5.2 USOS Y LIMITACIONES DE LAS ESTIMACIONES DE INDICADORES
En las últimas décadas, los sistemas de información y otras fuentes de datos de salud se han perfeccionado considerablemente en la mayor parte de los países. Aun así, debido a lagunas en los datos y problemas en las mediciones, existe la necesidad de calcular estimaciones de indicadores de salud por medio de diferentes métodos matemáticos y estadísticos, entre otros. Existen diferentes razones para usar estimaciones en el campo de los indicadores de salud de las poblaciones. A continuación, se mencionan algunas situaciones comunes:
- Ausencia total de sistemas de información y otras fuentes de datos para calcular indicadores básicos de eventos vitales y otra información de salud esencial para la gestión de salud.
- Ausencia de datos poblacionales en general o, en particular, ausencia de conteo de población en los períodos intercensales o en años posteriores al último censo (aunque existan censos periódicos).
- Lagunas de datos de salud debido a problemas relevantes relacionados con la validez y cobertura en algunos puntos en el tiempo o para algunas zonas geográficas como consecuencia de una capacidad técnica limitada, oscilaciones en la priorización política o falta de sostenibilidad financiera de los sistemas de información de salud, entre otros factores.
- Existencia de datos e indicadores de salud que son adecuados, pero que se obtienen de estudios con muestras probabilísticas (observación de parte de un todo) para los cuales se debe incorporar la variación muestral por procesos de estimación (inferencia estadística).
- Necesidad de indicadores de interés para los organismos internacionales con fines de comparación y monitoreo de los países, así como la producción de estimaciones para las grandes regiones del mundo, que abarcan países muy heterogéneos en cuanto a la calidad y cobertura de la información de salud (1).
Es necesario ser cautelosos al hacer estimaciones por métodos indirectos para un país determinado a objeto de facilitar que los indicadores mundiales calculados por los organismos internacionales sean compatibles a nivel transnacional. Esta materia ya ha sido objeto de amplio debate (1, 2).
Existe el consenso de que los datos directos deben ser, siempre que sea posible, valorizados y evaluados en forma continua. El uso habitual de datos directos puede generar oportunidades para mejorar esas fuentes de datos. El uso indiscriminado de indicadores estimados puede menoscabar la autenticidad de los datos y la información que se originan directamente de los sistemas nacionales de información de salud. Una consecuencia podría ser la asignación de recursos para mejorar los sistemas de información de salud, en particular en países cuyos recursos para la salud son escasos.
Muchos métodos de estimación indirecta (de datos demográficos u otros) no están libres de inexactitudes, especialmente en algunas circunstancias como cuando los datos nacionales están incompletos o rara vez están disponibles. Sin embargo, es exactamente en esas situaciones en las que se hace necesario el cálculo de las estimaciones de indicadores de salud. Para superar el problema de la falta de disponibilidad de datos, en ocasiones se usan datos imputados a objeto de generar los datos necesarios para hacer estimaciones indirectas. Los límites inherentes a esta imputación -como la baja representatividad de la diversidad de un país, la presencia de un error aleatorio en ocasiones desconocido y la posible existencia de errores sistemáticos relevantes, entre otros- se subestiman (2). Esos errores pueden comprometer en gran medida la exactitud de las estimaciones indirectas y no necesariamente superar la limitación de la calidad de los datos directos. Otra cuestión relevante es la limitación de la mayor parte de las técnicas indirectas para captar de manera correcta cambios significativos en los indicadores que están calculándose. Un ejemplo es el descenso brusco de la tasa de fecundidad en Brasil y la limitación de las técnicas de proyección poblacional utilizadas por el gobierno para explicar de manera adecuada tal fenómeno en las estimaciones de nacidos vivos, por citar un ejemplo.
Por último, cabe destacar la complejidad cada vez mayor que los procesos de estimación indirecta han cobrado en años más recientes y, con ello, la reducción de la capacidad de comunicación y de la reproducibilidad de los resultados. En este sentido, la publicación Guidelines for Accurate and Transparent Health Estimates Reporting (GATHER) (3) representa una iniciativa loable emprendida con el fin de formular directrices, las cuales son una opción para abordar la escasez de datos de salud confiables en ciertos contextos. Sin embargo, siempre han de tenerse en cuenta sus limitaciones y consecuencias para la notificación precisa y transparente de los indicadores de salud (4).
Deben fomentarse asociaciones a nivel mundial, nacional y local para fortalecer los sistemas de información de salud nacionales y crear capacidad local para la producción, el análisis y el uso de datos e indicadores de salud. En este sentido, debe reconocerse el esfuerzo de los organismos internacionales (la OMS y otros organismos de las Naciones Unidas), las instituciones científicas y los gobiernos en el sentido de apoyar la mejora de los sistemas de información de salud y la capacidad analítica.
La necesidad de disponer de indicadores de salud mundiales, nacionales y subnacionales (independientemente de su origen) que sean válidos es de fundamental importancia, ya que esos indicadores definen las prioridades de las inversiones relacionadas con la salud, facilitan la evaluación de los progresos y la eficacia de las intervenciones, y son necesarios para definir en forma estratégica la cooperación internacional. Por esa razón, para abordar la necesidad de indicadores de salud creíbles, no se puede dejar de usar la mejor evidencia disponible en un momento dado, aunque se admita cierto grado de inexactitud. A continuación, se señalan algunas de esas situaciones:
- si la calidad de los datos no es mínimamente adecuada o no se dispone de ninguna información a nivel de país;
- para comprobar la fiabilidad de eventos de interés como el subregistro de la mortalidad, en especial la mortalidad infantil y la mortalidad materna;
- en los niveles mundial o regional, debido a la necesidad de usar información estándar para calcular indicadores; las diferencias en cuanto a la calidad de los datos y la información y a los protocolos adoptados por los sistemas de salud respecto de la representatividad poblacional, la definición de casos, la recopilación y análisis de datos, en diferentes lugares (países) y momentos en el tiempo pueden comprometer sobremanera la comparabilidad de los indicadores entre países y regiones.
Las principales fuentes de estimaciones estadísticas son: para estimaciones demográficas, la División de Población de las Naciones Unidas y la Oficina del Censo de los Estados Unidos; para indicadores socioeconómicos y de mortalidad materna, el Banco Mundial; para cifras de mortalidad, cuadros de mortalidad y tasas de mortalidad materna, la OMS; para cifras y cuadros de mortalidad, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y el Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE); y las instituciones académicas, que usan una amplia variedad de estimaciones.
La OPS, como organismo internacional, utiliza estimaciones demográficas provenientes de la División de Población de las Naciones Unidas, más que de los censos nacionales de sus Estados Miembros. Este enfoque permite comparar datos sobre mortalidad maternoinfantil provenientes del Grupo Interinstitucional de las Naciones Unidas para la Estimación de la Mortalidad en la Niñez (IGME, por su sigla en inglés). Este grupo fue creado en el 2004 para armonizar las estimaciones en el seno del sistema de las Naciones Unidas, mejorar los métodos de estimación de la mortalidad infantil, informar sobre los avances hacia la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y ahora los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), y mejorar la capacidad de los países para elaborar cálculos sobre la mortalidad infantil que sean oportunos y se hayan evaluado adecuadamente. El IGME está encabezado por el UNICEF y la OMS, y comprende asimismo al Banco Mundial y la División de Población de las Naciones Unidas (dentro del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales).