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Foro Iberoamericano de discusiones sobre la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS (FCI-OMS)  “Dr. Roberto A. Becker”

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CONSULTA 

| 10 Abr 2018 | 

Autor: Dámaris Pastene Carrasco

Institución: Caja Costarricense de Seguro Social

Cargo / Puesto: Enfermera / Enfermera Unidad Estadística y GRD

País: Chile

Paciente masculino, 67 años. Antecedentes mórbidos: Hipertensión, Dislipidemia, Diabetes Mellitus II, con tratamiento farmacológico pero sin control.

Ingresa derivado de servicio de urgencia de otro centro asistencial con Dg: IAM c/ SDST, con trombolisis fallida.

En atención actual, se realiza arteriografía que revela "Enfermedad aterosclerótica de arterias coronarias epicárdicas de 1 vaso por oclusión aguda de ADA media", efectuándose Angioplastía en 1 vaso con instalación de 2 stents liberadores de fármaco.

Dg. egreso:

- IAM anterior (I21.0)

- Lesión de 1 vaso por enf. aterosclerótica de arterias coronarias epicárdicas (I25.1)

- FE VI normal + Hipoquinesia apical (I23.8)

- Pericarditis post infarto con derrame pericárdico leve. (I23.8)

Mi consulta en este caso es:

- ¿debería considerar como condición de base la diabetes mellitus II como desencadenante de todo lo demás?, ¿la lesión ateromatosa? ¿o simplemente el IAM como diagnóstico principal?

- Los últimos 2 diagnósticos, debido a que fueron a consecuencia del IAM, los codifiqué como I23.8.

Muchas gracias.

RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO

14 May 2018

Antes de dar respuesta, tenemos los siguientes comentarios:

Como usted hizo; el primer paso es asignar códigos, al respecto tenemos una observación para los siguientes términos diagnósticos:

Dice:

- FE VI normal + Hipoquinesia apical (I23.8)

Debe decir:

- FE VI normal + Hipoquinesia apical (I50.9)

Dice:

- Pericarditis post infarto con derrame pericárdico leve. (I23.8)

Debe decir: 

- Pericarditis (I31.9) post infarto con derrame pericárdico leve (I31.3)

Para este caso, recomendamos que la asignación de códigos a cada uno de los términos diagnósticos se realice de manera individual; a menos que exista una categoría que identifique claramente la combinación de dos o más diagnósticos; en lo que se refiere a la subcategoría I23.8, se pierde la especificidad de los diagnósticos; es decir, si se deseara hacer un análisis de causas múltiples a partir del infarto agudo del miocardio (Afección Principal), no se identificarían las complicaciones registradas por el médico (hipoquinesia apical, pericarditis y derrame pericárdico), pues el título de la rúbrica la clasifica en: “Otras complicaciones posteriores al infarto agudo del miocárdio).

El siguiente paso es reseleccionar la Afección Principal; para ello es importante recordar1:

“La afeccio?n principal se define como la afeccio?n diagnosticada al final del proceso de atencio?n de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigacio?n que tuvo el paciente. Si hay ma?s de una afeccio?n asi? caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos. Si no se hizo ningu?n diagno?stico, debe seleccionarse el si?ntoma principal, hallazgo anormal o problema ma?s importante como afeccio?n principal”.

“Adema?s de la afeccio?n principal, los registros deben, siempre que sea posible, contener separadamente otras afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de atencio?n de la salud. Esas otras afecciones se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atencio?n y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar”.

La persona a cargo del tratamiento del paciente debe seleccionar la afeccio?n principal y todas las otras afecciones que se van registrar en cada episodio de atencio?n de la salud”. Esta informacio?n debe organizarse sistema?ticamente mediante el uso de me?todos esta?ndares de registro. 

En ese sentido, el médico (dentro de las patologías que tiene el paciente) es quien debe seleccionar la Afección Principal (con base a lo que la OMS contempla en la CIE-10); y registrarla en el lugar adecuado; y el codificador además de asignar códigos a cada uno de los diagnósticos, debe verificar con el resto de la información plasmada en el formato (Formulario, Hoja de Hospitalización, etc.), si lo que el médico registró como Afección Principal es acorde con el Servicio de Hospitalización, con el Tratamiento y algunos otros datos que contenga el registro. Si detecta inconsistencias el primer paso es buscar al facultativo para aclararlas, y si esto no es posible, deberá reseleccionar la Afección Principal a través de las Reglas para reseleccio?n cuando la “Afeccio?n Principal” se registra incorrectamente (MB1-MB5), apoyándose como señalamos en la información adicional. 

De acuerdo a su consulta:

Dg. egreso:

- IAM anterior                      (I21.0)

- Lesión de 1 vaso por enf. aterosclerótica de arterias coronarias epicárdicas (I25.1)

- FE VI normal + Hipoquinesia apical             (I50.9)

- Pericarditis post infarto con derrame pericárdico leve        (I31.9), (I31.3)

Consideramos que la Afección Principal (de acuerdo a la definición mencionada anteriomente, y con base a lo que el médico registró), es el Infarto Agudo del Miocardio (IAM); en virtud de que fue la afección que llevó al paciente a acudir a los servicios de salud, y aunado a ello el tratamiento estuvo dirigido a su atención, así como los recursos que se invirtieron.

No encontramos otros elementos como para determinar que el médico se equivocó al registrar este diagnóstico como Afección Principal.

Ahora bien, respecto a su pregunta sobre si ¿debería considerar como condición de base la diabetes mellitus II desencadenante de todo lo demás?, ¿la lesión ateromatosa? ¿o simplemente el IAM como diagnóstico principal?

La respuesta es que no se debe tomar en cuenta la diabetes como la desencadenante, ni ninguna otra patología; en virtud de que se trata de un egreso hospitalario (morbilidad), y no de una defunción; es decir, cuando se selecciona la Afección Principal (morbilidad), no se busca la causa desencadenante, eso se realiza cuando se aplica el proceso de selección la causa básica en una defunción.

Saludos cordiales

Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado. 

1 Organización Mundial de la Salud (OMS). Volumen 2. Manual de Instrucciones. Clasificacio?n Estadi?stica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. De?cima Revisio?n. Ed. 2015. Organizacio?n Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS. 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A.

Respuestas Grupo Colegiado

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