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Foro Iberoamericano de discusiones sobre la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS (FCI-OMS)  “Dr. Roberto A. Becker”

RESPUESTAS GRUPO COLEGIADO | FORMULAR CONSULTA | METODOLOGÍA | OBJETIVOS Y ANTECEDENTES

CONSULTA 

| 7 Mar 2018 | 

Autor: Andrea Rodriguez Llach

Institución: Ministerio de Salud

Cargo / Puesto: Epidemióloga

País: Argentina

Es un gusto saludarlos, me encuentro haciendo una beca sobre la calidad de los certificados de defunción en mi provincia (La Pampa, Argentina), me postule para la beca Abraam Sonis del Ministerio de Salud de la Nación, soy epidemióloga e hice mi residencia en el Ministerio antes nombrado.

La consulta es la siguiente, estoy en una disyuntiva a la hora de analizar las causas de defunción, ¿ se pueden aceptar causas de defunción mal definidas o imprecisas en un apartado que no sea el de la causa básica?, en mi trabajo yo evalúo la calidad mediante indicadores, la bibliografía a la que pude acceder en cuanto a la normativa del llenado del informe estadístico de defunción en mi país es ambigua, habla sobre no incluir en las causas de defunción, modos de morir o términos vagos, pero no especifica el hecho de que se escriban únicamente en la causa básica (como si lo hacen ustedes en el curso virtual para el correcto llenado del certificado) o que no se puedan escribir en ningún lugar, por lo cual cuando escribí el protocolo, incluí en una variable que no se anote en ninguna parte de las causas de defunción un término ambiguo, modos de morir, síntomas o causas mal definidas o imprecisas.

Pero analizando los informes estadísticos, me doy cuenta de que un informe no esta mal si la causa básica esta bien, aunque en causa directa diga choque hipovolémico por ejemplo, y de hecho en los ejemplos que ponen en la DEIS (Dirección de Estadísticas e información en salud del Ministerio de Salud de la Nación Argentina) escriben causas inespecíficas también, solo que las ubican como causa directa, como en el ejemplo siguiente:

Ejemplo 1

a. Choque Hipovolémico (Causa directa)

b.Desgarro de cordón umbilical (Causa Básica)

Ejemplo 2

a. Edema agudo de pulmón (causa directa)

b. Hipertensión arteria (causa antecedente)

c. Glomerulonefritis crónica

RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO

30 Abr 2018

Antes de entrar de lleno a la respuesta, queremos resaltar lo siguiente:

Las recomendaciones de la OMS, y que están plasmadas en el Manual de instrucciones (Volumen 2) de la CIE-10, respecto a la certificación de las muertes señalan1:

“Los certificados de defunción pueden contar con diferentes aspectos en la mayoría de los países, pero la sección de la causa de muerte es idéntica en todo el mundo”. 

“El Modelo Internacional del Certificado Médico de Causa de Defunción, cuenta con dos partes: 

• Parte I: se registran las enfermedades o condiciones que forman parte de la secuencia de eventos que llevaron a la muerte.

• Parte II: se registran las afecciones o condiciones que no estuvieron relacionadas con la parte I pero que su presencia contribuyo a la muerte”.

 “La causa (directa) inmediata de muerte se debe registrar en la primera línea, I(a) de la Parte I. Siempre debe de existir un registro en la línea I(a). El registro en la línea I(a) puede ser la única condición reportada en la parte I del certificado”.

“Donde existan dos o más condiciones que forman parte de la secuencia de eventos que causan la muerte, cada evento en la secuencia debe registrarse en una línea separada”. 

En cualquier caso, se debe registrar la enfermedad, lesión o causa externa que causó directamente la muerte. No registre la forma de muerte, como paro cardíaco, fallo respiratorio o cardíaco. Se necesita la mayor especificidad posible”. 

“La causa de muerte “desconocida” debe registrarse en casos cuando a través de las pruebas y autopsia no se pudo determinar la causa de muerte. “Desconocido” es mejor que cualquier especulación de la causa posible de muerte”. 

“Se necesita detallar profundamente todos los términos, ya que las abreviaturas pueden interpretarse de diferente manera”. 

“Los términos como “sospechosa” o “posible” son ignorados en la evaluación de las entradas. Por ejemplo, ”sospecha, posible, probable: diabetes” se interpretará como “diabetes”. 

“Las cuatro líneas pueden no proporcionar el suficiente espacio para la cadena de eventos. No desaproveche el espacio con términos innecesarios. Algunos términos clínicos son muy ambiguos. Por ejemplo, un “tumor” no especifica el comportamiento”

Para la certificación de las causas, se debe comenzar en la línea I(a), con la causa (directa) inmediata, para después continuar con las afecciones o condiciones precedentes hasta alcanzar a la que comenzó con la secuencia de eventos”.

“En la última línea de la Parte I, que el médico o certificador utilice, deberá registrar la causa que originó la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte”.

“Es necesario registrar en cada uno de los diagnósticos, el intervalo de tiempo desde el comienzo de cada afeccion o condicio?n hasta la fecha de muerte. Cuando se desconozca la fecha u hora del comienzo, se debe de registrar el mejor estimado. Esta información es muy útil al codificar ciertas enfermedades y también para proporcionar una verificación del orden de la secuencia reportada de las afecciones o condiciones.

Derivado de lo señalado anteriormente es necesario considerar que:

• Antes de certificar una defunción, el médico debe tomar en cuenta las definiciones de “nacido vivo” y “nacido muerto” o “muerte fetal”, recomendadas por la OMS para seleccionar el tipo de certificado que se debe llenar.

• Todas y cada una de las partes del certificado deben ser llenadas con el mismo cuidado.

• En ocasiones no es fácil que el médico certificante llegue a la verdadera causa de la muerte, sobre todo cuando no cuenta con recursos suficientes para el diagnóstico; pero debe esforzarse para determinarla y anotarla correctamente en el certificado, con lo que contribuirá a la prevención de muertes que son evitables y a mejorar el conocimiento de su comportamiento.

• El certificado de defunción no es una historia clínica; es por ello que el médico debe anotar las causas que a su juicio llevaron a la muerte, sin incluir aquellas que no tienen relación o que no hayan contribuido a la muerte. 

• De acuerdo al Modelo Internacional del Certificado Médico de Causa de Defunción; el médico, sólo dispone de 4 líneas (en la Parte I del CD), para indicar desde el punto de vista clínico cómo ocurrió la defunción; en ese sentido debe “escoger” 4 diagnósticos, que sean lo suficientemente específicos para describir en forma completa la cadena de acontecimientos que causaron la muerte del individuo; en ese sentido, se le recomienda evitar en lo posible signos y síntomas mal definidos. 

• No informar términos incompletos, como “meningitis”, “bronquitis”, “hepatitis”, etc.; cuando pueda anotar algún adjetivo que lo describa de forma más completa, ejemplo: “meningitis tuberculosa”, “bronquitis enfisematosa”, “hepatitis viral tipo A”, etc.

Debe ser específico en la anotación de sus diagnósticos si dispone de información.

• En la gran mayoría de los certificados de defunción, la causa directa o terminal de la muerte es una afección mal definida. La recomendación de la OMS, es que como causa directa o terminal, no se registre “el modo de morir” como: paro cardíaco, fallo respiratorio o cardi?aco. Se necesita la mayor especificidad posible.

• Cuando el médico registra como causa directa o terminal, “el modo de morir” o una afección mal definida, y dispone de más información, desperdicia un espacio (línea), que seguramente le hará falta  al continuar registrando las causas que formaron parte de la secuencia de acontecimientos, incluida la causa básica de la defunción; y muchas de las veces las acaba anotando en la Parte II (dentro de las causas contribuyentes, pero no relacionadas con las de la Parte I).

• Otras recomendaciones que se dan al médico son: leer cuidadosamente las instrucciones impresas al reverso del certificado sobre las diferentes variables que se deben llenar. Utilizar letra legible, sin tachaduras, enmendaduras o sobrescritura, sin abreviaturas (como EVC, por enfermedad cerebrovascular, IAM, por infarto agudo del miocardio, HTA, SIRPA, EPOC, IRA, etc.), a menudo estas siglas pueden confundir al codificador y asignarse un co?digo para una enfermedad diferente a la real. No registrar dos o más causas en una misma línea.

• No olvidemos que el certificado de defunción constituye un documento jurídico que avala el fallecimiento y los derechos civiles que de ello se derivan; desde el punto de vista epidemiológico y estadístico, proporciona información relacionada con los daños a la salud de la población, fundamenta la vigilancia del comportamiento de las enfermedades, orienta los programas preventivos, constituye la fuente primaria para la elaboración de las estadísticas de mortalidad y apoya la evaluación y planeación de los servicios de salud.

• Debido a que se trata de un evento único, la mortalidad cobra gran relevancia sobre todo cuando es posible conocer con mayor detalle las causas que desencadenaron el proceso que llevó a la muerte y los factores personales y ambientales que contribuyeron. Ello facilita el establecimiento de medidas para prevenir la mortalidad prematura en la poblacio?n o limitar la aparición de complicaciones.

• El problema fundamental al llenar esta parte del certificado es que el médico desconoce cuál es el objetivo de la información que se pide y el orden en que deben anotarse las causas de muerte en los renglones correspondientes; por lo que es necesario que reciba capacitación en este tema bien sea a través de sesiones presenciales, o por medio del Curso en línea sobre “El correcto llenado del Certificado de Defunción”, que la Red Latinoamericana y del Caribe para el Fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud (RELACSIS) ofrece, en el marco de la Organización Mundial de la Salud, y que está disponible para todos los países de la región.

• El Modelo Internacional del Certificado Médico de Causa de Defunción, permite la selección de la causa básica de la defunción, a través de los procedimientos normados por la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10).

• El volumen 2 de la (CIE-10) contiene las definiciones relacionadas con las causas de defunción y las orientaciones para el registro. Esta clasificación se encuentra generalmente en los departamentos de archivo clínico o estadística de los hospitales de cada institución.

• En el análisis de la información, un punto importante de considerar son las causas “mal definidas y los códigos garbage” o “poco útiles”; al respecto:

• Las “causas mal definidas” son aquellas entidades agrupadas en el Capítulo XVIII de la CIE-10 “Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte” (R00-R99). El porcentaje de defunciones con causas mal definidas, constituye un indicador utilizado frecuetemente para evaluar la exactitud de los datos. Como regla general, cuanto menor sea el resultado obtenido mayor será la precisión de la información recolectada. Por el contrario, cuando dicha proporción resulta elevada la distribución de las causas de muerte aparece sesgada y es poco confiable2. Cuando se elaboran las listas de las principales causas de muerte, este grupo no participa en el ordenamiento de las causas. La proporción de casos con causas de muerte mal definidas, además de ser un trazador de la calidad de los datos de mortalidad, constituye un indicador de la calidad de la atención médica que se brinda a la población. 

• La OMS, consciente de esta problemática contempló en la CIE-10 dentro del proceso de modificación de la causa antecedente originaria la aplicación de la Regla A “Senilidad y otras afecciones mal definidas”, con el fin de mejorar el código a elegir como causa básica al ignorar la afección mal definida y seleccionar otra que no tenga estas características, que no sea trivial, y que esté también mencionada en el certificado de defunción. Cabe destacar que Muerte súbita infantil” (R95), constituye una excepción a esta regla, orientándose a no desechar esta causa. En las sucesivas actualizaciones realizadas a la CIE-10, se han adicionado códigos ubicados fuera del capítulo XVIII en los que se debe aplicar la regla “A” al considerarlos afecciones mal definidas, dentro de los que están: “Paro cardiaco no especificado” (I46.9), “Hipotensión no especificada” (I95.9), “Otros trastornos y los no especificados del sistema circulatorio” (I99), “Insuficiencia respiratoria aguda” (J96.0), “Insuficiencia respiratoria no especificada” (J96.9) y la “Insuficiencia respiratoria del recién nacido” (P28.5).

• Dentro de todas las causas mal definidas, las que menor información brindan son las que se refieren a causas de muerte desconocidas, donde están los códigos R98 “Muerte sin asistencia” y el R99 “Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad” donde a pesar de haberse prestado asistencia, no se pudo determinar la causa de muerte.

• Es recomendable adicionalmente monitorear el indicador de “causas de muerte poco útiles”. Éste representa causas que no son útiles para el análisis en salud pública y constituyen causas terminales o complicaciones que no corresponden con el concepto de causa básica y podrían estar escondiendo a la verdadera causa de defunción. Algunos ejemplos son sepsis, insuficiencia respiratoria, deshidratación, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, eventos de intención no determinada; tumores malignos de sitios mal definidos y de sitios no especificados, entre otras, etc. Las “causas poco útiles’ constituyen un indicador más específico de calidad y representa un reto porque se relaciona con la calidad del llenado del certificado de defunción, la selección adecuada de la causa básica y la implementación correcta teniendo en cuenta las actualizaciones de la CIE-103.

• En algunos países se lleva un seguimiento de otras causas, que requieren un “reparo”; en virtud de que denotan que no se ha llegado a la verdadera causa básica de defunción (la que originó la cadena de acontecimientos que llevó a la muerte) y por lo tanto se solicita la correspondiente aclaración al médico certificante. 

 

Podemos concluir entonces que:

Aún cuando la información sobre la causa básica de muerte obtenida a partir de los registros de defunción, constituye un insumo relevante para la investigación, la planificación y seguimiento de políticas públicas, y la evaluación de la atención en salud, cada vez resulta más necesario analizar las diferentes causas que intervienen en la defunción, por lo que el médico debe tener el mismo cuidado en el registro de cada una de ellas.

Las causas consignadas en el certificado de defunción, a menudo están incompletas o son de mala calidad, entre otras razones, por falta de capacitación en certificación y una comprensión insuficiente de los usos que se hacen de la información proporcionada en el certificado de defunción.

Es urgente la adecuada y constante preparación de los médicos en el llenado correcto del Certificado de Defunción.

Saludos cordiales

Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado. 

1 Organización Panamericana de la Salud. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Volumen 2. 10a. Revisión. Edición 2016. Washington. D.C. OPS

2 Abouzahr C, Mikkelsen L, Rampatige R, Lopez A. Mortality statistics: a tool to improve understanding and quality [Internet]. Herston; 2010. Report No.: 13. 

3 Organización Panamericana de la Salud. Indicadores básicos. Situación de Salud en las Américas. 2016. Washington. D.C. OPS 

 

 

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