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Foro Iberoamericano de discusiones sobre la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS (FCI-OMS)  “Dr. Roberto A. Becker”

RESPUESTAS GRUPO COLEGIADO | FORMULAR CONSULTA | METODOLOGÍA | OBJETIVOS Y ANTECEDENTES

CONSULTA 

| 28 Feb 2018 | 

Autor: Dámaris Pastene Carrasco

Institución: Clínica Alemana Temuco

Cargo / Puesto: Enfermera Unidad Estadística y GRD

País: Chile

Caso: pcte. femenino que sufre accidente automovilístico siendo expulsada del mismo (sin más antec.)
Con dg:
TEC Cerrado con HSA traumática
Trauma maxilofacial
Fracturas de base de cráneo
Trauma torácico con contusión pulmonar
Contusión abdominal cerrada con trauma hepático
Ingresa derivada desde otro centro post cirugía sutura lesión facial para monitoreo por falta de camas en dicho centro al que vuelve a ser remitida el mismo día.

- Consultas:
* ¿Este caso correspondería a Z04.1? ¿se agregaría como secundario T06.8?
* Dg. principal como T06.8 y causa externa V49.99?
* Luego del T06.8, se requiere especificar cada tipo de lesión?

RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO

29 Mar 2018

 Estimada Dámaris, la asignación de códigos para los diferentes traumatismos son:

• TEC Cerrado con HSA traumática        (S06.9, S06.6)

• Trauma maxilofacial              (S09.9)

• Fracturas de base de cráneo            (S02.1)

• Trauma torácico con contusión pulmonar    (S29.9, S27.3)

• Contusión abdominal cerrada con trauma hepático  (S30.1, S36.1)

De acuerdo a la información señalada en esta consulta entendemos que la paciente ingresó a Clínica Alemana Temuco, referida de otra unidad médica; Sólo para observación (por falta de camas de la unidad médica donde fue inicialmente atendida), y que el mismo día fue transferida de nuevo a la unidad médica de origen. No tenemos mayor información de los procedimientos médicos que le hayan proporcionado en la Clínica Alemana Temuco (de acuerdo a lo señalado, sólo fue monitoreo); derivado de ello, las respuestas a las consultas son:

- Consultas: 

* ¿Este caso correspondería a Z04.1? ¿se agregaría como secundario T06.8?

R= El código, sería Z04.1; en virtud de que en la Clínica Alemana Temuco, tuvo una estancia muy corta y sólo fue para monitorearla. Y como códigos adicionales: S06.6 (V49.9)

* Dg. principal como T06.8 y causa externa V49.99?

R= La Afección Principal, sería S06.6, y como código adicional de causa externa V49.9.  Esto con base a las Notas específicas por capítulo; para este caso, las excepciones del Capi?tulo XIX (Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas), que señalan:

• En el caso de lesiones internas registradas junto con lesiones superficiales y/o heridas abiertas solamente, codifique las lesiones internas como la “afeccio?n principal”;

• En el caso de fracturas del cráneo y de los huesos faciales con lesio?n intracraneal asociada, codifique la lesio?n intracraneal como la “afeccio?n principal”;

• En el caso de hemorragia intracraneal con otras lesiones limitadas a la cabeza, codifique la hemorragia intracraneal como la “afeccio?n principal”; 

Por ello la Hemorragia Subaracnoidea Traumática (HSA), se reselecciona como la Afección Principal. Ahora bien, como se trata de traumatismos y de otras afecciones debidas a causas externas, se deben codificar tanto la naturaleza de la lesio?n como las circunstancias de la causa externa. 

En este caso la “afeccio?n principal” debe ser la que describe la naturaleza de la lesio?n: HSA Traumática: S06.6, El co?digo del Capi?tulo XX que indica la causa externa de la lesio?n; en este caso el accidente automovilístico (V49.9) se utilizara? como un co?digo opcional adicional.

El código T06.8, NO se utiliza en ese caso, en virtud de que de acuerdo a lo mencionado en la consulta, el médico registró como:

Afección principal: TEC Cerrado con HSA traumático

Para utilizar el código T06.8, el médico tendría que haber registrado como Afección Principal, todos los traumatismos que están indicados en el caso (en la misma línea); o bien el término: Traumatismos múltiples; y aunado a ello especificar cada uno de los traumatismos.

Cuando la “afeccio?n principal” mencionada en el registro hace referencia a múltiples traumatismos, sin preferencia por ninguno de ellos. Se pueden utilizar opcionalmente co?digos individuales para cada uno de los traumatismos presentes en el caso.

La forma en que se mencionan en esta consulta los traumatismos, indican que el médico los registró en diferentes líneas, dejando como afección principal: el TEC Cerrado con HSA traumática.

* Luego del T06.8, se requiere especificar cada tipo de lesión?

R= Se deben codificar cada uno de los diagnósticos que el médico registró; en este caso NO se utiliza el código T06.8, por lo mencionado en la respuesta anterior. Al respecto de especificar cada lesión; la OMS a través de la CIE-10 señala la CIE-10 que:

Adema?s de la afeccio?n principal, los registros deben, siempre que sea posible, contener separadamente otras afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de atencio?n de la salud. Esas otras afecciones se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atencio?n y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar”.

“Cuando el ana?lisis se limita a una afeccio?n u?nica para cada episodio, se puede perder informacio?n. Por lo tanto, se recomienda, cuando sea posible, codificar y analizar afecciones mu?ltiples para complementar la informacio?n de rutina”. 

Saludos cordiales.

Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado. 

Respuestas Grupo Colegiado

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