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Foro Iberoamericano de discusiones sobre la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS (FCI-OMS)  “Dr. Roberto A. Becker”

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CONSULTA 

| 10 Ago 2018 | 

Autor: Sonia Vazquez

Institución: OPD Servicios de Salud del Municipio de Zapopan JAL

Cargo / Puesto: Codificador / Estadísticas Médicas

País: México

Hola buenos días, con qué código puedo registrar los partes médicos de lesiones?. Hasta hoy lo he manejado como z018 pero creo que estoy equivocada...

 

RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO

20 Nov 2018  

Estimada Sonia, dentro de los documentos médico-legales, el “Parte de médico de lesiones” es el que con mayor frecuencia se ven obligados a extender los médicos, sobre todo aquéllos que ejercen su profesión en las áreas de urgencias, donde acuden un gran número de lesionados para recibir asistencia facultativa. Se trata de un documento médico-legal, mediante el cual el médico comunica a la Autoridad Judicial la atención que se presta a un paciente que presenta lesiones que pueden ser constitutivas de una falta o delito de lesiones. El “Parte médico de lesiones”, tiene como objetivo el determinar las lesiones producidas en alguna persona y su clasificación así como el objeto o elemento que las produjo.

Las lesiones conllevan para el médico además de la obligación de asistencia, una exigencia con la administración de justicia, cual es la de poner en su conocimiento la existencia de las mismas, que se realiza con la emisión de un “Parte médico de lesiones”.

Derivado de lo anterior, consideramos que el o los códigos de la CIE-10, en primera instancia estarían relacionados con la o las lesiones en cuestión; es decir, lo que el médico haya registrado como diagnóstico cuando revisó al(la) paciente. Aunado a ello, también debe registrar las circunstancias bajo las cuales se produjo la(s) lesión(es).

El “Parte médico de lesiones” es el primero que se emite al reconocer inicialmente a los lesionados. En él debe indicarse, con precisión, la naturaleza y localización de las lesiones, partes orgánicas interesadas, anticipar su pronóstico y además, las necesidades de asistencia facultativa y tipo de tratamiento para adaptarlo a la nueva legislación del delito de lesiones. Debe extenderse ante todo tipo de lesionados tanto físicos como psíquicos; excepto, cuando se trate de lesiones, que se hubieren producido de forma secundaria a un proceso patológico de fondo que presente el lesionado.1

El primer paso es resolver la urgencia y atender al lesionado o enfermo, y posteriormente el médico procederá a realizar los trámites administrativos, policiales y judiciales, tan pronto como termine la asistencia médica al lesionado. 

Nuestra duda es: Usted está codificando los documentos: “Parte médico de lesiones”????, o bien, dentro de el formulario clínico que usted está codificando, registró el certificante que llenó dicho documento.

En el primero de los casos; como se mencionó, el código a utilizar depende de la(s) lesión(es) que el médico haya registrado como diagnóstico, y las circunstancias o factores externos que ocasionaron la lesión.

En el segundo caso; si el médico señaló que llenó el documento: “Partes médico legales”, para dar aviso judicial, el código que proponemos es:

Z04.5 Examen y observación consecutivos a otra lesión infligida

Lo anterior debido a que, si observamos la categoría Z04.- en la Lista Tabular (Volumen 1) de la CIE-10, encontramos que incluye el “examen por razones médico-legales:

Z04  Examen y observación por otras razones

Incluye: examen por razones médico-legales 

Z04.0 Prueba de alcohol o drogas en la sangre 

  Excluye: presencia de:

alcohol en la sangre (R78.0)

drogas en la sangre (R78.-)

Z04.1 Examen y observación consecutivos a accidente de transporte

  Excluye: consecutivos a accidente de trabajo (Z04.2)

Z04.2 Examen y observación consecutivos a accidente de trabajo 

Z04.3 Examen y observación consecutivos a otro accidente 

Z04.4 Examen y observación consecutivos a denuncia de violación o seducción

  Examen de la víctima o del acusado consecutivo a supuesta seducción o violación

Z04.5 Examen y observación consecutivos a otra lesión infligida

  Examen de la víctima o del acusado consecutivo a otra lesión infligida

Z04.6 Examen psiquiátrico general, solicitado por una autoridad

Z04.8 Examen y observación por otras razones especificadas

  Solicitud para evidencia de experto

Z04.9 Examen y observación por razones no especificadas

  Observación SAI

 

Concluyendo:

• Si el(la) paciente entró a Urgencias, el médico responsable de la atención deberá registrar las lesiones en el formato correspondiente (Hoja de Urgencias), en el apartado destinado al registro de los diagnósticos.

• Las lesiones registradas y las circunstancias que la(s) ocasionaron deben ser codificadas con la CIE-10. Los códigos a asignar dependerán de lo que el médico haya registrado.

• Si es un caso legal, el médico deberá dar aviso al ministerio, mediante el llenado del documento “Parte médico de lesiones”. Cabe señalar que en México, este documento no forma parte de los sistemas de información de la Secretaría de Salud, por lo que no se codifican los diagnósticos que el médico registró en él.

• El “Parte médico de lesiones”, SÍ forma parte del Sistema Legal, es ahí donde le dan un tratamiento específico de acuerdo a las funciones propias de estas áreas.

• Si se requiere indicar mediante un código de la CIE-10, que el médico llenó el documento: “Parte médico de lesiones”, el código que se recomienda es: 

Z04.5 Examen y observación consecutivos a otra lesión infligida. 

El código: Z01.8 (Otros exámenes especiales especificados) que usted está utilizando no es el adecuado, en virtud de que el título de la categoría Z01.-, hace referencia a: 

  

• Podemos observar que el título señala que son exámenes especiales para personas sin quejas o sin diagnóstico informado, que no corresponde a las personas que llegan a urgencias con lesiones solicitando atención médica; aunado a ello, también podemos observar que en los términos de exclusión, excluye los exámenes para fines administrativos (Z02.-).

 Saludos cordiales

Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado. 

 

1 García Calleja J., Serrat Moré D., Fuentes Solsona F., et al. Análisis y valoración del estado actual del parte de lesiones. Emergencias. Madrid, España. Vol. 6, Núm. 2, Marzo-Abril 1994. 

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