INDICADORES DE SALUD: Aspectos conceptuales y operativos (Sección 3)

3.3. PRINCIPALES TIPOS DE FUENTES

Entre las principales fuentes de datos están los censos demográficos, los sistemas de información de estadísticas vitales, los sistemas de notificación de enfermedades, los registros de cáncer, las investigaciones de base poblacional y otras investigaciones muestrales (locales o subnacionales, regulares o periódicas) y los diferentes sistemas de información del sector de la salud u otros sectores con propósitos administrativos.

3.3.1 CENSOS DEMOGRÁFICOS

En la mayoría de los países, el censo demográfico es la fuente de datos más usada sobre características de la población. Los censos son de extrema importancia para la elaboración de indicadores y la planificación de intervenciones en el ámbito de la salud. Otras fuentes de datos demográficos son los censos de vivienda, los registros civiles y las estimaciones nacionales de las variables de interés. Los datos demográficos son necesarios para calcular muchos de los indicadores relacionados con la salud.

Entre los datos de un censo nacional se encuentran: a) la población total, por sexo, edad, origen étnico; b) el aumento de la población; c) la proporción de población rural y urbana, y d) la razón de dependencia. Además, los censos demográficos son fuentes secundarias de datos cuando se utilizan como denominador de muchos indicadores (tasas, proporciones, razones) de salud: tasas de mortalidad; tasas de incidencia y prevalencia de enfermedades, accidentes y hechos de violencia; tasas de prevalencia de factores de riesgo y secuelas de accidentes y hechos de violencia; y razón de camas hospitalarias por población.

La necesidad cada vez mayor de información ha convertido a los censos en una herramienta muy importante para los sistemas de información en los países. Su finalidad es política, administrativa, técnica y científica.

Los datos se recopilan para toda la población mediante entrevistas personales. En la mayor parte de los países, los censos representan datos periódicos, se llevan a cabo cada diez años y la información que arrojan se difunde aproximadamente dos años más tarde.

Una limitación de usar datos de los censos es la posibilidad de que haya inexactitud de las estimaciones sobre la población en los años entre censos. Las estimaciones tienden a perder exactitud cuanto más lejos se está del año del censo; además, los cálculos están sujetos a cambios emanados de la nueva información demográfica que se va generando. Hay distintos métodos para hacer estas estimaciones y cada uno tiene sus propios supuestos, pero todos ellos incluyen los factores demográficos básicos: fecundidad, mortalidad y migración (1).

En un contexto de grandes cambios en los factores que afectan el patrón demográfico de un país, los métodos existentes tienden a presentar dificultades especialmente en cuanto a las proyecciones poblacionales. Se puede citar la dificultad para producir proyecciones poblacionales adecuadas a partir de los censos demográficos decenales, en el contexto del marcado y acelerado descenso de las tasas de fecundidad que ocurrió entre los años 1980 y 2010. Las migraciones poblacionales en razón de los conflictos o factores económicos también pueden afectar las proyecciones poblacionales. Además, estos factores pueden incidir sobre las estimaciones de los indicadores de salud, ya que los datos poblacionales extraídos de censos demográficos y sus proyecciones se usan como denominador. Por estas razones, si se hace un seguimiento de los indicadores en el transcurso del tiempo, se recomienda recalcularlos en forma retrospectiva cuando se elaboran nuevas proyecciones sobre la población.

3.2.2 SISTEMAS DE INFORMACIÓN PARA LA SALUD

Los sistemas nacionales de información sobre salud suministran datos para eventos relacionados con la salud; además, suministran algunos datos relacionados con los censos. Estos sistemas pueden tener subsistemas que abordan eventos específicos relativos a la salud para incluir tasa de mortalidad, información sobre nacidos vivos, enfermedades de notificación obligatoria, así como registros de cáncer y otras enfermedades.

• Sistemas de información sobre mortalidad: En todos los países de la Región de las Américas es obligatorio notificar todas las defunciones. En algunos países, debe llenarse un formulario denominado "declaración de defunción" y posteriormente registrar esos eventos en el sistema de registro civil, donde se emite un certificado de defunción (un documento legal). La OMS ha propuesto un formulario internacional para la certificación médica de la causa de muerte, que incluye un conjunto mínimo de variables que deben incluirse en un certificado de defunción, como las causas básicas, las causas intermedias y las causas inmediatas de la muerte. En la mayor parte de los países se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (2) para codificar las causas de muerte, lo que permite hacer comparaciones entre países y en el tiempo. En algunos países, en especial en zonas remotas, la cobertura de las defunciones es incompleta, lo que compromete la representatividad de las estadísticas sobre mortalidad. La proporción de subregistro de defunciones y la proporción por causas mal definidas son indicadores de la calidad de las estadísticas de mortalidad (3-5).
• Sistema de información sobre nacimientos: Es una fuente para los datos censales y la recopilación de estadísticas vitales. El registro de todo niño que nació vivo es obligatorio en todos los países de la Región de las Américas. En la mayor parte de los países, los nacimientos tienen lugar en establecimientos de salud, donde se emite un formulario denominado "declaración de nacido vivo". Posteriormente, el nacimiento debe registrarse en el registro civil, donde se emite un documento legal que se denomina "certificado de nacimiento". La declaración de nacimiento genera datos para la formulación de indicadores de gran utilidad para el monitoreo de la salud de la madre y del niño durante el período prenatal, el parto y el período perinatal, además de describir el perfil de fecundidad de una población. La estandarización de las definiciones, formularios y variables de interés facilita las comparaciones tanto entre países como en el tiempo. La principal limitación de trabajar con los indicadores relativos a los nacimientos es que la cobertura puede ser incompleta, en especial en las zonas remotas de algunos países, lo cual compromete la representatividad de las estadísticas. La proporción de subregistro de nacimientos y de falta de información sobre las variables importantes son indicadores de la calidad de los registros sobre nacimientos (6).

• Sistemas de vigilancia de salud pública: De acuerdo con la OMS, la vigilancia de salud pública es la recopilación, el análisis y la interpretación, continuos y sistemáticos, de los datos de salud necesarios para la planificación, la ejecución y la evaluación de la práctica de salud pública (7). Estos sistemas son fuentes de datos útiles para elaborar indicadores de morbilidad relacionados con la prevención y el control de enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles, y accidentes y violencia. Los sistemas de vigilancia de las enfermedades transmisibles tienen una función clave para la alerta temprana de las posibles amenazas a la salud pública, y permiten hacer un seguimiento de los programas y medidas de prevención y control. Por consiguiente, disponer de sistemas nacionales de vigilancia y respuesta eficaces resulta fundamental para la seguridad en el campo de la salud a nivel nacional, regional y mundial.

En la mayoría de los países de la Región de las Américas, los ministerios de salud han establecido sistemas nacionales de vigilancia. Sin embargo, en cada país hay diferencias con respecto al número de enfermedades bajo vigilancia, el tipo de información recopilada, el uso de registros electrónicos o en papel y la cobertura del sistema. La vigilancia de las enfermedades no transmisibles puede hacerse en los servicios de atención de salud (con información de las instituciones de salud) o usando encuestas de salud basadas en la población. Además, la vigilancia puede hacerse por medio de los programas que combaten enfermedades específicas como la tuberculosis y las enfermedades prevenibles mediante vacunación. En algunos países, la vigilancia de ciertas enfermedades puede que no esté integrada en el sistema nacional de vigilancia. Cabe señalar que las definiciones de los casos de vigilancia pueden cambiar con el transcurso del tiempo en respuesta a cambios en las características de la epidemia, como sucedió en el caso de la infección por el VIH/sida y la infección por H1N1. Otra herramienta de vigilancia es el Reglamento Sanitario Internacional 2005 (RSI), que prevé el seguimiento de enfermedades que pueden cruzar fronteras y representar una amenaza para las personas a escala mundial.

En los últimos años, los sistemas de vigilancia se han usado para monitorear una amplia gama de trastornos de salud, factores de riesgo y otros problemas de salud pública. Algunos países han puesto en práctica registros de vigilancia para las enfermedades no transmisibles (cáncer cervicouterino, infarto agudo de miocardio, violencia, diabetes, etc.) o para los problemas de salud generados por sustancias ambientales tóxicas. Estos registros recopilan información sobre todos los casos de estas enfermedades por medio de la red de servicios de atención de salud o en unidades centinela notificadoras. Dichos sistemas son una fuente de datos pertinente sobre los indicadores de morbilidad relacionados con la prevención y el control de enfermedades (8).

La recopilación, el análisis y la interpretación de datos de vigilancia e indicadores sobre vacunación fueron elementos esenciales para la elaboración de estrategias de control y eliminación de enfermedades prevenibles mediante vacunación en la Región. Cabe destacar que la Región de las Américas fue la primera región de la OMS en ser certificada como libre de poliomielitis y la primera en haber interrumpido la transmisión endémica del sarampión y la rubéola.

• Registros de cáncer basados en la población: Representan el criterio de referencia para el suministro de información sobre dicha enfermedad. Este tipo de registro recopila, clasifica, analiza y presenta información sobre todos los tipos de cáncer de notificación obligatoria que se producen en una población definida geográficamente. Esta información se toma de una multiplicidad de fuentes, incluidos hospitales, laboratorios de análisis clínicos y departamentos de estadísticas vitales. El cálculo rutinario de tasas (por 100 000 habitantes) que arrojan los registros de cáncer basados en la población suministra información que puede ayudar a los funcionarios de salud pública a entender mejor la enfermedad y su tratamiento, así como a evaluar los programas de prevención y control del cáncer. Esta información proporciona una base sólida para la planificación e implementación de programas para reducir la carga del cáncer y para las investigaciones acerca del tema.

3.2.3 DATOS RUTINARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Como parte de sus actividades usuales, los servicios de salud generan datos muy útiles sobre la prestación de servicios (hospitalizaciones, consultas, cirugías, implantación de prótesis, entre otros), la cobertura de las intervenciones de salud, los recursos (número de médicos, número de enfermeros, número de camas, número de vacunas aplicadas y gastos en el sector de la salud, entre otros) y los patrones de enfermedad. Los datos procedentes de establecimientos de salud son la única fuente de varios indicadores, como el acceso a los servicios de salud y la tasa de cesáreas, entre otros. Además, los establecimientos de salud son una fuente importante de datos subnacionales, por provincia, región o distrito, relacionada directamente a las decisiones de gestión.

En la Región, en especial en el Caribe, los países tienen un interés cada vez mayor en la implantación de sistemas de información nacionales en las hospitalizaciones, los servicios ambulatorios y los servicios de urgencia, así como en el uso de registros médicos electrónicos. Algunos países, como Belice y Dominica, han hecho inversiones importantes en este sentido.

Por otro lado, como estas fuentes de datos suelen crearse con fines administrativos más que para monitorear los eventos de salud por sí mismos, los datos epidemiológicos generados pueden estar sujetos a sesgos asociados a su cobertura, calidad y utilización eficaz. Una característica común en algunos países es la fragmentación de estos sistemas y las dificultades de intercambio de información entre el sector público y privado, lo que genera informes tardíos, incompletos o incorrectos. A pesar de estos desafíos, hay razones para el optimismo dada la introducción cada vez mayor de las nuevas tecnologías de información (registros médicos electrónicos, etc.) que tienen el potencial de mejorar sustancialmente la calidad y el uso de los datos para la toma de decisiones (9).

Las asociaciones gremiales también pueden generar datos sobre los recursos humanos en el sector de la salud. Sin embargo, estos datos pueden presentar distorsiones si la información sobre fallecimientos, defunciones, migración, tipo de capacitación y ocupación actual, entre otros, no se actualiza de manera periódica.

3.3.4 ENCUESTAS POBLACIONALES

Las encuestas de población se han convertido en una fuente importante de información acerca del estado de la salud y los determinantes sociales de la salud. Esta fuente puede arrojar datos con muchas finalidades, como las atinentes a factores de riesgo, acceso y uso de los servicios, disponibilidad y uso de medicamentos, morbilidad, salud mental, violencia y lesiones, discapacidad, consumo de drogas, salud reproductiva, condiciones de trabajo y estilos de vida y salud, entre otros.

Usando estas encuestas pueden calcularse las tasas de prevalencia de enfermedades, factores de riesgo, comportamientos, trastornos previos, situaciones de vulnerabilidad, conocimientos, actitudes y hábitos sobre diferentes prácticas relacionadas con la salud o el uso de los servicios de salud, entre otras cosas. La población destinataria puede ser una población general definida por su zona geográfica de residencia, o una población específica definida por algún atributo de interés: adolescentes, escolares, mujeres en edad fecunda, hombres de cierta edad específica, población privada de la libertad, entre otros.

Un ejemplo de una encuesta poblacional es el Sistema Mundial de Vigilancia del Tabaco (GTSS por su sigla en inglés). Esta es una encuesta exhaustiva que hace un seguimiento del consumo de tabaco y las políticas enunciadas en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS), pero el diseño de este sistema no facilita comparaciones con otros factores. Un ejemplo de encuesta multitemática es la encuesta de vigilancia según el método STEPwise de la OMS, que tiene las características de una encuesta general y abarca una multiplicidad de temas con el fin de monitorear las tendencias dentro de un país. Esto permite recopilar medidas biológicas y físicas, pero limita la posibilidad de dar un seguimiento estrecho a toda la gama de temas, especialmente lo atinente a la aplicación de las políticas (10).

Los datos de las encuestas pueden recabarse según diferentes métodos de comunicación, como las entrevistas personales (encuestas de hogares) y las telefónicas, o por medio de cuestionarios llenados por los propios sujetos. Las encuestas de población permiten hacer un seguimiento de la población a lo largo del tiempo usando muestras probabilísticas, a un costo menor y con un trabajo simplificado en el terreno, o bien en una estructura más compleja y costosa. Las encuestas llevadas a cabo en las escuelas se han aplicado en todo el mundo, y representan un ejemplo de cómo hacer una encuesta de población de una manera sencilla y menos costosa. Esto representa un claro contraste con las encuestas de hogares, que requieren una estructura y un proceso más complejos.

Las encuestas de hogares pueden usarse como fuentes de datos para calcular indicadores sobre los determinantes de la salud, el estado de salud y las tendencias de los gastos de salud a nivel nacional e individual.

Entre las limitaciones de la utilización de las encuestas como fuente de datos cabe mencionar las siguientes: a) las personas suministran información sobre la base de una medición autorreferida de su propia salud y sus propias enfermedades; b) en términos de las tasas de respuesta, el éxito de las encuestas depende de su planificación y de la receptividad del entrevistado para suministrar la información; c) el nivel de representatividad y el desglose de datos pueden aumentar considerablemente el costo de la encuesta (10-11). Además, la falta de sostenibilidad en el tiempo por motivos de escasez de recursos o de voluntad política puede ser un obstáculo.

Muchos países de la Región han realizado encuestas de hogares en torno a diferentes temas de interés. Algunos países usan las encuestas nacionales de salud como una importante fuente de información sobre muchos temas de salud. Sin embargo, es importante que los países sigan realizando esfuerzos para fortalecer la capacidad, crear un sistema de vigilancia sostenible y disponer de las asignaciones presupuestarias necesarias para garantizar que se genere de manera sistemática y oportuna información confiable, estandarizada y periódica.

La figura 4 muestra algunas encuestas nacionales e internacionales que se han llevado en la Región de las Américas para proporcionar información sobre las enfermedades no transmisibles y los factores de riesgo.

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT), Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC), Organización de los Estados Americanos (OEA), Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).