar para ayudar a los Estados Miembros a adoptar medidas multisectoriales coordinadas con el fin de eliminar la discriminación en los centros de atención de la salud.
De acuerdo a representantes de los grupos de población clave, los servicios de salud son poco amigables y pueden en algunos casos llegarse a dar situaciones de maltrato, razón por la cual su demanda es muy baja, suponiendo una de las principales barreras para el acceso oportuno al diagnóstico y tratamiento del VIH y las ITS por parte de los grupos de población clave.
También identifican como los principales facilitadores de la discriminación en el sector de la salud la falta de capacitación y sensibilización de los profesionales de la salud; desconocimiento de los profesionales y los usuarios de los derechos y la normativa vigente;
horarios restrictivos; comportamiento corporativo entre profesionales y autoridades de los centros; prejuicios por parte de los profesionales; dificultades de tramitar quejas y denuncias, como también, en algunos casos, el no reconocimiento de las organizaciones de sociedad civil como asociados clave para mejorar los servicios.
Algunas organizaciones de la sociedad civil de 25 países de ALC informaron tener algún mecanismo de rendición de cuentas en relación con la discriminación y las violaciones de derechos humanos en entornos de atención médica, como procedimientos de denuncia, mecanismos de compensación y procedimientos de rendición de cuentas o sistemas para proteger y respetar la privacidad o confidencialidad del paciente.
El 97% de los países informaron tener actividades de capacitación y sensibilización para la oferta de prueba de VIH a personas de los grupos de población clave. Sin embargo, la efectividad de estas intervenciones, tal como se están llevando a cabo, para eliminar la estigmatización y la discriminación hacia los grupos de población clave en los servicios de salud se cuestiona por múltiples actores y estudios (30-32).
De acuerdo con el estudio realizado por RedTraSex (33) en ALC, 75% de las TS reciben atención en el sistema público de salud, donde se han encontrado las siguientes formas de discriminación:
Las recomendaciones generales realizadas por las TS son (34):
A través de las referencias de los participantes en las consultas, se constata que estas capacitaciones no por monitoreo o evaluación de las mismas y hay una alta rotación de recursos humanos y por tanto muchos no reciben capacitación o sensibilización. Los participantes consideraron exitosas la estrategia de contratación de consejeros de pares y navegadores comunitarios ya que mejoran el conocimiento y la comprensión sobre las necesidades de cada población y provee una sensibilización constante, así como intervenciones que incluyen la participación activa de los grupos de población clave y las personas con el VIH en el diseño, la implementación y la evaluación de los servicios de salud.
Por ejemplo, la sensibilización en los servicios de salud llevada a cabo por las propias organizaciones de la población clave, como las de RedTraSex, logra reducir la discriminación en los servicios de salud. Asimismo, los programas necesitan mantener políticas y códigos de conducta contra la estigmatización y la discriminación. Los representantes de los gobiernos y de la sociedad civil refirieron protocolos, resoluciones y normas para prevenir y sancionar la discriminación. Sin embargo, muchos profesionales de la salud, administradores de centros y usuarios desconocían su existencia y cómo aplicar dichas normas.
La violencia contra los grupos de población clave es un factor que aumenta el riesgo de exposición al VIH y las ITS (o)(35). Los factores estructurales que influyen en la vulnerabilidad a la violencia son múltiples, incluidas las leyes discriminatorias, la represión institucional, las normas culturales y sociales que legitiman la estigmatización y la discriminación, así como la coexistencia de esta actividad con las de los grupos delictivos (por ejemplo, las maras en Centroamérica). Los índices de violencia verbal y física que pueden resultar en muerte (36), notificados contra las TS y las mujeres trans son elevados, al igual que la violencia homófoba. Por ejemplo, según el Observatorio de Personas Trans Asesinadas, en todo el mundo hubo 2 016 asesinatos de personas trans desde el 2008 al 2015, de los que 1573 (78%) ocurrieron en ALC (37). Esto refleja la gravedad de la frecuencia de la violencia y los crímenes contra las personas trans, que se correlacionan con la prevalencia de infección por el VIH en esta población, el diagnóstico tardío del VIH y el alto nivel de mortalidad.
Las organizaciones de la sociedad civil y los programas nacionales están haciendo esfuerzos para abordar la violencia contra los grupos de población clave y crear un entorno propicio para promover el bienestar físico, sexual y emocional, además de la seguridad. Sin embargo, existe una limitación inherente: los programas y servicios de salud pertenecen a la órbita de los ministerios de salud, mientras que los funcionarios uniformados y los programas de lucha contra el crimen organizado dependen de otra cartera. Los responsables y técnicos de los programas consultados coinciden en señalar como una limitación considerable la falta de articulación entre ministerios y programas.
Los facilitadores críticos para mitigar la violencia incluyen: 1) mecanismos para documentar y monitorear la violencia, 2) capacitación de las personas de grupos de población clave, personas con el VIH y otras partes interesadas en comprender los derechos humanos, y 3) fortalecer el trabajo intersectorial para fomentar la responsabilidad de los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley con el fin de prevenir y responder a la violencia y a las violaciones de los derechos humanos.
Como parte de los esfuerzos para la prevención de la violencia institucional en el sector de la salud, deben revisarse las políticas y procedimientos de aplicación de las normas, capacitar y sensibilizar a los profesionales, capacitar a los grupos de población clave y crear mecanismos de veeduría de los derechos humanos.
o) La Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), la Comisión Interamericana de Mujeres (CIM) ONUSIDA y la OPS llaman a los Estados Miembros de la OEA a erradicar la estigmatización y la discriminación en relación con el VIH en las Américas en el 2012. Disponible en: http://onusidalac. org/1/index.php/sala-de-prensa-onusida/item/1883-la-cidh-la- cim-onusida-y-la-ops-llaman-a-los-estados-miembros-de-la- oea-a-erradicar-el-estigma-y-la-discriminacion-en-relacion-con- el-vih-en-las-americas
Las metas mundiales de prevención infección de la infección por el VIH incluyen destinar una cuarta parte del presupuesto de VIH a prevención del VIH y que, al menos, el 30% de los servicios sean dirigidos por la comunidad para el 2030.
ONUSIDA estima que la inversión en la respuesta del VIH de países de ALC (según datos de 33 países) en el 2013 fue de 3 000 millones de dólares estadounidenses (38). Del gasto en VIH, 88% se financió mediante fuentes nacionales y 12%, mediante fuentes internacionales. Asimismo, 23% (690 millones de dólares) del gasto destinado a la respuesta al VIH se dedicó a prevención ese mismo año. (p) En el 2014, según datos de los 23 países que informaron gasto preventivo dirigido a los grupos de población clave, 7% del gasto en prevención se destinó a programas dirigidos a estos grupos (USD 44 millones de un total de 639 millones en prevención) (38).
Respecto a la sostenibilidad de la respuesta en prevención, 68% de los países (17/25) (q) disponen de una línea presupuestaria dedicada a este objetivo en sus presupuestos para el VIH. Sin embargo, 82% (27/33) dependen de fondos externos para la prevención y solo seis países financian 100% de sus acciones preventivas con fondos nacionales (cuadro 10). Esta dependencia se da principalmente en el área de prevención destinada a los grupos de población clave, y las cuantías varían de entorno al 5% en Bahamas a más de 95% en Haití, pero en más de la mitad de los países se estima que es inferior a un tercio de los fondos totales para la prevención.
En este sentido, podemos observar que nos enfrentamos a un reto doble: primero, reafirmar la voluntad política de destinar fondos nacionales a la financiación en este área y segundo, determinar las necesidades reales para aumentar la partida destinada a la prevención en los grupos de población clave.
En el 2014, en ALC los fondos para acciones de prevención se distribuyeron entre grupos de población clave de la siguiente manera: 6% para TS, 30% para HSH, 23% para parejas y clientes de los grupos de población clave, 3% para mujeres trans, 2% para prevención en consumidores de drogas y 36% para la población general. Varios países han informado en sus informes GARPR un gasto muy bajo o nulo en programas preventivos dirigidos a los grupos de población clave. Se constata que algunos países tienen dificultades para contabilizar el gasto dirigido a estas poblaciones y, a su vez, según conclusiones de los estudios realizados en varios países (como los GOALS y otros similares) la proporción del gasto destinado a grupos de población clave debe incrementarse para tener un mayor impacto en la reducción de nuevas infecciones (39-43).
Es importante que los países estimen las necesidades reales en prevención enfocada a grupos de población clave. A día de hoy:
p) Considerando solo fondos públicos, el porcentaje del total dedicado a intervenciones destinadas a la prevención del VIH es de 20% y 28% en América Latina y el Caribe, respectivamente.
q) Según información basada en la respuesta de los países de ALC a la encuesta de prevención del VIH, mayo del 2017.
Cuadro 10 / Dependencia de los países de ALC de los fondos externos para la prevención de la infección por el VIH, julio del 2017
© Joshua E. Cogan
Asimismo, los países deben mejorar la información sobre financiación en prevención del VIH, por ejemplo mediante la institucionalización de la realización de cuentas nacionales de salud, usando la metodología recomendada por la OMS (44) y considerar la realización sistemática de ejercicios MEGAS (r) (con un coste aproximado de 5 000 dólares), o estudios similares, que con un bajo costo, permiten monitorear el gasto dedicado a las acciones de prevención en poblaciones clave.
Por otro lado, 60% de los países (15/25) informan que cuentan con financiación de recursos nacionales para la sociedad civil. Sin embargo, en algunos países estos fondos se dan en forma de provisión de insumos y no se ha cuantificado la cantidad financiada.
r) MEGAS: Estudio de medición del gasto de la respuesta nacional ante el VIH y sida. Puede obtener más información en el siguiente enlace: http://www.unaids.org/es/resources/ documents/2009/20090630_20090916_nasa_classi cations_ edition_en.pdf
En conclusión, en ALC predomina la dependencia de fondos externos para las acciones de prevención destinadas a los grupos de población clave, así como la financiación insuficiente destinada a las organizaciones de la sociedad civil que son las que, de manera más efectiva, logran alcanzar a estos grupos.
Algunos informantes de los grupos de población clave en los países con financiación 100% nacional señalan la insuficiencia del apoyo financiero nacional a las organizaciones de la sociedad civil para realizar acciones de prevención del VIH destinadas a estos grupos. Los gobiernos deben crear líneas y mecanismos para financiar a la sociedad civil mediante fuentes nacionales para apoyar las intervenciones de prevención del VIH y, en aquellos países donde ya existen, incrementar las asignaciones, generando mecanismos transparentes y justos para seleccionar a los prestadores de los servicios.
The current amount allocated to HIV prevention in key populations is insufficient; there are interventions that are not offered or if offered, the coverage is low.
En este informe se analizan elementos que muestran las principales brechas con respecto a la prevención de la infección por el VIH que persisten en ALC. La aplicación del abordaje de la prevención combinada se presenta como la mejor opción para que ALC avance hacia las metas fijadas para el 2020 y el 2030. Sin embargo, dado que dos años después de que los países de ALC suscribieran las metas regionales de prevención no se ha logrado aún reducir el número de nuevas infecciones por el VIH, este informe marca pautas para reorganizar los esfuerzos y tener mayor impacto a fin de lograr la sostenibilidad de los resultados. A continuación se describen las principales áreas en las que se deberían centrar los esfuerzos en ALC:
En América Latina y el Caribe existe un fuerte liderazgo de los gobiernos y de la sociedad civil para terminar con el sida, pero todavía queda mucho por hacer para eliminar las barreras estructurales para los grupos de población clave y mejorar la calidad de atención en los centros de salud. Estos son los cimientos indispensables sobre los que se debe construir una respuesta integral a la infección por el VIH y las ITS en los próximos años, que requerirá más y mejor información, al igual que un incremento en los recursos técnicos y financieros. Las condiciones están dadas para implementar el abordaje de la prevención combinada. Esperamos que este informe sirva como catalizador de los mecanismos y estructuras que la nueva Coalición Mundial de Prevención recomienda en su plan de acción acelerada para llegar a las metas para el 2020 en esta fase siguiente en la respuesta a la epidemia del VIH.
Cuadro 1 / Metas de prevención del VIH de ámbito subregional
Fuente: OPS, ONUSIDA. Metas de prevención regionales. Segundo Foro Latinoamericano y del Caribe sobre el Continuo de Atención. Río de Janeiro, 2015. *Apropiados y adaptados al contexto local y cultural.
Cuadro 2 / Cascada de programación de servicios por población clave y país, América Latina y el Caribe, año más reciente disponible
Los datos del tamaño de cada uno de los grupos de población clave que han informado los países, el número de grupos que el país ha considerado alcanzables a la hora de elaborar sus notas conceptuales y la meta con respecto a cada uno de los grupos establecidos en dicha nota conceptual.
Fuente: Tamaño de población: Informes de país del GAM; 2016.. N/d: no disponible; n/a: no aplicable o hay subvención del Fondo Mundial para estos grupos.
Cuadro 3 / Porcentaje de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), trabajadoras sexuales (TS) y mujeres trans que se han sometido a la prueba de detección del VIH en los últimos 12 meses en América Latina y Caribe, año más reciente disponible
Sources: ONUSIDA/OMS Informes de los países sobre los avances en la respuesta mundial al sida 2011-2016; se indican a continuación otras fuentes de datos de los países.
Notas: Los datos se basan en encuestas en ciudades seleccionadas, de lo contrario se indica. Se utilizaron diferentes métodos de recogida de datos (es decir, RDS, PLACE, muestra de conveniencia), criterios de inclusión y tamaños de muestra.
a) Datos de programas de atención a población clave
b) Datos notificados directamente a la OPS
c) Numerador: Datos del servicio de prueba y consejería. Denominador: estimación del tamaño poblacional
Cuadro 4 / Prevalencia de sífilis activa en hombres gay y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, en América Latina y el Caribe, 2010-2016
Fuente: OPS. Información directa de los países a la OPS. Red PrEP. Notas: * puede haber más países con PrEP obtenido por prescripción de médicos privados.Las fechas en el cuadro son aproximadas.
Cuadro 5 / Prevalencia de sífilis activa en trabajadoras sexuales, América Latina y el Caribe, 2010-2016
Fuente: ONUSIDA/OMS, informes de los países sobre los avances en la respuesta mundial al sida correspondientes al 2016. Nota: s/d: Sin dato.
Cuadro 6 / Prevalencia de la sífilis en embarazadas en América Latina y el Caribe, 2015-2016
Source: UNAIDS/WHO. Country reports, Global AIDS Response Progress Reporting 2016.
Cuadro 7 / Disponibilidad de pruebas rápidas de sífilis en América Latina y el Caribe, 2016
Fuente: OPS. Respuestas de país a Encuesta de prevención del VIH, mayo del 2017. Eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sí lis en las Américas. Washington DC, OPS, 2016; Comunicación directa con países. Nota: n/d: No disponible
Cuadro 8 / Vigilancia epidemiológica de infecciones de transmisión sexual (ITS) en América Latina y el Caribe, por país y territorio, 2016
Fuente: OPS. Respuestas de país a la Encuesta de prevención del VIH, mayo del 2017. NUSIDA/OMS, informes de los países sobre los avances en la respuesta mundial al sida, 2013-2016; OPS. Eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sí lis en las Américas. Washington DC, OPS 2016.
Cuadro 9 / Porcentaje de trabajadoras sexuales (TS) que informan haber utilizado preservativo con el cliente más reciente, y de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y mujeres trans que informan haber utilizado un preservativo en su relación sexual anal más reciente con una pareja masculina, año más reciente disponible
Fuentes: ONUSIDA/OMS. Informes de los países sobre los avances en la respuesta mundial al sida, 2011-2016; en el cuadro se indican otras fuentes de datos de los países.
a) Datos de programas de atención a los grupos de población clave.
b) Datos notificados directamente a la OPS.
c) Uso de preservativo con un compañero estable.
Notas: Los datos se basan en encuestas en ciudades seleccionadas, de lo contrario se indica. Se utilizaron distintos métodos de recogida de datos (es decir, RDS, PLACE, muestra de conveniencia), criterios de inclusión y tamaños de muestra. Los porcentajes se han redondeado.
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