Integrated Disease Management

Recursos y políticas de la comunidad

ACCIONES CLAVES PARA RECURSOS DE LA COMUNIDAD

  • Aliente a los pacientes a que participen en programas comunitarios eficaces; 
  • Forme asociaciones con organizaciones comunitarias para apoyar o desarrollar intervenciones que llenan brechas en servicios necesitados por la población; 
  • Abogar por políticas para mejorar la atención al paciente y los establecimientos de atención de a las comunidades; 
  • Utilizar coordinador legos de cuidados; 
  • Proveer servicios de automanejo y apoyo social.

EJEMPLOS DE INTERVENCIONES EFICACES

  • Asistencia domiciliaria a través de programas comunitarios operados por enfermeras (Wong)
  • Uso de voluntarios como coordinador de atención (IOM)
  • Uso de voluntarios en programas de navegación para tamizaje del cáncer colorrectal (Jandorf)
  • Uso de voluntarios en programas de navegación para cáncer de mama (Robinson-White)
  • Educación de pares o colegas para el cáncer de próstata (Weinrich)
  • Programa educativo de trabajadores sanitarios legos para aumento de detección del cáncer de mama (Lewin)

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Organización de atención a la salud

ACCIONES CLAVES PARA ORGANIZACIÓN DE ATENCIÓN A LA SALUD

  • Apoyo a la mejora de calidad que sea visibles en todos los niveles de la organización, empezando con el liderazgo superior; 
  • Promover un cambio eficaz de sistema integral enfocado hacía estrategias de mejora de calidad; 
  • Promover el manejo abierto y sistemático de los errores y los problemas de calidad para mejorar la atención; 
  • Proporcionar incentivos (financiero o de otro tipo) basados en la calidad de atención; 
  • Desarrollar acuerdos que faciliten la coordinación entre y dentro de los diferentes entornos de tratamiento y los niveles de la atención.

EJEMPLOS DE INTERVENCIONES EFICACES

  • Estructuración de vigilancia de factores de riesgo y prescripción (Buckley)
  • Programas asistenciales integrales ambulatorios (De Bruin)
  • Uso del Modelo de Atención a las Enfermedades Crónicas como un marco para intervenciones cuyo objetivo es mejorar adherencia de terapia de asma (Moullec)
  • Intervenciones centradas en factor específico de riesgo o dificultades funcionales para personas con múltiples afecciones crónicas (Smith)
  • Incentivos financieros en particular la modalidad de incentivos financieros a nivel de grupo de práctica médica (Petersen, Scott)
  • Intervenciones profesionales multifacéticas (Renders)
  • Estrategias para mejora de desempeño de profesionales de la salud (Renders)
  • Estrategia de mejora de la calidad de atención de hipertensión que incluye a los médicos y otro miembros del equipo de salud (Walsh)

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Sistema de información clínico

ACCIONES CLAVES PARA SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLÍNICO

  • Vigile la respuesta al tratamiento; 
  • Supervisar individual y de grupo de pacientes; 
  • Proporcionar recordatorios oportunos a los proveedores y los pacientes; 
  • Identificar las subpoblaciones de interés para la atención proactiva; 
  • Facilitar la planificación de la atención individual; 
  • Intercambiar información con los pacientes y los proveedores para coordinar la atención; 
  • Monitoreo del desempeño del equipo y del sistema de atención; 
  • Use recordatorios del plan de atención.

EJEMPLOS DE INTERVENCIONES EFICACES

  • Introducción de tecnología de información sanitaria, en particular los expedientes médicos electrónicos (Shekelle)
  • Efectuar auditoría periódica de expedientes médicos (Ivers)
  • Dar retroalimentación a proveedores acerca de la calidad de atención (Ivers)
  • Recordatorios computarizados en el punto de atención (Shojania 2006, Shojania 2009)
  • Manejo de casos junto a manejo de enfermedades para la diabetes (Norris)
  • Educación, recordatorios e intervenciones de apoyo a pacientes con diabetes (Norris)
  • Sistema central computarizado para seguimiento de pacientes (Renders)
  • Contacto frecuente de pacientes efectuado por personal de enfermería (Renders)
  • Revisión de pacientes en un sistema central computarizado (Renders)

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ACCIONES CLAVES PARA APOYO A LA TOMA DE DECISIONES

  • Diseminar guías de práctica clínica basadas en evidencias;
  • Use metodologías técnicamente reconocidas para  adaptar o desarrollar guías de práctica clínica basadas en evidencias;
  • Incluya las guías basadas en evidencias en la práctica clínica diaria; 
  • Integrar la atención de especialistas a la atención primaria; 
  • Usar la modalidad de atención compartida; 
  • Usar métodos probado de educación de personal sanitario; 
  • Compartir las guías e información con los pacientes.

EJEMPLOS DE INTERVENCIONES EFICACES:

  • Sistemas clínicos de apoyo a la toma de decisiones (Bright)
  • Atención médica basadas en guías de práctica clínica (Thomas)
  • Envío de boletín impreso con un mensaje claro que contiene revisión sistemática de datos basados en evidencias (Murthy)
  • Atención compartida por especialista y atención primaria para mejorar las prescripciones (Smith)
  • Reuniones educativas dando retroalimentación a los profesionales de la salud (Légaré)
  • Uso de materiales didácticos y de ayuda a la toma de decisiones (Souza)
  • Uso de sistemas clínicos computarizados de apoyo a la toma de decisiones en atención primaria (Souza)
  • Materiales de ayuda y apoyo a decisiones clínicas (Stacey)
  • Asignar función de apoyo a la toma de decisiones a un proveedor clínico (Watts)

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Diseños de sistemas de atención

ACCIONES CLAVES PARA DISEÑO DE SISTEMAS DE ENTREGA DE SERVICIOS

  • Organice la atención basada en APS; 
  • Definir las funciones y distribuir las tareas a los miembros del equipo; 
  • Garantizar una atención proactiva y el seguimiento regular; 
  • Use la estratificación del riesgo para organizar la atención; 
  •  Organice manejo de casos o asigne un coordinador de atención para paciente con enfermedades complejas; 
  • Administrar una atención que los pacientes puedan comprender y que se ajusta a la cultura local; 
  • Formar redes integradas de prestación de servicios de salud.

EJEMPLO DE INTERVENCIONES EFICACES

  • Auditoría de expedientes clínicos y retroalimentación (Jamtvedt 2006)
  • Asignación de una función en automanejo, apoyo a la toma de decisiones y diseño de sistemas de entrega a un proveedor clínico designado (Watts)
  • Ejecución de un plan de altas estructurado personalizado (Shepperd)
  • Usar directrices y formularios para las referencias (Akbari)
  • Usar llamadas de confirmación de citas (Buckley)
  • Programa de manejo de cuidados crónicos para la diabetes (Elissen)
  • Programa de enfermeras que contactan con frecuencia a los pacientes (Renders)

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ACCIONES CLAVES PARA APOYO AL AUTOMANEJO

  • Garantice la participación de pacientes en el proceso de atención; 
  • Promueva el uso de educadores legos; 
  • Use consultas grupales; 
  • Desarrolle las aptitudes del paciente para el automanejo  (es decir, control de la salud, de las función y de las emociones relacionado con las condiciones crónicas); 
  • Promueva aptitudes de comunicación en el paciente (especialmente con respecto a interacciones con profesionales de la salud y el sistema de salud en general); 
  • Negociar las metas de tratamiento del pacientes para cambio específico de conductas con respecto a la salud; 
  • Estimular el auto monitoreo del pacientes (seguimiento del comportamiento); 
  • Promover la modificación del ambiente próximo (creando un contexto para potenciar al máximo el éxito de las acciones); 
  • Asegurar la auto recompensa (reforzando el cambio de comportamiento con recompensas inmediatas); 
  • Organice apoyo social (ganando el apoyo de otros); 
  • Use el enfoque de las 5As durante las consultas clínicas.

EJEMPLOS DE INTERVENCIONES EFICACES

  • Programas grupales de apoyo al automanejo para personas con diabetes tipo 2 (Deakin)
  • Automonitoreo de presión arterial especialmente junto a la atención médica (Glynn)
  • Intervención educativa para pacientes para el manejo de dolor ocasionado por el cáncer junto a tratamientos tradicionales con analgésicos (Bennett)
  • Intervención educativa a pacientes usando las 5 As para la reducción del tabaquismo, del consumo nocivo del alcohol y el control de la obesidad (Goldstein)
  • Capacitación para mejorar el control de la glucemia y los hábitos alimentarios para personas con diabetes de tipo 2 (Norris)
  • Educador lego para conducir programas de  automanejo para personas con afecciones crónicas, incluyendo la artritis, la diabetes, el asma y la EPOC, las enfermedades del corazón y el accidente cerebrovascular (ASMP, National Primary Care Research, Kennedy)
  • Apoyo de automanejo que incluye un plan de acción escrito, auto vigilancia y examen regular médico para adultos con asma (Gibson)
  • Apoyo de automanejo a personas con insuficiencia cardíaca para reducir la readmisión a hospitales (Jovicic 2006)
  • Intervenciones orientadas a pacientes como aquellos centrados en educación o cumplimiento del régimen terapéutico (Renders)

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El modelo de cuidados crónicos

Varios modelos organizativos para el control de las ECNT se han propuesto e implementado internacionalmente. Quizás el mejor conocido y más influyente es el Modelo de Cuidados Crónicos (MCC; véase la figura 1), que se centra en la interacción de un paciente informado y activado con un equipo de atención de salud proactivo y bien preparado. Según el MCC, esto requiere un sistema de salud organizado apropiadamente vinculado a los recursos de la comunidad. Varios países han implementado (adoptado o adaptado) el MCC. En el 2002, la OMS produjo una versión ampliada del modelo—el Marco de Atención Innovadora de las Afecciones Crónicas (ICCC), que da mayor importancia a aspectos de la comunidad y las política de mejorar de la atención de salud para las enfermedad crónica.

El modelo de cuidados crónicos


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Resumen ejecutivo

La atención a las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) tales como las enfermedades cardiovasculares (ECV), la diabetes, el cáncer y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema mundial. La investigación demuestra que la gran mayoría de las personas que tienen  ECNT no recibe una atención apropiada.

   
Documento completo:

Cuidado innovadores para las condiciones crónicas: Organización y prestación de asistencia de alta calidad a las enfermedades crónicas no transmisibles en las Américas
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Este documento describe un modelo de atención de salud que podría lograr el manejo integrado de las ENT dentro del contexto de la atención primaria de salud (APS), y proporciona orientaciones prácticas a los gerentes de programa de atención a la salud, las instancias normativas y otros interesados, sobre cómo planificar y prestar servicios de alta calidad para personas con ECNT o con factores de riesgo de ECNT. También se tratan las implicaciones clave del manejo integrado al nivel de políticas, incluidos los aspectos financieros y legislativos de la atención y el desarrollo de los recursos humanos. El informe incluye una lista de ejemplos de intervenciones eficaces para cada componente del Modelo de Atención a las Enfermedades Crónicas. Además a través de todo el documento se muestran ejemplos inéditos basados en los Estados Miembros en la ejecución de prácticas adecuadas en la atención a las enfermedades crónicas.

El documento concluye que el Modelo de Atención a las Enfermedades Crónicas debe ejecutarse íntegramente ya que sus componentes tienen efectos sinérgicos, donde el todo es mayor que la suma de las partes. Las reformas de las políticas y el acceso universal a la atención son elementos fundamentales que conducen a mejores resultados y que reducen las disparidades en la atención a las enfermedades crónica. Es fundamental integrar la atención a las enfermedades crónicas basada en APS en los servicios y los programas existentes.

Las enfermedades crónicas no deben considerarse por sí solas, sino que deben ser reconocidas como parte del estado de salud del individuo, que quizá sea susceptible a muchos otros riesgos a la salud. Un sistema de atención centrado en la persona beneficia a todos los pacientes, independientemente de sus condición de salud o si padece una enfermedad transmisible o no transmisible. Un sistema de atención basado en el Modelo de Atención a las Enfermedades Crónicas es mejor atención para todos, no solo para aquellos que padecen condiciones crónicas. La atención primaria tiene un papel central que desempeñar como un núcleo de coordinación, pero debe complementarse por entornos de cuidados más especializados e intensivos, como laboratorios de análisis clínicos, consultorios de atención de especialidades, hospitales y centros de rehabilitación. Por último las diez recomendaciones para el mejoramiento de la calidad de la atención a las afecciones crónicas son:

  1. Ejecutar el Modelo de Atención a las Enfermedades Crónicas íntegramente. 
  2. Asegurar un enfoque centrado en el paciente. 
  3. Crear (o revisar) las políticas multisectoriales para el tratamiento de ECNT incluido el acceso universal a la atención, los sistemas de pago alineándolos al apoyo de las mejores prácticas. 
  4. Crear (o mejorar) el sistema de información clínica, incluido el seguimiento, la evaluación y las estrategias de mejora de calidad como partes integrales del sistema de salud. 
  5. Introducir el apoyo sistemático al automanejo del paciente. 
  6. Reorientar la atención hacia un enfoque preventivo y poblacional, reforzada por  estrategias de promoción de la salud y participación comunitaria. 
  7. Cambiar (o mantener) las estructuras del sistema de salud para mejorar el manejo y control de ECNT. 
  8. Crear redes lideradas por APS que apoyen la continuidad de los cuidados. 
  9. Reorientar los servicios de salud hacia una cultura de atención a las enfermedades crónicas incluidas los servicios proactivos basada en evidencias y las estrategias de mejora de calidad. 
  10. Reconfigurar el personal sanitario en equipos multidisciplinarios, garantizando la capacitación continuada en el manejo de ECNT.

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Manejo Integrado de Enfermedades

Cuidados crónicos

Atención integral e integrada, auto ciudado y apoyo al y educación del paciente, capacitación para los profesionales de salud para mejorar la calidad de la atención: Este equipo trabaja para faciltar y apoyar el fortalecimiento de las capacidades y competencias de los sistemas de salud para el manejo integrado de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y sus factores de riesgo. Estas funciones son entre los elementos básicos de la Red CARMEN y la Estrategia Regional y Plan de Acción para la Prevención y el Control de las Enfermedades Crónicas. El equipo sigue el modelo de atención de enfermedades crónicas, descrito abajo, donde también aparece una lista de documentación y resoluciones pertinentes.


  • Para descargar:

Pasaporte de Cuidados Crónicos

Pasaporte para una vida saludable 2014

Versión Portugués

Pasaporte de Cuidados Crónicos

Pasaporte de Cuidados Crónicos 2012

Instrucciones para llenar el Pasaporte de Cuidades Crónicos

Instrucciones para llenar el Pasaporte de Cuidades Crónicos para profesionales

Vida Saludable para pacientes (En inglés)

Vida Saludable para pacientes (En inglés)

Cuidado innovador para las condiciones crónicas

Cuidado innovador para las condiciones crónicas

La OPS brinda apoyo al fortalecimiento de la atención primaria de la salud (APS) y al manejo integrado de las enfermedades crónicas con base poblacional, con apoyo de guías y protocolos clínicos basados en datos probatorios, la vigilancia y el mejoramiento de la atención, y la organización de atención planificada y proactiva. 


CAMDI multinational surveyLa Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI) llevó a cabo una serie de encuentas en Centroamérica, con los siguientes objetivos:

  • Determinar la prevalencia de la diabetes mellitus y la hipertensión en las personas de la edad de 20 años y mayores en una muestra tomada de seis poblaciones centroamericanas (zonas urbanas de San José, Costa Rica; Santa Tecla, San Salvador, El Salvador; Villanueva, Ciudad de Guatemala, Guatemala; Tegucigalpa, Honduras; y Managua, Nicaragua; y la población nacional de Belice).
  • Determinar la prevalencia de los factores de riesgo principales de la diabetes e hipertensión en seis poblaciones centroamericanos.