Determinantes e Desigualdades em Saúde

INTRODUÇÃO

O relatório sobre a saúde na Região das Américas tem muito a comemorar. Para a Região como um todo, a expectativa de vida ao nascer aumentou de 69,2 para 76,1 anos entre os anos 1980 e 2011. De fato, a América Latina e o Caribe exibem a maior expectativa de vida entre as regiões em desenvolvimento. Além disso, a proporção de pessoas desnutridas caiu constantemente nas Américas entre 1990 e 2010, com uma taxa de desnutrição infantil baixa, girando em torno de 4%. Mesmo com a crise alimentar de 2008, esse valor vem se mantendo estável abaixo de 10% desde 2005 (1).

Em toda a Região, a cobertura de vacinação contra o sarampo (com a vacina MMR) atingiu 94% em 2009 (2). Por outro lado, a taxa de mortalidade de crianças menores de cinco anos caiu para menos da metade entre 1990 e 2009, passando de 42 para 18 mortes por 1.000 nascidos vivos (3). A Região ocupa também uma das primeiras posições no que diz respeito à saúde reprodutiva – estima-se que, entre 2007 e 2009, 95% das gestantes receberam atendimento pré-natal e 93% dos partos foram assistidos por profissionais de saúde qualificados (2).

Apesar desses progressos, as desigualdades persistem na Região, e até mesmo alguns dos promissores indicadores mencionados acima mascaram diferenças inquietantes de país para país. Por exemplo, apesar de a média regional de 94% para a cobertura vacinal contra o sarampo ser impressionantemente alta, o percentual de crianças vacinadas contra essa doença no Haiti, Paraguai e Bolívia atingiu apenas 60%, 71% e 86%, respectivamente (2). Um nível confiável de imunização coletiva contra o sarampo exige taxas de cobertura de vacinação contra a doença de pelo menos 90%, o que significa que as populações desses três países permanecem vulneráveis.

A pobreza também é generalizada nas Américas: quase um em cada cinco moradores da Região vive com menos de US$ 2 por dia (4), e 15% da população nos Estados Unidos (5) e 11% daquela do Canadá (6) vivem abaixo da linha da pobreza.

A melhora na expectativa de vida nas Américas durante os últimos 20 anos esconde também diferenças dentro da própria Região: por exemplo, a expectativa de vida no Canadá em 2010 era de 83,4 anos, contra 69,1 anos na Bolívia. A expectativa de vida de 76,3 anos na República Dominicana é maior que aquela do Haiti, que é de 63,5 anos, com uma diferença de 12,8 anos na mesma ilha (7).

A exclusão social persistente e as desigualdades na distribuição das riquezas e no acesso e utilização dos serviços se refletem nos resultados da saúde. Nas Américas, a exclusão e a desigualdade social continuam sendo os principais entraves a um desenvolvimento humano inclusivo, colocando barreiras às estratégias de redução da pobreza e dificultando a coesão social e a melhora das condições de saúde das populações. A exclusão e a iniquidade social são ulteriormente agravadas pela discriminação racial e de gênero.

Três principais medidas são comumente usadas para descrever as iniquidades: desvantagens em saúde, de vidas às diferenças entre os segmentos populacionais ou entre sociedades; lacunas de saúde, decorrentes das diferenças entre os mais pobres e os demais; e os gradientes da saúde, relativos a diferenças em todo espectro da população.

As evidências vêm cada vez mais mostrando que os mais pobres dos pobres têm a pior saúde, um fenômeno global cons tatado em países de baixa, média e alta renda. Dentro dos países, as evidências mostram que, em geral, quanto mais baixa a posição socioeconômica de uma pessoa, pior a sua saúde. Esse fato é conhecido como gradiente social da saúde (8), e significa que as iniquidades em saúde afetam a todos. Por exemplo, observando as taxas de mortalidade em crianças menores de cinco anos por níveis de renda familiar, nota-se que, dentro de um mesmo país, a relação entre o nível socioeconômico e a saúde varia gradativamente. Os mais pobres têm as maiores taxas de mortalidade, e aqueles situados no segundo maior quintil de renda familiar apresentam uma taxa de mortalidade maior na sua prole que aqueles do quintil mais alto.

As iniquidades são também evidentes quando observamos a renda nacional bruta dos países. Sabemos, por exemplo, que a renda nacional bruta a presenta uma relação inversamente proporcional com a mortalidade. Sabemos, também, que um baixo nível de escolaridade é um fator de risco de morte prematura. Pessoas com baixos níveis de educação na Colômbia e no México têm um risco três vezes maior de morrer que aquelas com altos níveis de educação, independentemente da idade ou do sexo. Na Bolívia, a taxa de mortalidade infantil dos bebês nascidos de mulheres sem escolaridade é superior a 100 mortes por 1.000 nascidos vivos, enquanto que a taxa de mortalidade infantil de bebês nascidos de mães que tenham pelo menos o ensino secundário fica abaixo de 40 mortes por 1.000 nascidos vivos (9).

No entanto, as desigualdades na saúde não existem apenas entre os mais privilegiados e os mais marginalizados: as pesquisas indicam a existência de associações de gradiente positivas e incrementais entre a saúde e muitos fatores sociais, mostrando que essas desigualdades existem até mesmo em países de média e de alta renda (10, 11).

As iniquidades se refletem também na transição epidemiológica que tem significado uma dupla carga de doenças para as populações da Região. Por um lado, alguns subgrupos da população são indevidamente afetados por uma sobrecarga de maior risco de certas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como diabetes e hipertensão arterial; por condições de saúde associadas à migração e transição rural-urbana; e pela exposição a taxas crescentes de violência, acidentes e lesões. Por outro lado, alguns grupos populacionais continuam afetados por doenças comuns da infância e questões de saúde materna.

Em março de 2005, lançou-se no Chile a Comissão da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre Determinantes Sociais da Saúde (CDSS), encarregada de coletar evidências a respeito das iniquidades, como forma de entender os determinantes sociais da saúde e seu impacto sobre a equidade na saúde e emitir recomendações para as ações. O relatório de 2008 da Comissão definiu os determinantes sociais da saúde como “as condições em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, e os fatores estruturais dessas condições, isso é, a distribuição de poder, renda e recursos” (9). Assim, embora cuidados médicos de boa qualidade sejam essenciais, a menos que se enfrente as causas sociais básicas que minam a saúde das pessoas, não se alcançará o seu bem-estar. A Comissão emitiu três recomendações abrangentes:

  1. melhorar as condições da vida cotidiana;
  2. combater a distribuição desigual de poder, renda e recursos; e medir e compreender o problema; e
  3. avaliar o impacto das ações.

Considerando-se essas recomendações, um movimento global e regional de enfrentamento das iniquidades em saúde e das questões relativas ao gradiente social tem apoiado o trabalho da CDSS e a implementação de suas recomendações.

O presente capítulo analisa a importância de abordar as iniquidades na Região das Américas por meio da análise dos determinantes sociais da saúde – as causas das causas. De acordo com o quadro estabelecido no relatório da CDSS, a primeira parte do capítulo descreve a distribuição dos determinantes da saúde intermediários e estruturais. A segunda parte analisa três grandes tendências que afetam a Região – a transição demográfica e o gradiente social, o crescimento urbano e a migração – e traz uma discussão sobre como o gradiente social molda as desigualdades e iniquidades em saúde, e como isso afeta o bem-estar das pessoas nas Américas. Finalmente, o capítulo examina como os países da Região têm tentado reduzir essas desigualdades por meio de uma abordagem dos determinantes sociais da saúde.

DETERMINANTES ESTRUTURAIS E INTERMEDIÁRIOS DA SAÚDE

O quadro conceitual do presente capítulo para análise dos determinantes sociais da saúde baseia-se no trabalho da CDSS da OMS (2008). É fundamentado em dois pilares principais: o conceito de poder social como elemento crucial na dinâmica da estratificação social, e o modelo de produção social de doenças, desenvolvido por Diderichsen e colegas (12). A posição de um indivíduo na sociedade é o resultado de uma variedade de contextos que o afetam, tais como sistemas socioeconômicos, políticos e culturais. As iniquidades em saúde podem surgir quando esses sistemas resultam numa “distribuição sistematicamente desigual de poder, prestígio e recursos entre os diferentes grupos da sociedade” (13).

A estratificação social determina as iniquidades em saúde mediante: (a) exposições diferentes aos riscos para a saúde; (b) vulnerabilidades diferenciadas em termos de condições de saúde e disponibilidade de recursos materiais; e (c) diferentes consequências – econômicas, sociais e sanitárias – das más condições de saúde para grupos e indivíduos mais ou menos privilegiados.

Identificar os Determinantes Sociais da Saúde

Os componentes básicos dos determinantes sociais do quadro conceitual da saúde (13) incluem: (a) o contexto socioeconômico e político; (b) os determinantes estruturais; e (c) os determinantes intermediários.

A Figura 2.1 mostra as relações e interações entre os principais tipos de determinantes e os caminhos que geram iniquidades em saúde (14). Esse quadro sugere que as intervenções podem ser destinadas a tomar medidas relativas aos seguintes:

  1. As circunstâncias da vida diária, incluindo a exposição diferenciada a fatores que influenciam doenças nos primeiros momentos de vida, os ambientes sociais e físicos e o trabalho associado à estratificação social e as respostas da atenção à saúde à promoção da saúde, a prevenção de doenças e o tratamento de enfermidades.
  2. Os fatores estruturais, que abordam a natureza e o grau de estratificação social na sociedade, bem como as normas e os valores da sociedade, as políticas econômicas e sociais nacionais e globais e os processos de governança nacional e local (9).
Determinantes e Desigualdades em Saúde

 

O Contexto Socioeconômico e Político

O contexto socioeconômico e político engloba um amplo conjunto de aspectos estruturais, culturais e funcionais de um sistema social, que exercem uma forte influência formativa sobre os padrões de estratificação social e, portanto, sobre as oportunidades de saúde das pessoas (13). Inclui os mecanismos sociais e políticos que produzem, formam e mantêm hierarquias sociais, incluindo o mercado de trabalho, o sistema educacional e as instituições políticas.

É de fundamental importância não apenas reconhecer o impacto dos determinantes sociais na saúde de indivíduos e populações, mas também considerar os mecanismos através dos quais as políticas redistributivas, ou a falta delas, podem moldar os próprios determinantes sociais da saúde. Assim, os mecanismos de estratificação social, junto com os elementos do contexto socioeconômico e político, representam o que chamamos de iniquidades dos determinantes sociais da saúde (13). Os elementos fundamentais que devem ser considerados são: a governança e seus processos, as políticas macroeconômicas, as políticas sociais, as políticas públicas, os valores culturais e sociais e os achados epidemiológicos.

Determinantes Estruturais

O conceito de “determinantes estruturais” refere-se especificamente àquelas características que geram ou fortalecem a estratificação de uma sociedade e definem a posição socioeconômica das pessoas. Esses mecanismos moldam a saúde de um grupo social com base na sua posição dentro das hierarquias de poder, prestígio e acesso aos recursos. Sua identificação como “estruturais” enfatiza a hierarquia causal dos determinantes sociais na criação de iniquidades sociais em saúde (13).

Status Social

As melhorias na renda e na educação mostraram que tais elementos têm uma relação positiva crescente para com a saúde. O trabalho também é importante para a saúde, não apenas em termos de exposição a riscos específicos no local de trabalho, mas principalmente em função de seu papel no posicionamento das pessoas na escala hierárquica da sociedade. As estatísticas de saúde demonstram a influência desse tipo de variável sobre as iniquidades em saúde em diferentes níveis de agregação.

A Figura 2.2 mostra uma composição com todos os países da Região classificados em tercis de Produto Interno Bruto (PIB) per capita, de 1980 a 2010, ajustado pela inflação e pelo poder de compra durante esse período. A figura mostra que os países situados no tercil inferior (“mais pobre”) tiveram pouquíssimas variações na sua renda média ponderada nos últimos 30 anos, enquanto que a renda dos países do tercil mais alto (“mais rico”) dobrou. O fosso criado entre o maior e o menor tercil significa que a desigualdade de renda global dobrou de tamanho entre 1980 e 2010, enquanto que a renda média ponderada per capita cresceu aproximadamente apenas 40% no mesmo período. A desigualdade de renda tem aumentado constantemente e mais rapidamente que o crescimento da renda na Região.

Determinantes e Desigualdades em Saúde

A expectativa de vida na Região era de 76,1 anos em 2011 para a população global das Américas, mas os valores foram de 69,1 anos para a Bolívia e de 79,2 anos para o Chile (7) – uma diferença de 10,1 anos de vida entre dois países geograficamente contíguos. Na Colômbia (2001-2010), a mortalidade infantil para crianças de 1 a 4 anos de idade era 11,3 vezes maior nos domicílios do quintil mais pobre que naquele dos mais ricos – respectivamente 7,9 por 1.000 nascidos vivos contra 0,7 (15).

Gênero

Junto com a posição social e a etnia, o gênero funciona como um determinante estrutural devido à sua influência crucial sobre a hierarquização da divisão do trabalho, a alocação de recursos e a distribuição de benefícios. A distribuição de funções por sexo e o valor diferenciado atribuído a essas funções se traduzem em disparidades sistemáticas no acesso e no controle de recursos vitais de proteção social, tais como educação, emprego, serviços de saúde e previdência social.

Na Região das Américas, as mulheres, como grupo, ultrapassaram os homens em termos de escolaridade. No entanto, essa paridade relativa não se refletiu em outras áreas, como renda e representação política. O que mostra que as matrículas escolares, um determinante-chave da saúde, são afetadas pelo gênero e pela posição social.

Como pode ser observado na Figura 2.3, o número de matrículas de meninas na escola primária é maior que de meninos; no segundo grau, as matrículas de ambos os sexos são mais ou menos equivalentes; porém na universidade, as meninas têm maior número de matrículas que os meninos em cada quartil de desenvolvimento humano, especialmente no quartil mais elevado (4).

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Os seguintes exemplos ilustram melhor esse ponto:

  • A participação das mulheres no mercado de trabalho é significativamente menor que de seus pares masculinos. Dados de 2009 mostram que, em 14 dos 19 países da América Latina, a participação das mulheres no mercado de trabalho era de aproximadamente 50%, enquanto que a participação dos homens era estimada em 70% em 18 desses 19 países, e até mesmo em 80% em 11 dos 19 países analisados (16).
  • Quando as mulheres participam da força de trabalho, elas tendem a ser sobrerepresentadas no emprego informal, onde os trabalhadores têm geralmente um acesso mais limitado aos benefícios da previdência social (16).
  • Em termos de desigualdade de renda por gênero, em 2009, a renda média das mulheres latino-americanas variava entre 62% (México e República Dominicana) e 81% (El Salvador) da renda dos homens (16).
  • Em termos de autonomia econômica, na América Latina, 31,8% das mulheres não tinham renda própria, contra 12,6% dos homens (16).
  • A proporção de mulheres nos parlamentos varia muito entre os países da América Latina, com uma média de 22,4% (16).

Contudo, as diferenças de gênero nem sempre atuam em favor dos homens. Por exemplo, a maior diferença na taxa de mortalidade entre os sexos está associada a acidentes e violência – nas Américas, as taxas de mortalidade dos homens por essas causas chegam a 106 por 100.000 habitantes, enquanto que para as mulheres são de apenas 28,7 por 100.000 habitantes (16).

Raça e Etnia

A discriminação e a exclusão racial e étnica afetam todas as esferas de oportunidade ao longo da vida de um indivíduo, incluindo aquelas ligadas à saúde. Porém, uma vez que as informações detalhadas por raça ou grupo étnico não estão facilmente disponíveis ou atualizadas, as evidências empíricas a respeito dos efeitos da discriminação racial ou étnica são fragmentadas e limitadas.

A Figura 2.4 fornece informações sobre a população empregada na Bolívia, mostrando que a etnia afeta a distribuição de renda naquele país: embora os bolivianos indígenas representem 37% da população ativa, eles ganham apenas 9% da renda assalariada total do país (17).

Determinantes e Desigualdades em Saúde 

A Figura 2.5 ilustra outro exemplo do papel desempenhado pela raça e a etnia nos desfechos de saúde. Em quase 30 anos de monitoramento das taxas de mortalidade materna nos Estados Unidos, ajustadas por idade, as taxas para as mulheres brancas melhoraram constantemente, enquanto que as taxas para mulheres afro-americanas ficaram duas a três vezes mais altas, com um aumento acentuado nos últimos anos.

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Além disso, dados publicados pela Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL) mostram que em nove países da América Latina existe um atraso generalizado na escolarização de crianças indígenas e afrodescendentes em comparação com a população geral (19). Nos Estados Unidos, em termos de indicadores da saúde, a expectativa de vida dos afro-americanos é significativamente menor que aquela da população branca (19). Por exemplo, entre 2004 e 2008, embora a taxa de incidência de câncer de mama (por 100.000 habitantes) fosse maior entre as mulheres brancas (127,3 por 100.000 habitantes) que entre as mulheres afro-americanas (119,9 por 100.000), a taxa de mortalidade por esse tipo de câncer era mais alta para as mulheres afro-americanas (32,4 por 100.000 habitantes) que para as mulheres brancas (23,4 por 100.000) (20).

As desigualdades e as iniquidades em relação ao câncer de mama são evidentes nos Estados Unidos. As iniquidades na triagem, no diagnóstico e no tratamento dentro de uma mesma comunidade e entre comunidades e entre mulheres de diferentes raças, etnias e origens socioeconômicas são relevantes e significativas no caso da incidência de câncer de mama (21).

As condições da vida diária, tais como as oportunidades e condições de trabalho para as mulheres e o equilíbrio entre trabalho e lar afetam o status socioeconômico que, por sua vez, tem um impacto sobre os fatores de risco comportamentais e ambientais para o câncer de mama em mulheres (21). Uma análise dos determinantes sociais relativos à mortalidade por câncer de mama entre mulheres brancas e negras evidencia desigualdades flagrantes em todo o espectro de cuidado, da prevenção e detecção ao tratamento e a sobrevivência (22). De acordo com Gerend e Pai, as desigualdades e iniquidades estão relacionadas a entraves próprios da pobreza ligados à falta de médico para a atenção básica, barreiras geográficas para os cuidados, outras prioridades de sobrevivência, comorbidades, seguro de saúde inadequado, falta de informações e conhecimentos, estilo de vida pouco saudável, fatores associados a provedores e sistemas, suscetibilidade percebida ao câncer de mama, e crenças e atitudes culturais.

A Figura 2.6 fornece algumas indicações sobre a transmissão intergeracional e persistente da pobreza e das condições sociais desfavoráveis no âmbito das populações indígenas (23). A figura mostra que, na Guatemala, a escolaridade esperada das crianças está fortemente ligada ao nível de instrução de seu pai. Isso significa que quanto maior o nível de escolaridade do pai, maior o número de anos de escolaridade de seus filhos. Além disso, no contexto desse país, as crianças indígenas estão em desvantagem em termos de anos de escolaridade concluídos, quando comparadas a crianças não indígenas (“ladinas”), independentemente do nível educacional de seus pais.

Determinantes e Desigualdades em Saúde 

Por um lado, os dados da Guatemala mostram que o alcance escolar esperado (e as oportunidades na vida) para crianças ladinas (mestiças) está fortemente correlacionado com o nível de instrução de seu pai – pais mais instruídos podem esperar ter filhos mais instruídos. Todavia, isso não é verdadeiro para as crianças indígenas. A proporção de crianças indígenas matriculadas nas escolas diminui à medida que o número médio de anos da escolaridade aumenta, indicando que as crianças indígenas abandonam a escola mais cedo. Hermida (23) chamou esse fenômeno de transmissão intergeracional da desigualdade educacional, que reproduz a desigualdade educacional entre duas gerações e é ainda complicado por iniquidades de gênero e etnia.

Acesso à Educação

Em 2010, a Região das Américas como um todo ostentava altas taxas de acesso universal à educação primária, porém havia diferenças de país para país: embora o acesso à educação pré-escolar fosse universal em alguns deles, era muito baixo (cerca de 30%) e inconsistente em outros (19). Além disso, observam-se diferenças notáveis no acesso entre áreas urbanas e rurais e para grupos indígenas (19).

A Figura 2.7 ilustra as condições educacionais em países selecionados das Américas. Nas Américas, a taxa média de alfabetização é de 93% e a permanência média até a 5ª série (1) é de cerca de 90%. As taxas médias de frequência para o ensino fundamental, secundário e superior são de 94%, 70% e 25%, respectivamente, o que evidencia a falta de continuidade na educação à medida que os indivíduos atingem sua idade produtiva. No que diz respeito ao ensino superior, a diferença entre países chega a oito vezes entre os quartis mais altos e mais baixos do desenvolvimento humano, conforme aparece na Figura 2.8 (24).

Determinantes e Desigualdades em Saúde

Determinantes e Desigualdades em Saúde 

Existem diferenças marcantes quanto à conclusão do ensino secundário por quintil de renda, sexo e residência rural. Por exemplo, em termos de renda, no quintil mais pobre, os homens tinham uma taxa de conclusão de 23% e as mulheres de 26%. Por outro lado, no quintil mais rico, os homens tinham uma taxa de conclusão de 81% e as mulheres de 86%. No entanto, essa diferença se inverte em comunidades rurais indígenas, onde os homens tinham uma taxa de conclusão de 22% e as mulheres de 20% (19). As evidências sugerem que as desigualdades acentuadas observadas nos níveis de ensino em função da renda e comparando residência urbana versus rural levam a um ciclo de pobreza que se autoperpetua, uma vez que as famílias com menores níveis de escolaridade correm também mais risco de desnutrição infantil e gravidez na adolescência (19, 25).

A escolaridade determina também as oportunidades de emprego, renda familiar e participação em programas de proteção social. Além disso, esses fatores exercem uma forte influência sobre o acesso aos serviços de saúde, de forma que não é de surpreender que as famílias com menores níveis de escolaridade tenham piores resultados de saúde. Na Bolívia, entre 1999 e 2008, a taxa de mortalidade infantil para crianças menores de 5 anos era 3,1 vezes maior entre crianças de mulheres sem escolaridade que entre crianças de mulheres com pelo menos o segundo grau completo – 134,2 por 1.000 nascimentos contra 43,6 por 1.000 nascidos vivos (15).

Acesso ao Emprego

À medida que a América Latina e o Caribe entram num período caracterizado pelo crescimento demográfico, a economia e o mercado de trabalho também mudam. O aumento da população em idade produtiva (15 a 64 anos) nas últimas décadas e o aumento da urbanização tiveram um impacto na economia e no mercado de trabalho da Região, bem como a globalização e a crise econômica de 2008. Setores tradicionalmente fortes, como a agricultura e a indústria, começaram a declinar na Região, e a criação de empregos tem se concentrado no setor de serviços.

Os dados mais recentes indicam que há um aumento das taxas de subemprego e de desemprego na Região, decorrentes do aumento da população em idade produtiva no bojo de uma crise econômica global. Nessas circunstâncias, o setor informal prosperou, trazendo consequências importantes para os trabalhadores por ele empregados (4). Essas consequências são generalizadas, uma vez que boa parte da força de trabalho da Região das Américas está empregada no setor informal, quer em empresas informais, quer em acordos informais com empresas formais. Certa estimativa revela que o setor informal emprega 70% da força de trabalho num país latino-americano típico (Loayza et al., 2009).

A natureza do setor informal varia de país para país, mas as evidências sugerem que, independentemente do país, ele tende a empregar o segmento mais pobre da população, incluindo uma grande proporção de mulheres. Uma vez que o emprego no setor informal limita, muitas vezes, o acesso dos trabalhadores a benefícios como regimes de proteção social ou de saúde e pensão, os trabalhadores do setor informal são mais vulneráveis à pobreza e não têm acesso à atenção à saúde. Além disso, o emprego no próprio setor informal pode predispor os trabalhadores a condições precárias de saúde, uma vez que já se demonstrou que a simples percepção da insegurança do trabalho tem um impacto negativo sobre a saúde (9).

Um estudo sobre as condições de trabalho e a saúde mental no México, usando as pesquisas longitudinais sobre a vida da família mexicana (MxFLS) ilustra bem a situação. Essa pesquisa analisou a mobilidade do emprego e a constante insegurança do trabalho em termos de alterações na medição da saúde mental (27) e descobriu que as transições decorrentes de ingresso e saída de empregos parecem estar relacionadas ao bem-estar da saúde mental: os trabalhadores com salários mais baixos que vivenciam uma maior insegurança no trabalho apresentaram mais problemas de saúde mental, como insônia e ansiedade (27).

Certos grupos são mais prejudicados que outros na economia atual. Uma análise comparativa do trabalho remunerado e não remunerado mostra que as jornadas de trabalho das mulheres são mais longas que aquelas dos homens – no Equador, as mulheres trabalham em média 77 horas por semana contra as 62 horas para seus colegas do sexo masculino, e no México, as mulheres trabalham 59 horas por semana contra apenas 48 horas para os homens (28). As mulheres continuam a arcar com o ônus do serviço da casa em toda a Região, o que limita drasticamente sua capacidade de participação na economia, e as taxas de desemprego feminino nas cidades são sempre mais altas que aquelas de seus colegas do sexo masculino. As evidências mostram também que as mulheres do quintil de renda mais baixa são especialmente prejudicadas visto que, muitas vezes, não podem custear uma ajuda externa para o serviço doméstico. Além disso, as mulheres ainda ocupam a maioria dos empregos em setores de baixa produtividade como agricultura, indústria, transportes e comércio, o que limita seu acesso a um trabalho melhor remunerado e agrava a diferença de renda pré-existente entre homens e mulheres.

A crescente disparidade de renda ocorrida nos últimos trinta anos ilustra as iniquidades em todo o gradiente social e não apenas entre os extremos. Em vários países da Região, a pobreza persiste em vários quintis. Na Nicarágua, por exemplo, estima-se que 42,5% da população viviam com menos de US$ 2,5 por dia em 2009; e em Honduras, a população vivendo com esse valor alcançava a proporção de 39,4% (29).

Em toda a Região, o nível de escolaridade desempenha um papel fundamental na determinação da renda do trabalho e da segurança do emprego. Pessoas com mais de 12 anos de escolaridade, muitas vezes de lares dos quintis superiores, continuam a receber salários significativamente maiores e têm mais segurança de emprego que os outros trabalhadores. Além disso, os dados mostram que existe uma diferença decrescente entre os trabalhadores com níveis intermediários de escolaridade (9 a 12 anos) e aqueles com menos escolaridade (menos de 8 anos). Embora a diferença entre esses grupos esteja se reduzindo, a análise sugere que esse fato não decorre de aumentos salariais para os trabalhadores menos qualificados, mas sim da redução de salários daqueles com níveis intermediários de instrução. Como os esforços para a educação têm aumentado na Região, uma maior proporção de trabalhadores alcançou um nível intermediário de formação, levando a uma crescente concorrência para empregos que exigem um nível intermediário de habilidades.

Determinantes Intermediários

Os determinantes estruturais operam por meio de determinantes intermediários para produzir desfechos de saúde. Os determinantes intermediários são distribuídos de acordo com a estratificação social e determinam as diferenças de exposição e de vulnerabilidade a condições prejudiciais para a saúde.

As principais categorias de determinantes intermediários da saúde são as circunstâncias materiais, as circunstâncias psicossociais, os fatores comportamentais e/ou biológicos, a coesão social e o próprio sistema de saúde. Alguns exemplos de cada uma dessas categorias são apresentados a seguir:

  • Circunstâncias materiais: qualidade da moradia e do bairro, potencial de consumo (meios financeiros para adquirir alimentos saudáveis, roupas quentes, etc.) e ambiente físico de trabalho.
  • Circunstâncias psicossociais: estressores psicossociais, circunstâncias de vida e relacionamentos estressantes, apoio social e redes sociais.
  • Fatores comportamentais e biológicos: alimentação; atividade física; tabagismo, drogas e álcool. Os fatores biológicos incluem também fatores genéticos.
  • Coesão social: a existência de confiança e respeito mútuo entre os vários grupos e setores da sociedade; o que contribui para o tipo de tratamento que as pessoas e sua saúde recebem (30).
  • O sistema de saúde: a exposição e a vulnerabilidade a fatores de risco, o acesso aos serviços e programas de saúde para mediar as consequências das doenças na vida dos indivíduos (14).

TRÊS GRANDES TENDÊNCIAS NAS AMÉRICAS

A Região das Américas está vivenciando três grandes tendências: uma transição demográfica com contingente crescente de jovens e idosos na população, um aumento da migração e um crescimento urbano acelerado.

A Transição Demográfica e o Gradiente Social

A combinação do aumento da expectativa de vida e do declínio das taxas de fecundidade mudou drasticamente a composição demográfica da Região desde os anos 1950. Entre 1950 e 2000, a população da América Latina e do Caribe triplicou, passando de 175 milhões para mais de 515 milhões. Entre 1950 e 2050, prevê-se que a expectativa de vida deva crescer 56% na América Latina e no Caribe e 21% na América do Norte (7). Em outras palavras, prevê-se que alguém que nascerá em 2050 na América Latina ou no Caribe deverá viver 29 anos a mais que alguém nascido em 1950; uma pessoa nascida em 2050 na América do Norte deverá viver 15 anos a mais que alguém que nasceu lá em 1950 (31).

As taxas de fecundidade vêm caindo drasticamente na Região, o que, junto com o envelhecimento da população, faz da América Latina e do Caribe a Região em desenvolvimento com a menor taxa de crescimento prevista para 2050 (32). A taxa de fecundidade total (TFT) geral da Região é de quase 2,3 filhos por mulher (32), valor que deverá cair para 1,9 filhos por mulher em 2030 (33). Embora as taxas de fecundidade permaneçam mais altas para os níveis de renda mais baixa, a contribuição para a população total fica evidente nos tercis superiores. No entanto, a diminuição das taxas de fecundidade não é homogênea, variando, nessas regiões, de 1,3 a aproximadamente 4 filhos por mulher.

A distribuição da população e a estrutura etária da população são determinantes fundamentais para os serviços sociais, econômicos e ligados à saúde (34), conforme ilustrado na Figura 2.9.

Determinantes e Desigualdades em Saúde 

A Figura 2.9 mostra um cenário demográfico característico para cada um dos três grupos de renda; quanto mais baixa a posição dentro do gradiente de renda, mais atrasada está a sociedade quanto à transição demográfica (4, 35). E, embora os três cenários tenham avançado na sua transição demográfica entre 1980 e 2010, as desigualdades permanecem. De forma que, em termos de distribuição de renda, a maior diferença observada é da distribuição etária. Em 2010, por exemplo, o tercil mais pobre nas Américas apresentava a mesma forma que aquela observada em países de renda média 30 anos antes. Isso sugere que, embora a transição demográfica tenha progredido significativamente desde os anos 1980, a distribuição de renda para o tercil mais pobre não mudou na mesma medida que aquela dos tercis de renda média e mais ricos. O que quer dizer que os pobres ainda têm que “correr atrás” em termos de renda.

Atualmente, a população de jovens entre 15 e 24 anos na América Latina e no Caribe é maior que nunca, totalizando aproximadamente 205 milhões de indivíduos (35). Esse chamado dividendo ou bônus demográfico pode ser um verdadeiro trunfo para a Região em termos econômicos, desde que as demandas dos jovens relativas a educação, serviços de saúde, emprego e outros determinantes sociais sejam atendidas.

O aumento da população idosa constitui também uma tendência importante nas Américas. Em associação com o declínio da taxa de fecundidade, essa tendência tem consequências para o status econômico, social e de saúde das populações da Região. Embora as pessoas estejam vivendo mais que nunca, não vivem necessariamente melhor. A velhice é cada vez mais afetada por doenças crônicas e deficiências, o que, por sua vez, se traduz geralmente em mais cuidados de saúde e custos mais altos para os cuidados de longa duração, aumentando a carga para as famílias que cuidam de seus idosos. A falta de sistemas confiáveis de aposentadoria nos países da América Latina e do Caribe contribui para a proporção de idosos vivendo em situação de pobreza. Uma vez mais, evidenciam-se as diferenças no âmbito da Região.

Como mostrado na Figura 2.10, o gradiente social, definido por tercis de renda, reproduz também um gradiente no índice de envelhecimento (razão da população de 65 anos ou mais em relação à população de até 15 anos de idade). Quanto maior o gradiente social, mais adiantado o processo de envelhecimento da população, o que, por sua vez, aumenta a dependência. Em 2010, o índice de dependência total (dependência econômica das pessoas menores de 15 anos e maiores de 64 anos) foi avaliado em 53,3 na América Latina e Caribe e em 49,0 na América do Norte. Até o ano de 2050, esses números devem subir para 57,0 e 67,1, respectivamente (35). Em outras palavras, para a Região como um todo, enquanto, em 2010, havia duas pessoas economicamente ativas para cada indivíduo não economicamente ativo, em 2050, a proporção deverá ser de 1,5 para 1.

Determinantes e Desigualdades em Saúde 

Vale notar que as taxas de dependência mais altas na Região se encontram nos degraus inferiores da escala social, segundo classificação pelo nível de renda (ver Figura 2.11). A Figura 2.11 mostra que, embora a proporção da população idosa seja maior nos países mais ricos das Américas, o índice de dependência mais alta em países mais pobres da Região pode ser devido a outros fatores que a idade por si só (35).

Determinantes e Desigualdades em Saúde 

Isso significa que a carga econômica é maior para aqueles com renda mais baixa e as evidências indicam que esse fato pode perpetuar o ciclo da pobreza.

Convém observar também as tendências da taxa de dependência dos idosos (um componente do índice de dependência total). Na América Latina e no Caribe, havia, em 2010, 9,4 pessoas em idade economicamente ativa para cada pessoa com 65 anos ou mais; em 2050, essa proporção deve cair para 3,3 pessoas na faixa etária economicamente ativa para cada pessoa de 65 anos ou mais; os valores para a América do Norte são de 5,1 e 2,8, respectivamente. Esses dados indicam que os idosos podem ser mais vulneráveis em termos de cuidados se medidas sociais não forem implementadas.

Crescimento Urbano

O surgimento de megacidades passou a ser uma característica do século 21 e levou à emergência de uma nova tendência: o crescimento de “megarregiões”. A Região da América Latina e do Caribe já é a mais urbanizada do mundo, com 77% de sua população vivendo em áreas urbanas (ver Figura 2.12), e essa proporção deve crescer nos próximos anos. A ONU prevê que, até 2025, 9 das 30 maiores cidades do mundo estarão nas Américas: Bogotá, Buenos Aires, Chicago, Lima, Los Angeles, Cidade do México, Nova Iorque, São Paulo e Rio de Janeiro (36).

Determinantes e Desigualdades em Saúde 

Seis dessas nove megacidades estarão em países considerados em desenvolvimento: Argentina, Brasil, Colômbia, México e Peru. As evidências indicam cada vez mais que, com o surgimento de centros urbanos, as desigualdades também aumentam. Por exemplo, grandes cidades dos Estados Unidos, como Atlanta, Washington DC e Nova Iorque têm os níveis mais altos de desigualdade no país, semelhantes àqueles de Abidjan, Nairóbi e Santiago no Chile. Salienta-se ainda que existem diferenças dentro da Região: enquanto em Belize, Guatemala e Peru mais de 50% da população urbana vivem em favelas, em Barbados, Chile, Guiana e Uruguai menos de 10% da população urbana vivem em favelas (37).

É também importante notar que a mortalidade infantil varia entre 6,5% numa área central da Grande Buenos Aires, na Argentina, e 16% noutra. Portanto, existem desigualdades até dentro das próprias cidades. Esse aspecto também pode ser constatado na Bolívia, onde 93% das crianças das pequenas cidades e vilarejos estão matriculadas no ensino primário, em comparação com 68% das crianças matriculadas na capital e outras grandes cidades, e 72% nas áreas rurais (37). Assim, embora o crescimento urbano tenha sido historicamente considerado como sinal de expansão econômica e de prosperidade, ele está cada vez mais associado àquilo que vem sendo chamado de “castigo urbano”. Esse conceito considera as graves iniquidades em saúde sofridas pelos moradores das favelas urbanas, em comparação com os moradores urbanos não residentes em favelas ou até mesmo com moradores em áreas rurais (38).

Uma vez que os centros urbanos concentram recursos, o seu crescimento pode, com certeza, oferecer mais oportunidades de participação social e política, bem como maior acesso a mídia, informação, tecnologia e emprego. As áreas urbanas aumentam também o acesso dos trabalhadores da saúde às populações-alvo e fornecem aos moradores proximidade e maior disponibilidade de serviços como água, saneamento, educação, serviços de saúde e transporte (39). A concentração populacional e de recursos nas áreas urbanas ajuda também a promover a equidade de gênero, oferecendo às mulheres maiores oportunidades de participar da força de trabalho e das redes de apoio social (39). Em comparação com as áreas rurais, as cidades oferecem também às mulheres melhores oportunidades educativas e mais opções de emprego em diversos setores, o que pode ajudar a quebrar o ciclo de transmissão intergeracional da pobreza.

No entanto, uma urbanização sem planejamento pode também exacerbar as desigualdades sociais, expondo os moradores a um aumento da poluição do ar e uma carência de serviços básicos. Um desenvolvimento urbano não monitorado pode também aumentar a propagação de cenários que não contribuem para a saúde e podem levar a uma vida sedentária e à adoção de dietas inadequadas. Essas últimas constituem riscos conhecidos para problemas cardiovasculares, diabetes e outras doenças não transmissíveis que afetam injustamente os pobres da Região urbana e os idosos (40). Nas Américas, as doenças crônicas não transmissíveis são responsáveis por 74% dos anos de vida ajustados por deficiência (DALY) perdidos em centros urbanos, e a obesidade está em franca expansão, com aumento sem precedentes da obesidade infantil (40).

De acordo com o relatório da UN-HABITAT (37), a incidência relativa da pobreza urbana na Região caiu de 41% em 1990 para 29% em 2007. No entanto, o número absoluto de pobres urbanos cresceu de 122 para 127 milhões no mesmo período, fato que está ligado ao crescimento urbano. Esse fenômeno é explicado, por um lado, pela alta incidência de pobreza na zona rural, que estimulou a sua população a migrar para áreas urbanas. Por outro lado, o avanço da globalização tirou de algumas cidades e países a capacidade de competir de forma efetiva e manter um nível adequado de remuneração para os trabalhadores urbanos, que acompanhe o ritmo do crescimento populacional.

Migração

Os padrões de migração estão modificando o perfil epidemiológico da população da Região, e o deslocamento da população da área rural para a área urbana representa uma das tendências migratórias mais importantes nas Américas. Estima-se que Costa Rica, El Salvador, Haiti, Honduras, Panamá e Paraguai devem vivenciar o maior crescimento de sua população urbana entre 1990 e 2030 (36).

A migração pode perturbar os sistemas de apoio social e levar ao isolamento social, a uma proteção social reduzida ou ausente, a mudanças de status social e de emprego, e a um fraco desempenho no trabalho. Muitas vezes, os migrantes enfrentam problemas de saúde específicos e são vulneráveis a diversas ameaças à saúde física e mental. Apesar desses riscos, as necessidades de saúde específicas dos migrantes são muitas vezes mal compreendidas, a comunicação entre os provedores de serviços de saúde e a clientela de migrantes continua inadequada e os sistemas de saúde não estão preparados para atender adequadamente esses grupos populacionais. Essa situação é ainda agravada pelos desafios enfrentados pelos migrantes na concretização de seus direitos humanos, no seu acesso à saúde e outros serviços básicos e serem relegados a empregos mal remunerados e muitas vezes perigosos; a situação é particularmente grave para os migrantes sem documentos, as vítimas do tráfico de pessoas e aqueles que solicitam asilo. A escassez de dados é a grande culpada por essa falta de compreensão do problema (41).

Desde 1990, o número de pessoas que deixam a Região da América Latina e do Caribe não parou de subir. Entre 2005 e 2010, o saldo de migrantes (imigrantes menos emigrantes) na Região foi de 25.232.729 pessoas (42). Embora nem todos os países apresentem um saldo negativo de migrantes, a maioria dos países latino-americanos e do Caribe registraram números negativos. Dos nove países que informaram um saldo positivo, cinco ficam no Caribe (Aruba, Bahamas, Barbados, Antilhas Holandesas, e Guiana Francesa) e apenas quatro ficaram fora dessa sub-Região (Costa Rica, Panamá, Chile e Venezuela) (43).

Considerando os limites das generalizações que podem ser feitas com relação às informações disponíveis em todos os países e grupos de migrantes, os migrantes parecem ser mais vulneráveis a doenças contagiosas, doenças ocupacionais e problemas de saúde mental. Essa vulnerabilidade se deve em parte a más condições de vida, emprego precário e ao trauma que pode ser associado a diversas causas da migração.

Um estudo recente realizado pela Escola de Medicina Davis da Universidade da Califórnia e o Instituto Nacional de Psiquiatria de México (44) revelou que os mexicanos que emigraram para os Estados Unidos são muito mais propensos a sofrerem de depressão e ansiedade grave que seus compatriotas que não emigraram. O estudo comparou migrantes com membros da família não emigrantes com a mesma idade que ficaram no México. Evidenciou-se que, durante o período após a chegada aos Estados Unidos, os imigrantes mexicanos eram quase duas vezes mais propensos (razão de probabilidade = 1,8) a terem um acesso de transtorno depressivo ou de ansiedade que seus pares não emigrantes. Curiosamente, o risco mais alto apareceu quase que exclusivamente nos dois grupos mais jovens de migrantes – entre 18 e 25 anos e entre 26 e 35 anos na época do estudo. O maior risco foi constatado nos migrantes mais jovens (18-25 anos na época do estudo). Suas chances de virem a sofrer algum transtorno depressivo em comparação com não emigrantes era de 4,4 – ou quase quatro vezes e meia maior – em comparação com a probabilidade de 1,2 para a amostra inteira. Nessa faixa etária, as chances de os migrantes sofrerem um transtorno de ansiedade em comparação com não migrantes era de 3,4 – ou quase três vezes e meia maior – em comparação com a probabilidade de 1,8 para a amostra inteira. Os migrantes podem vir a sofrer uma ampla gama de problemas mentais agravados pelo estresse adicional da privação de seus direitos políticos, sociais e econômicos (44).

GRADIENTE SOCIAL DA SAÚDE NAS AMÉRICAS

Essa seção faz uma análise sistemática das evidências relativas à estratificação social das desigualdades em saúde entre os países da Região e dentro deles. Aborda questões ligadas ao gradiente social de saúde em termos de expectativa de vida e de desigualdades e iniquidades em saúde que aumentam o risco de morrer de doenças transmissíveis e não transmissíveis e de lesões. Essa seção também descreve as desigualdades em saúde em todo o gradiente social em termos de morbidade (incidência e carga de doença) e em termos de acesso e utilização da atenção à saúde. Na medida da disponibilidade de dados, a seção apresenta ainda evidências de desigualdades e iniquidades em saúde entre os países da Região e dentro deles.

Expectativa de Vida ao Nascer e Gradientes de Transição Epidemiológica

Em geral, as taxas de mortalidade por todas as causas são socialmente distribuídas na Região. Há muito tempo, sabe-se que existe uma diferença entre os gêneros na maior parte dos dados relativos à mortalidade e expectativa de vida. A Figura 2.13 mostra uma tendência clara na distribuição das taxas gerais de mortalidade nos países, estratificadas por quartis do índice de desenvolvimento humano, com uma diferença global de 1,9/1.000 entre os quartis extremos (7, 24). Ela também ressalta a homogeneidade dos dois quartis inferiores de desenvolvimento humano.

Determinantes e Desigualdades em Saúde 

Um dos melhores indicadores atualmente disponíveis e que trata da saúde e do bem-estar numa sociedade é a expectativa de vida ao nascer. Quase todos os países têm essas informações demográficas básicas e relativas à mortalidade, que lhes permitem estimar o número de anos que um recém-nascido pode, em média, esperar viver. Esse indicador pode ser explorado por diferentes variáveis, mostrando o gradiente social. A Figura 2.14, por exemplo, mostra o gradiente social por meio do acesso à água. Nos países da Região onde a posição social é avançada em termos do acesso à água, a expectativa de vida ao nascer é maior que naqueles em posições sociais mais baixas.

 Determinantes e Desigualdades em Saúde

A Figura 2.15 mostra a relação entre a expectativa de vida e a situação econômica transversal, conforme determinado pela renda ajustada pela Paridade do Poder de Compra (PPC) para quatro pontos no tempo nas Américas, de 1980 a 2008.

Determinantes e Desigualdades em Saúde 

Ponderado em função do tamanho do país, a figura mostra que quando a renda melhora a expectativa de vida aumenta. Com o tempo, a renda aumenta e a mortalidade prematura diminui; a forma, distribuição e tendência da expectativa de vida ao longo do gradiente de renda também mudam, e a desigualdade na expectativa de vida em função do nível de renda também diminui. Em 1980, havia uma diferença de 18 anos (74 contra 56) entre os países situados nos extremos do gradiente de renda; em 2008, essa diferença foi reduzida para 11 anos (80 contra 69).

A combinação de mudanças demográficas, melhores condições de sobrevivência e mudanças no contexto social, comportamental e ambiental impulsiona a transição epidemiológica. A Figura 2.16 mostra as mudanças na transição epidemiológica por tercil de renda (4, 45). Um aumento de 8% na mortalidade proporcional por doenças não transmissíveis nos países do tercil de renda superior é a maior diferença observada; nos países de média e baixa renda, esses aumentos foram de 5,4 e 6,1 respectivamente.

 Determinantes e Desigualdades em Saúde

Quando se considera as taxas de mortalidade ajustadas por idade, por causa e por quartis do índice de desenvolvimento humano, os países da Região se distribuem de forma diferente. Como mostrado na Figura 2.17, a diferença entre as taxas de mortalidade referentes aos quartis de menor e de maior renda é de 2,78 para doenças transmissíveis, 0,8 para neoplasias malignas, 0,73 para doenças cerebrovasculares, 3,3 para diabetes mellitus e 2,1 para lesões em geral. No caso das doenças cerebrovasculares e do diabetes, o valor pode indicar problemas de acesso a cuidados adequados.

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Doenças Transmissíveis

A tuberculose (TB) constitui uma causa importante de morbidade e mortalidade na América Latina e no Caribe, e ela resulta num grande custo econômico para essa Região (46). As pessoas que vivem na pobreza e são afetadas pela desnutrição, que vivem em moradias com superlotação e ventilação deficiente são mais suscetíveis à TB; são também mais propensas a não conseguirem acesso a serviços de diagnóstico e tratamento.

Nas Américas como na maior parte do mundo, a tuberculose é mais comumente diagnosticada em homens (62% dos casos), com uma proporção homens/mulheres de 1,6. No entanto, essa proporção varia muito em toda Região, de mais de 3 em Trinidad e Tobago para pouco mais de 1 no Haiti (46). Além disso, enquanto no Peru a maioria dos pacientes de tuberculose multirresistente (MDR-TB) é composta por homens (proporção homens/mulheres de 1,53) (47), estudos realizados em outras regiões do globo indicam que a taxa de conversão de TB regular para MDR-TB é a mesma ou até maior para mulheres que para homens (48, 49, 50). Essas variações sugerem que as diferenças relativas à TB entre homens e mulheres têm suas raízes em normas sociais definidas por gênero e em condições estruturais. Mais ainda, as poucas evidências indicam que as comunidades indígenas apresentam maiores taxas de infecção por TB e que discriminação e estigmatização limitam o acesso ao tratamento e cuidados da TB para os membros dessas comunidades.

A Figura 2.18 mostra uma correlação nítida entre a taxa de incidência da tuberculose nas Américas e quartis de desenvolvimento humano – quanto mais alta a posição de uma determinada população nesse gradiente social regional menor o risco de desenvolver um novo caso de tuberculose. O grau de desigualdade no risco de desenvolver TB em todo o gradiente social das Américas, definido por desenvolvimento humano, é muito grande (HCI 5 – 0,44). Como mostra o gráfico da curva de concentração (isso é, o gráfico da direita na Figura 2.18), as pessoas nos 20% inferiores (do lado esquerdo do eixo x) estão sobrecarregadas com mais da metade de todos os novos casos de tuberculose na Região, enquanto aquelas nos 20% superiores (isso é, o quintil do país com o maior desenvolvimento humano) apresentam somente 5% dos casos de TB. Na verdade, a curva mostra que pelo menos 30% de todos os casos de TB nas Américas se concentram no decil mais baixo (isso é, 10%) de desenvolvimento humano. Essa evidência mostra que a tuberculose nas Américas é uma doença da pobreza, da exclusão social e da falta de oportunidade para o desenvolvimento humano; essas são as suas causas das causas.

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Doenças Não Transmissíveis

As doenças não transmissíveis (DNT) – como as doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas – representam uma carga importante de doenças nas Américas e são responsáveis por aproximadamente 3,9 milhões de óbitos anualmente. Respondem por 76% dos óbitos da população total da Região e 29% das mortes de homens e mulheres com idade inferior a 70 anos (45). Além disso, as doenças não transmissíveis respondem por 74% dos anos de vida ajustados por deficiência.

Se as tendências atuais persistirem, a mortalidade por DNT poderá aumentar consideravelmente na Região. No entanto, muitas doenças não transmissíveis são altamente evitáveis e podem ser tratadas. Além disso, a carga das doenças não transmissíveis não afeta todos os grupos sociais da mesma forma. Embora as doenças não transmissíveis tenham sido tradicionalmente associadas à riqueza, as evidências atuais sugerem que o risco para algumas DNTs é de fato maior em níveis socioeconômicos mais baixos. Por exemplo, os cálculos mostram que quase 30% das mortes prematuras por doenças cardiovasculares acontecem na faixa dos 20% mais pobres da população nas Américas, enquanto apenas 13% desses óbitos ocorrem no grupo dos 20% mais ricos da população (7). Os pobres podem ter menos recursos para fazer mudanças no seu estilo de vida; podem também ter menos acesso a serviços de saúde de qualidade, incluindo prevenção, serviços de diagnóstico, tratamento e medicamentos essenciais.

A carga de doenças pode também variar em função do gênero ou da origem étnica, por causa da exposição diferente a fatores de risco (como tabagismo, poluição do ar ou oportunidades para a atividade física) ou experiências distintas com os serviços de saúde. Isso se torna evidente pelo fato que, nas Américas, 15% mais homens que mulheres morrem prematuramente por DNTs (45). Essa situação afeta ainda mais as mulheres, uma vez que muitas vezes essas têm que cuidar de pessoas com DNTs, geralmente em funções não remuneradas, ao passo que elas próprias podem sofrer de doenças não transmissíveis. Um estudo recente realizado no Equador, México e Uruguai sobre o tempo que homens e mulheres passam em trabalho remunerado e não remunerado mostrou que os homens dedicam 22% a 28% do seu tempo em trabalho não remunerado, enquanto as mulheres passam entre 47% e 77% nesse tipo de trabalho. Entre 72% e 78% do tempo de trabalho dos homens é dedicado ao trabalho remunerado, em comparação com apenas 23% a 53% do tempo das mulheres.

A atividade física é fundamental para preservar a saúde e prevenir as DNTs. Historicamente, as taxas de atividade física tendem a ser mais elevadas nos países de baixa renda da Região, devido em parte aos níveis mais altos de atividade necessários para o trabalho e o transporte. No entanto, a urbanização ameaça inverter rapidamente essa tendência. Muitas cidades não são feitas para pedestres, o que aumenta a dependência do transporte motorizado para os moradores urbanos. A transição de um setor predominantemente agrícola para um setor de serviços também enseja níveis mais baixos de atividade no trabalho (51). Finalmente, os investimentos para a criação de espaços públicos em bairros mais pobres, especialmente nas favelas urbanas, é raramente uma prioridade, o que deixa moradores e crianças sem um espaço para praticar exercícios. Mesmo quando existem parques públicos nos bairros mais pobres, esses geralmente não são devidamente conservados ou são até perigosos devido aos altos níveis de violência nas ruas e os baixos níveis de proteção policial.

Com o aumento da obesidade infantil, cresceu o interesse de utilizar as escolas para fornecer acesso à atividade física e uma alimentação saudável. O foco tem sido a incorporação de alimentos mais saudáveis na merenda escolar, oferecer refeições adicionais na escola e enfatizar a atividade física. Além disso, esforços foram envidados para limitar a propaganda exacerbada da indústria alimentícia, que tem como alvo principal as crianças (51). O planejamento urbano é outro setor importante. Alguns municípios tentam mesclar a sua expansão com o desenvolvimento de espaços ao ar livre e implantar modos de transporte alternativos. Tais melhorias dos ambientes em que as pessoas vivem podem ter um impacto de longo alcance sobre o surgimento de DNTs (51).

Violência nas Américas

Um conjunto complexo de fatores – desemprego, altos níveis de desigualdade de renda, acesso limitado à educação, cada vez menos oportunidades de emprego, maior densidade populacional em áreas pobres e divisões urbanas entre os diferentes grupos de renda, para citar alguns – opera em vários níveis para gerar a violência (52).

Nas Américas, a violência se concentra muitas vezes nas áreas mais pobres e marginalizadas da cidade. Por exemplo, as taxas de homicídio são mais altas nas regiões mais pobres de Belo Horizonte (Brasil), Bogotá (Colômbia), Cidade do México (México) e Santiago (Chile) (53). Além disso, a violência ocorre com mais frequência nos locais em que riqueza e pobreza extrema se cruzam, como aconteceu em áreas urbanas de Brasil, Colômbia, México e Venezuela (52).

Analisando as taxas de mortalidade por homicídio em países da Região (banco de dados da OPAS) ajustadas por idade, tanto o gênero quanto a posição relativa no gradiente social parecem desempenhar um papel determinante na produção de desigualdades para o risco de homicídio. Por um lado, a taxa de homicídio para os homens é quase dez vezes maior que para as mulheres; por outro lado, num gradiente social definido pela alfabetização dos adultos, o risco de óbito por homicídio dos homens situados na parte inferior do gradiente de alfabetização corresponde a 73 mortes adicionais por 100.000 habitantes quando comparado com aqueles no topo do gradiente. Essa medida absoluta da desigualdade é vinte vezes maior que entre as mulheres. De fato, nas Américas, quase a metade de todas as mortes por homicídio está injustamente concentrada na população masculina adulta dos 20% menos alfabetizados (Figura 2.19) (45, 54).

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A violência é generalizada nas Américas. Porém, as evidências indicam que os fatores que contribuem para respostas violentas – sejam elas questões atitudinais e comportamentais ou questões sociais, econômicas, políticas e culturais mais abrangentes – podem ser modificados e que, dessa maneira, a violência pode ser prevenida e, igualmente importante, a desigualdade a ela associada pode ser reduzida (55).

Uma análise exploratória de dados sobre mortalidade na Venezuela nos últimos 20 anos trouxe à luz evidências avaliando o efeito da redução das desigualdades sociais no risco de morte por homicídio (Figura 2.20) (56).

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Tanto em termos absolutos quanto relativos, ocorreu uma redução drástica da desigualdade na primeira metade do período considerado: o coeficiente angular da desigualdade e o índice de concentração de saúde, calculado a partir de gradiente social definido pela renda, caíram para quase zero (ou seja, para a igualdade). Seus valores eram positivos, indicando que a desigualdade estava concentrada nos degraus superiores da escala social. Em outras palavras, em 1990, havia um maior risco de óbito por homicídio entre os grupos mais ricos. Evidências mais recentes sugerem que o fosso social associado a esse indicador está novamente crescendo, mas na direção oposta, ou seja, aqueles com menor renda apresentam as maiores taxas de homicídio. Essa situação ilustra a complexidade da determinação social da violência num cenário dominado por taxas médias de homicídio sempre crescentes na população.

Lesões

A Figura 2.21 mostra desigualdades na mortalidade por acidentes de trânsito, por sexo, nas Américas. Levando-se em conta o peso de todas as causas externas de mortalidade na Região ajustadas por idade, existe um gradiente entre o tercil de renda inferior e tercil do meio, e um gradiente mais pronunciado com o tercil superior. O gradiente é maior para os homens – em geral, as taxas para as mulheres são 25% menores que para os homens. Entretanto, o perfil dos suicídios é diferente, uma vez que eles representam cerca de 10% de todas as causas externas de mortalidade na Região, e a taxa ajustada por idade mostra que eles atingem um valor mais alto nos tercis de renda superior e inferior.

 Determinantes e Desigualdades em Saúde

Analisando as taxas de mortalidade por acidentes de trânsito ajustadas por idade de acordo com o gênero em 2007, os dados mostram uma tendência de taxas mais elevadas para o sexo masculino na posição social mais baixa e taxas mais altas para os homens em posição social mais elevada. Em geral, o risco para os homens é três vezes maior que para as mulheres. Dependendo da sua posição no gradiente social, o risco de um homem morrer em acidente de trânsito pode dobrar.

Mortalidade Materna

Uma rápida olhada nas taxas de mortalidade materna na Região indica aproximadamente 71 mortes por 100.000 nascidos vivos no Cone Sul, em comparação com aproximadamente 364 mortes por 100.000 nascidos vivos no Caribe Latino, incluindo o Haiti. Estima-se que ocorram de 30 a 60 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos na Costa Rica, enquanto na Guatemala estima-se que 290 (140-1,600) mulheres morrem por 100.000 nascidos vivos (2).

Fatores sociais como o acesso a cuidados de saúde e as condições de vida afetam claramente a distribuição da mortalidade materna. A Figura 2.22 mostra o gradiente de mortalidade materna por quartil de acesso à água.

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A determinação social da mortalidade materna pode ser observada na Figura 2.23 (2). A figura mostra as profundas desigualdades no risco de morte materna em função do nível de escolaridade, embora o fosso social esteja diminuindo (54, 57). Em 1990, ponto de partida para os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), mais da metade de todas as mortes maternas na Região das Américas (incluindo aquelas na América do Norte) se concentravam no quintil de população com menor escolaridade, enquanto apenas 6% das mortes maternas ocorriam no quintil dos mais instruídos. Até 2010, o quintil correspondendo aos menos escolarizados ainda respondia por mais de 35% das mortes maternas, enquanto o quintil dos mais instruídos era responsável por quase 10%.

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A análise mostra também a natureza não linear da relação entre escolaridade e risco de morte materna. Na verdade, a relação é exponencialmente inversa: um único ano de ensino a mais na parte inferior do gradiente social definido pela escolaridade na população feminina tem um efeito consideravelmente maior na redução da mortalidade materna que a mesma unidade de mudança em qualquer posição mais elevada no gradiente social. Considerando a natureza agregada e exploratória dessa análise, as evidências podem favorecer intervenções relativas à escolaridade com foco geográfico para reduzir a mortalidade materna e melhorar a saúde materna.

Mortalidade Infantil

As diferenças de posição socioeconômica, local de residência e gênero se refletem nos resultados de saúde regionais e nacionais para as crianças. De acordo com os levantamentos demográficos de saúde 2005-2006 realizados pela UNICEF, a prevalência de crianças menores de 5 anos que estão abaixo do peso em Honduras era de 16% nos 20% mais pobres da população, contra 2% para os 20% mais ricos da população (31); em outras palavras, os 20% das crianças mais pobres em Honduras tinham 8,1 vezes mais probabilidade de estarem abaixo do peso. Apesar de melhorias significativas nas últimas décadas, as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos continuam mais altas nas áreas rurais que nas áreas urbanas do Peru.

Olhando as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos por quartis do índice de desenvolvimento humano (Figura 2.24), aquelas no quartil mais baixo correm 4,9 vezes mais risco de morrer antes da idade de 5 anos, o que corresponde a 34 mortes a mais por 1.000 nascidos vivos (54). Esse perfil do gradiente é bastante semelhante ao da distribuição da mortalidade de crianças menores de 5 anos em função do acesso à água, o que aponta para o fato de que as condições ambientais influenciam as distribuições observadas e são uma consequência do gradiente social.

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Dados do Brasil mostram como amplas políticas econômicas distributivas podem afetar a saúde das crianças (Figuras 2.25 e 2.26) (58, 59, 60). A Figura 2.25 mostra o crescimento da renda por decil de renda para três períodos: 1998-2001, 2001-2004 e 2004-2007. Entre 1998 e 2001, cada decil sofreu uma redução de renda, embora essa tenha sido mais acentuada nos decis mais altos e mais baixos (com o impacto relativo sendo maior nos decis mais baixos); no período 2001-2004, os decis de renda mais baixa tiveram o maior crescimento, e durante 2004-2007, todos os decis cresceram de forma bastante uniforme, indicando melhorias estruturais em toda a sociedade.

Determinantes e Desigualdades em Saúde

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Essas melhorias se refletiram nos resultados da mortalidade infantil durante o mesmo período. Por um lado, o Brasil reduziu sua taxa de mortalidade infantil de aproximadamente 40 mortes por 1.000 nascidos vivos para quase 20. Por outro lado, o país também reduziu o coeficiente angular de desigualdade (de 52 para 23 mortes a mais por 1.000 nascidos vivos) em todo o gradiente social e seu índice de concentração de saúde (de 20,23 para 20,19) (52). O que traduz uma diminuição tanto na desigualdade absoluta como na relativa.

Desigualdades entre as Áreas Rurais e Urbanas

Entre as preocupações mais importantes para as populações rurais estão as questões de água e saneamento, a distribuição dos centros de saúde e as equipes dos serviços rurais de atenção à saúde. Os moradores rurais sofrem também uma carga de doenças diferente daquela dos residentes urbanos, uma vez que são expostos a diferentes fatores de risco ocupacionais e ambientais. É o caso das doenças transmissíveis que continuam castigando as áreas rurais de diversas formas, em parte por causa da exposição a vetores de doenças como mosquitos, especialmente em virtude do trabalho agrícola e da proximidade de áreas cada vez mais desmatadas, e em parte devido à infraestrutura inadequada.

No Brasil, 87% da população urbana têm acesso a melhores instalações de saneamento, contra somente 37% da população rural do país (13). No Peru, 39% dos moradores rurais dependem de fontes de água potável inadequadas. Com uma população rural de quase 30%, isso corresponde a três milhões de pessoas, ou mais de 10% da população que dependem de fontes de água de má qualidade (13).

A Figura 2.27 mostra como várias condições sociais se traduzem em ambientes rurais e urbanos. Com base nos dados mais recentes do censo de Suriname (2004), a figura mostra que a proporção de residentes urbanos com ensino superior era 14 vezes maior que entre os moradores das áreas rurais (6,6% versus 0,4%), a taxa de desemprego era três vezes maior nas populações rurais, o acesso à água era quatro vezes maior para população urbana, e a taxa de gravidez em adolescentes era de 1,5 vezes maior entre os residentes rurais (61, 62).

Determinantes e Desigualdades em Saúde

 

A proximidade de centros de saúde é outra preocupação importante em áreas rurais. Os residentes rurais devem geralmente viajar distâncias maiores que os habitantes das cidades para chegar aos serviços locais de saúde. O que exige não somente um transporte adequado e acessível a partir das comunidades rurais para os centros de saúde, como também aumenta a dificuldade para os residentes rurais em termos de tempo. É preciso que esses sejam capazes de negociar e pagar pelo transporte, de tirar uma folga do trabalho para se deslocarem até a clínica, o que pode resultar em perda salarial ou de produção agrícola. Em muitos casos, os moradores das comunidades rurais podem precisar ir mais longe ainda para problemas de saúde mais complexos, caso uma cirurgia seja necessária, complicando ainda mais o problema das viagens.

ELIMINAÇÃO DAS INJUSTIÇAS: ENFRENTAMENTO DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE NAS AMÉRICAS

Embora a Região das Américas tenha sido historicamente considerada a Região mais desigual do mundo, a América Latina tem uma longa tradição de focar nas desigualdades e iniquidades, de enfrentar os determinantes da saúde e de se empenhar para traduzir esses esforços em ação política (14). Os países da Região têm trabalhado para enfrentar os determinantes sociais da saúde nas seguintes áreas: governança para enfrentar as raízes das iniquidades em saúde, papel do setor da saúde, promoção da participação, ação global sobre os determinantes sociais e monitoramento dos avanços (8).

Boa Governança

O reconhecimento crescente de que a saúde da população não pode ser sustentada focando exclusivamente no financiamento e na distribuição de serviços médicos levou alguns decisores políticos e atores a propor estratégias mais abrangentes e integradas que promovam a “saúde em todas as políticas”. Essa abordagem ajuda dirigentes e formuladores de políticas a integrarem considerações de saúde, bem-estar e equidade na elaboração, implementação e avaliação de políticas e serviços (63). Alguns dos países da Região já reconheceram a importância de incorporar os determinantes da saúde em seus processos de reforma da saúde e adotaram uma série de mudanças políticas, tais como a regulamentação do consumo de álcool e tabaco, ampliação de sistemas de transporte mais saudáveis (ciclovias, vias para pedestres e calçadas), melhorias na qualidade do ar e da água, ampliação dos serviços de cuidados primários de saúde e melhorias nos programas de nutrição. Esse foco na “saúde em todas as políticas” tem ajudado a mudar a ênfase dos estilos de vida individuais e do foco na doença para determinantes e ações mais abrangentes que têm um impacto sobre a saúde da população (8).

Quadro 2.1 Políticas públicas saudáveis nas Américas

Políticas regionais de controle do consumo de álcool

Em 2008, a legislação de trânsito relativa à embriaguez ao volante foi modificada no Brasil, diminuindo consideravelmente o limite legal de álcool no sangue permitido para motoristas (conhecida como “tolerância zero”) (Lei n° 11.705/08). Após a implementação de um decreto local proibindo a venda de bebidas alcoólicas após as 23h00 horas, a cidade de Diadema no Brasil observou uma diminuição de 30% no número de homicídios e uma redução significativa das ocorrências de violência doméstica (Dubalibi et al., 2007).

Na Costa Rica, a comercialização de bebidas alcoólicas foi drasticamente limitada, sendo necessária a aprovação por um conselho independente (banco de dados mundial sobre álcool, OMS, http://apps.who.int/globalatlas/default.asp).

Políticas regionais de controle do uso de tabaco

Colômbia, Guatemala, Panamá, Paraguai, Peru, Trinidad e Tobago e Uruguai dispõem de uma legislação nacional que proíbe fumar em espaços públicos e locais de trabalho. Argentina, Brasil e México têm políticas nacionais e/ou subnacionais (estadual, provincial, municipal) a esse respeito.

Fonte: Referência (64)

No âmbito dos determinantes sociais da saúde, a meta é alcançar a equidade em saúde em todas as políticas e, para tanto, instrumentos como a avaliação do impacto na saúde(3), a avaliação de risco(4) e a análise custo-benefício(5) têm sido desenvolvidos e incentivados. A saúde nas cidades constitui um bom exemplo, uma vez que enfrentar os desafios relativos a essa questão de saúde exige o engajamento de vários setores. A falta de planejamento urbano, a expansão urbana e o envelhecimento das cidades da Região afetam a qualidade de vida dos moradores urbanos, o funcionamento das infraestruturas de serviços públicos e as desigualdades crescentes no acesso a serviços e oportunidades destinadas a melhorar a qualidade de vida e o bem-estar. Ainda assim, um bom planejamento urbano que envolva ativamente a participação dos cidadãos e promova uma colaboração multissetorial pode ajudar a prevenir e até reverter essas desigualdades, contribuindo assim para criar condições em que as pessoas possam viver vidas saudáveis.

 Quadro 2.2 A Experiência de Bogotá: Enfrentando os Determinantes Sociais da Saúde

Desde 2004, a cidade de Bogotá vem promovendo o programa “Saúde na Sua Casa”, utilizando um enfoque de direitos humanos para abordar cinco componentes principais:

  1. Necessidades de alfabetização das populações
  2. Avaliação das desigualdades
  3. Promoção de ações intersetoriais
  4. Implementação de orçamento participativo e
  5. Empoderamento das comunidades.

Como resultado, Bogotá tem alcançado resultados significativos em termos dos indicadores clássicos de saúde pública o que, por sua vez, tem melhorado o índice de desenvolvimento humano. Além disso, a experiência de Bogotá é frequentemente citada como uma alternativa bem-sucedida na gestão de políticas públicas, levando-se em conta os esforços para enfrentar os determinantes sociais e ampliar o debate sobre saúde e doença. Hoje, a cidade tem uma nova visão orientada para políticas que considera a qualidade de vida e o bem-estar da população, uma visão na qual todos os setores contribuem num esforço para derrubar as barreiras de uma abordagem setorial linear. O programa foi complementado por uma reorganização do distrito do Estado como forma de fortalecer a participação social e assim reforçar a cidadania ativa.

O sistema de proteção social do Chile também incorpora os determinantes da saúde nos processos de reforma da saúde. Aprovada pelo Congresso em 2009, a Lei n° 20.379 instituiu o programa “Chile Crece Contigo” (O Chile Cresce Contigo), que assegura um programa de proteção social a todas as crianças até os quatro anos de idade (65). Os componentes principais da lei abordam o apoio psicossocial direto, o apoio financeiro e o acesso prioritário aos programas sociais.

No que diz respeito ao apoio psicossocial direto, o programa “Chile Crece Contigo” identifica famílias em situação de extrema pobreza de acordo com critérios pré-definidos e as convida a entrarem em entendimento com uma assistente social indicada. A assistente social ajuda essas famílias a fortalecerem seus laços com as redes sociais e a terem acesso aos benefícios sociais a que têm direito. O apoio financeiro é também fornecido na forma de depósitos em espécie e de pensões, bem como de subsídios para as famílias com crianças ou para cobrir os custos do consumo de água. O sistema de proteção social fornece também a essas famílias um acesso preferencial a programas pré-escolares, cursos de alfabetização para adultos, programas para o emprego e consultas preventivas de saúde para mulheres e crianças.

Mais importante talvez, esse programa complementa um esforço multissetorial que promove o desenvolvimento na primeira infância para cada criança, do nascimento até os 4 anos de idade, através de programas de educação pré-escolar, exames preventivos de saúde, melhor licença parental e maiores benefícios para as crianças. Inclui também o melhor acesso a serviços de creche, como a fiscalização do direito das mães trabalhadoras a amamentarem seus bebês, esse no intuito de incentivar a participação das mulheres no mercado de trabalho. Essa experiência constitui um modelo para enfrentar as “causas das causas” e trabalhar com todos os setores para garantir a equidade na saúde.

Os programas de transferência condicionada de renda (TCR) são outro tipo de iniciativas de colaboração intersetorial. Esses programas representam uma importante ferramenta de política social, uma vez que combatem a pobreza por meio de benefícios econômicos, educacionais e de saúde e envolvem uma articulação entre vários setores. O programa brasileiro Bolsa Família é um excelente exemplo – o programa alcança 53 milhões beneficiários e é o maior programa de transferência condicionada de renda do mundo. O Ministério de Desenvolvimento Social do Brasil administra o programa, mas os pagamentos para os beneficiários são efetuados através do sistema bancário e muitos aspectos da implementação do programa são descentralizadas para os 5.561 municípios do Brasil (66).

Um estudo realizado pelo Centro Internacional de Políticas para o Crescimento Inclusivo, do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, analisou os êxitos e desafios do Bolsa Família e identificou que mais de 80% dos benefícios do programa vão para famílias que vivem na pobreza (aquelas que ganham menos da metade de um salário mínimo per capita). Constatou-se também que esse programa foi responsável por aproximadamente 20% da queda da desigualdade no Brasil desde 2001, uma conquista significativa para um país com enormes desigualdades e iniquidades. A igualdade na educação e o número de matrículas aumentaram também no Brasil na última década, decorrente do aumento dos gastos públicos em educação. O saldo de matrículas no ensino de segundo grau evoluiu 13% entre 2000 e 2008, passando de 68,5% para 81,5% (67). Fica claro que essas políticas sociais afetaram diretamente a redução das desigualdades na educação e no crescimento das matrículas escolares. A ampliação do Bolsa Família, as mudanças na previdência social e o aumento dos gastos com educação pública desempenharam um papel importante na redução da desigualdade e da pobreza no Brasil.

Com a implementação dessa política social, o Brasil cumpriu seu primeiro Objetivo de Desenvolvimento do Milênio – reduzir pela metade a parte da população vivendo em extrema pobreza – quase uma década antes do prazo de 2015 (68). Segundo a Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe, essa distribuição contribuiu para 54% da redução da pobreza entre 2001 e 2009, enquanto o crescimento econômico contribuiu para os restantes 46% (69). Portanto, embora o forte crescimento econômico do Brasil tenha desempenhado um papel importante no aumento da riqueza geral no país, não resta dúvida que suas políticas sociais certamente ajudaram a distribuir essa riqueza.

Quadro 2.3 Os programas CISALUD de El Salvador e CRECER do Peru

Em 2009, El Salvador delineou uma política social e as linhas estratégicas de seu plano de desenvolvimento centrado na proposta de um sistema universal de proteção social. Esse sistema englobava comunidades de solidariedade urbanas e rurais, um programa de apoio temporário de renda, uma pensão universal básica e um programa integral idoso-adulto, ações voltadas para as populações vulneráveis, uma maior cobertura de previdência social e um registro único de beneficiários.

Dentro desse contexto, o Ministério da Saúde formulou uma política para a saúde, traçou estratégias para sua implementação e institucionalizou a Comissão Intersetorial de Saúde (CISALUD), composta por representantes do Governo, da sociedade civil e outros atores e funciona como um foro de discussão para debater os principais desafios de saúde do país e seus determinantes.

Fonte: Ministério da Saúde de El Salvador, 2012.

O programa nacional “Crecer” do Peru envolve muitos setores – incluindo educação, meio ambiente e condições de vida e acesso aos cuidados de saúde – num esforço para enfrentar os determinantes sociais da fome. O programa ressalta a importância de ir além da melhoria da saúde e busca ativamente maneiras de trabalhar com outros setores, incluindo educação, água e saneamento, moradia e agricultura e setores sociais. Trabalhar em todos os setores para enfrentar os determinantes sociais da saúde é uma das recomendações da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde.

Fonte: Referência (70).

Embora seja importante considerar os determinantes sociais da saúde em todo o espectro socioeconômico, as iniquidades extremas evidentes na distribuição da saúde nas Américas exigirão, muitas vezes, intervenções mais focadas. Essas incluem programas de transferência condicionada de renda, como já discutido acima. As evidências mostram que as transferências de renda para famílias de baixa renda constituem uma contribuição importante para os objetivos de saúde pública e podem melhorar significativamente o acesso aos sistemas de saúde. Esses programas identificam as populações mais necessitadas de um país e procuram melhorar suas condições, geralmente focando na saúde e/ou na educação. Embora tais programas representem apenas uma pequena parte dos gastos públicos sociais em cada país, seus benefícios têm sido consideráveis, razão pela qual são reconhecidos internacionalmente. Birdsall et al (71) identificaram esses programas como elemento central da política social nos países latino-americanos que fizeram os maiores progressos em matéria de igualdade na última década. Portanto, embora o objetivo final de uma abordagem de determinantes sociais da saúde seja enfrentar as diferenças em todos os níveis da sociedade (o gradiente social), as circunstâncias regionais exigem muitas vezes intervenções iniciais voltadas às populações mais vulneráveis e mais necessitadas.

O Papel do Setor da Saúde

Além de seu papel fundamental em fornecer um impulso para enfrentar os determinantes sociais da saúde, o setor da saúde tem também um papel crucial no que diz respeito à sua própria contribuição no combate às iniquidades em saúde. Os sistemas de saúde podem se tornar redistribuidores de riqueza nos países. Se um sistema de saúde for alicerçado na equidade e solidariedade na distribuição de bens, suprimentos e serviços de saúde, de maneira a atender as necessidades de diversos grupos da população, isso irá se traduzir num importante mecanismo de redistribuição das riquezas. Embora a implementação de políticas para os determinantes sociais seja essencial para melhorar a saúde e reduzir as iniquidades, o setor da saúde pode também ser crucial para estabelecer um diálogo sobre as razões de a saúde e a equidade em saúde serem objetivos comuns em toda a sociedade e para identificar como outros setores (com as suas próprias prioridades específicas) podem se beneficiar das ações sobre os determinantes sociais.

Dentro de um determinado sistema de saúde, os atores, as instituições e os recursos (incluindo os programas de saúde pública) que atuam para melhorar a saúde constituem um determinante social. Embora os sistemas de saúde possam ser um determinante da saúde, em e de si mesmos, nem sempre promovem a igualdade ou resultam numa maior equidade (72). Na realidade, em alguns casos, o setor da saúde pode até ampliar as desigualdades. As iniquidades se tornam evidentes quando um melhor acesso e uma melhor qualidade dos cuidados beneficiam alguns segmentos da sociedade menos necessitados. O desembolso direto por serviços de saúde, também conhecido como despesas correntes com serviços de saúde leva, anualmente, 100 milhões de pessoas à pobreza no mundo (73).

Apesar do crescimento econômico moderado da América Latina e do progresso significativo na redução da pobreza nos últimos anos, os eventos adversos da saúde ou eventos normais do ciclo de vida (como a velhice) não apenas abalam a saúde de um indivíduo, mas podem também empobrecer a família toda. Além dos custos do tratamento, as famílias arcam com os custos do tempo de trabalho produtivo perdido enquanto cuidam de familiares doentes. Essa combinação de custos pode forçar indivíduos e famílias a reduzirem os gastos não médicos, uma situação que atinge mais a população já muito pobre. Um estudo realizado pelo Banco Mundial mostra que, na Argentina, 5% das famílias não pobres caíram abaixo da linha da pobreza durante pelo menos três meses em 1997 como resultado dos gastos com saúde, e resultados semelhantes foram observados no Chile e Honduras. No Equador, 11% das famílias não pobres caíram abaixo da linha da pobreza em 2000 (74).

Para que o setor da saúde reduza – e não aumente – as iniquidades em saúde, a equidade deverá ser colocada no cerne de projetos de serviços e programas de saúde e institucionalizada dentro da governança dos sistemas de saúde. Portanto, embora a implementação de políticas em todos os determinantes sociais seja essencial para melhorar a saúde e reduzir as iniquidades, o setor da saúde tem um papel crucial a desempenhar.

 Quadro 2.4. Costa Rica: Progresso para a Produção Social da Saúde

A Costa Rica compreendeu que o estado de saúde de sua população não depende exclusivamente das medidas tomadas pelas instituições tradicionalmente ligadas à saúde e a serviços de saúde. Antes, enxerga a saúde da sua população como produto de um desenvolvimento articulado da sociedade como um todo, compreendido como produção social da saúde. Esse reconhecimento histórico tem sido fundamental para melhorar os indicadores de saúde da Costa Rica. O sistema nacional de saúde do país engloba uma série de entidades que atuam em sinergia, resultando num impacto positivo sobre a saúde da população como um todo, dando prioridade aos grupos mais vulneráveis da população. O Ministério da Saúde é responsável pela governança da produção social da saúde, garantindo a proteção e melhoria do estado de saúde da população por meio da sua gestão e administração dos diferentes atores sociais. Essa administração é realizada por meio de oito funções importantes, não exclusivas, executadas de forma contínua, sistemática, multidisciplinar, intersetorial e participativa: (1) direção política; (2) comercialização da estratégia de promoção da saúde; (3) cultura da inclusão; (4) vigilância sanitária; (5) planejamento estratégico em saúde; (6) financiamento da saúde; (7) harmonização da prestação de serviços de saúde; e (8) regulação e avaliação do impacto das ações relacionadas à saúde. O país não tem exército, de forma que pode canalizar para a educação e a saúde os investimentos que seriam utilizados no financiamento de suas forças armadas.

Fonte: Referência (75).

O setor da saúde deve desempenhar também o papel importante de reunir outros setores para elaborar e implementar trabalhos sobre os determinantes sociais da saúde. Seu papel de facilitador pode identificar questões que exigem um trabalho colaborativo, construir relações e criar parcerias estratégicas com outros setores.

O Chile é um bom exemplo. Recentemente, o país começou a reorientar seus programas de saúde pública para reduzir as desigualdades na saúde. Em 2008, foram iniciadas avaliações de equidade segundo um modelo do tipo Tanahashi(6) em seis grandes programas de saúde pública: saúde infantil, saúde reprodutiva, saúde cardiovascular, saúde bucal, saúde ocupacional e maré vermelha (floração de algas). Essas avaliações visavam identificar as diferentes barreiras e os facilitadores para prevenção, detecção de casos e êxito do tratamento, e emitir recomendações para melhorar a equidade de cada programa no acesso aos cuidados.

Equipes multidisciplinares realizaram as avaliações, com a participação de profissionais da saúde de todos os níveis do sistema de saúde, representantes comunitários, burocratas da saúde e decisores de outros setores. Até 2010, todos os programas tinham adotado as recomendações emitidas nessas avaliações. O programa de saúde cardiovascular identificou boas práticas, implementou as 67 intervenções de melhores práticas e trabalhou com todas as equipes regionais de saúde para desenvolver planos de ação visando colocá-las em prática. O programa relativo à maré vermelha desenvolveu estratégias para lidar melhor com o problema e reduzir os efeitos negativos sobre os pescadores. Como parte desse esforço, foram desenvolvidos indicadores e metodologias para avaliar a equidade no acesso a programas de saúde pública (65).

A experiência do Chile fornece um alicerce para reorientar os serviços e programas de saúde com vistas a reduzir as iniquidades, promover a colaboração contínua com outros setores e monitorar se as alterações tiveram o efeito pretendido. Essa abordagem também pode ser alinhada com outras baseadas em direitos humanos para fortalecer os sistemas de saúde, que visam garantir que instalações, bens e serviços ligados à saúde estejam disponíveis, acessíveis a preços assequíveis, aceitáveis, adequados e de boa qualidade.

Participação

Tradicionalmente, os países da América Latina e do Caribe têm seguido a via de movimentos de mobilização social orientados para as comunidades como forma de melhorar as condições de vida de suas populações. Por exemplo, movimentos voltados para a adoção de abordagens de promoção da saúde vêm ocorrendo na Região há décadas. Desde os anos 1950, o conceito de desenvolvimento local está sendo utilizado em muitos países como forma de melhorar a qualidade de vida, principalmente em áreas rurais. No entanto, a maioria dessas iniciativas continuou a ser implementada por meio de uma abordagem vertical, assumindo que as comunidades aceitariam as ideias e prioridades em saúde definidas por pessoas de fora. Nos anos 1970, a resistência comunitária aumentou e novas estratégias integradas de desenvolvimento comunitário começaram a ser introduzidas, com foco na promoção de uma participação mais ativa da comunidade e num maior acesso aos serviços de saúde.

Desde os anos 1980, os países da América Latina e do Caribe têm vivenciado processos intensificados de democratização e descentralização que reformaram significativamente seus perfis sociais, políticos, culturais e econômicos. Esses processos tiveram diversos efeitos sobre os sistemas de saúde da Região. Por um lado, políticas neoliberais centradas em princípios de livre mercado influenciaram o desenvolvimento dos sistemas de saúde em alguns países. Por via de regra, elas ocasionaram políticas e programas incompatíveis com os princípios e valores da promoção da saúde. Por outro lado, os processos de descentralização que ocorreram em maior ou menor medida na Região resultaram também numa redistribuição do poder decisório e dos recursos por meio de reformas políticas e administrativas.

 Quadro 2.5. Peru: o Governo e a comunidade estabelecem parceria para melhorar a saúde

Em 1994, o Governo do Peru iniciou um programa de gestão original em diversos centros de saúde pública. O programa começou no rescaldo da agitação política e das atividades do Sendero Luminoso, em áreas onde a desconfiança em relação ao Governo era muito alta e as unidades de saúde estavam em situação precária. Através desse programa, os membros comunitários nas Comunidades Locais de Administração da Saúde (CLAS) compartilharam as tomadas de decisão com as autoridades federais e municipais sobre questões financeiras e de pessoal, direcionando os recursos para as necessidades da comunidade e incentivando as boas relações entre o governo e a comunidade.

O programa CLAS teve um duplo benefício: ajudou a restaurar boas relações com o Governo, envolvendo a comunidade no processo de administração, e permitiu que os serviços de saúde fossem adaptados às necessidades da população. As instalações CLAS foram muitas vezes avaliadas e os resultados mostraram repetidamente maiores índices de utilização e melhores resultados que nas instalações fora do CLAS. Além disso, as instalações CLAS fornecem mais serviços gratuitos, aumentando a capacidade da população no acesso a cuidados e promovendo a equidade em saúde. Desde sua implantação, o programa CLAS foi ampliado em nível nacional e agora cobre 31% das unidades de atenção primária em saúde do Ministério da Saúde.

Fonte: Referência (76).

No Brasil, as abordagens participativas para tomada de decisões sobre questões de saúde foram inspiradas pelos movimentos sociais que levaram à criação do sistema universal de saúde do país, bem como pelas melhorias posteriores no que diz respeito à atenção primária em saúde e à previdência social. A Constituição Brasileira de 1988 definiu a saúde – inclusive o direito de participar na governança da saúde – como um direito humano para todos. Esse compromisso abriu a oportunidade para institucionalizar a participação pública em questões de saúde em nível municipal, estadual e nacional. A participação por meio de conselhos de saúde em cada um desses níveis (incluindo os conselhos de saúde municipais em 5.561 cidades, em que a metade dos conselheiros representa os usuários do sistema de saúde) é complementada por conferências nacionais de saúde regularmente organizadas. Modelos inovadores como o orçamento participativo foram também implementados em algumas jurisdições.

O primeiro processo de orçamento participativo integral no Brasil aconteceu na cidade de Porto Alegre em 1989. O orçamento participativo fazia parte de uma série de programas de reformas inovadores iniciados naquele ano para superar as graves desigualdades das condições de vida entre os moradores da cidade. Hoje, Porto Alegre gasta aproximadamente US$ 200 milhões por ano em projetos de construção e serviços, integralmente vinculados ao orçamento participativo. Os gastos anuais com despesas fixas, tais como o serviço da dívida e as aposentadorias, não estão sujeitos à participação pública. Aproximadamente 3,5% dos habitantes de Porto Alegre (50.000 pessoas) participam do processo de orçamento participativo e o número de participantes aumenta a cada ano.

O orçamento participativo transformou significativamente o sistema político e a natureza da vida cívica em Porto Alegre. Propiciou despesas públicas mais justas e uma maior transparência e responsabilidade por parte do governo. Além disso, aumentou o nível de participação pública, especialmente de moradores marginalizados, embora os muitos pobres ainda não sejam representados.

Em termos de participação cidadã, o orçamento participativo é muitas vezes chamado de “escola de democracia” (77). Desde seu surgimento em Porto Alegre, o orçamento participativo tem se espalhado para centenas de cidades latino-americanas e dezenas de cidades na Europa, Ásia, África e América do Norte. Estima-se que mais de 1.200 municípios iniciaram a prática do orçamento participativo (78). Em algumas cidades, o orçamento participativo está sendo aplicado aos orçamentos de escolas, universidades, saúde e moradias sociais (77).

Quadro 2.6. Bolívia: A Luta contra a Desnutrição

O programa Desnutrição Zero da Bolívia, que faz parte do Plano Nacional de Desenvolvimento do país, é um programa intersetorial que beneficia aproximadamente 321.000 famílias em 360 comunidades. Quase quatro anos após o seu início, o programa tem melhorado a alimentação graças à utilização de produtos alimentares nativos (Kallpawawa), promovido a produção de alimentos em nível comunitário, criado e distribuído materiais educativos ligados à nutrição, e capacitado formadores sobre alimentação em 166 municípios. Esses esforços alcançam 100% das pessoas identificadas como prioridade nacional devido à sua vulnerabilidade nutricional. Hoje, o programa foi capaz de reunir diversos movimentos sociais, o interculturalismo crítico, a instalação de médicos especialmente treinados para a prática em áreas rurais e a participação de 106 dos 166 municípios elegíveis, os quais se comprometeram a melhorar a alimentação.

Fonte: Referência (79)

Desde os anos 1980, a maioria dos países das Américas iniciou, em maior ou menor grau, processos de descentralização. Esses esforços levaram a uma redistribuição de poder, maior autonomia decisória e maior controle dos recursos pelas autoridades locais. Os governos regionais e locais atuaram como facilitadores da participação comunitária. Por sua vez, houve um aumento e um fortalecimento da capacitação comunitária e da mobilização de recursos pelas autoridades locais. Essas experiências têm demonstrado que, em nível local, as autoridades podem contribuir para criar condições que estimulem a promoção da saúde e melhorem a participação social. À medida que sua capacidade de agir aumenta, os governos locais têm também demonstrado mais motivação e comprometimento com as iniciativas destinadas a melhorar as condições de vida da população.

 Quadro 2.7. Rosario, Argentina: Participação na Ação.

A cidade de Rosario, na Argentina (mais de um milhão de habitantes), desenvolveu recentemente um sistema de saúde pública que destaca fortemente a atenção primária. A participação pública constitui um elemento básico do novo sistema de saúde. Cofinanciado pelos governos provincial e municipal, o sistema fornece serviços de saúde gratuitos a todos os moradores da cidade. A participação comunitária, o envolvimento dos trabalhadores da saúde na gestão, o acesso universal e equitativo, o direito à saúde, o planejamento descentralizado, a autonomia e a responsabilidade para os trabalhadores de saúde são os princípios que sustentam o sistema. Os centros de cuidados primários estão no cerne do novo sistema de saúde pública de Rosario. As organizações comunitárias exercem uma grande influência sobre esses centros e trabalham conjuntamente por meio de uma federação na análise e discussão dos projetos municipais. Os trabalhadores da saúde participam também da gestão dos centros.

Graças a essa abordagem participativa, a saúde tornou-se uma prioridade para o município e a comunidade muito se beneficiou. Por exemplo, em 1988, o orçamento da saúde representava menos de 8% do orçamento municipal, mas em 2003, esse número havia alcançado 25%. Da mesma forma, a mortalidade infantil caiu de 25,9 por 1.000 nascidos vivos em 1988 para 11,4 em 2002. Durante o mesmo período, os centros de saúde de Rosario contabilizaram um aumento de 314% nas consultas. Em 2009, a cidade inaugurou um novo hospital que fornece acesso universal – as opiniões dos pacientes foram parcialmente levadas em consideração no projeto do hospital.

Fonte: Referência (80).

Uma vez que as autoridades locais são responsáveis pelo estabelecimento de políticas para uma determinada área e população, elas são mais aptas a influenciar a mobilização e a integração de ações e recursos de outros atores. As autoridades locais também podem efetivamente colocar a saúde no topo de suas agendas políticas e adaptar suas políticas e seus programas à composição étnica e cultural de suas comunidades. Portanto, os governos locais estão numa posição privilegiada para implementarem programas baseados em modelos descentralizados e participativos. Muitos dos países da Região aplicaram com sucesso algumas dessas estratégias. Suas experiências têm demonstrado a eficácia da incorporação de um conceito integrado de saúde e da escolha do nível local como elemento central nos processos de desenvolvimento da comunidade.

Abordagem da Agenda Global

À medida que a economia global se torna cada vez mais interligada, o fluxo transfronteiriço de bens, serviços, dinheiro e pessoas também cresce. Esse aumento afeta a saúde e a equidade tanto diretamente quanto devido às consequências econômicas, o que aumenta a preocupação de que as exigências econômicas possam prevalecer sobre as considerações de saúde (8). Diante desse cenário, atuar sobre os determinantes sociais da saúde exige não apenas esforços em nível de país, mas também em nível internacional. Para que um país – seja ele rico ou pobre – adote uma abordagem de determinantes sociais, seu governo deve articular e harmonizar o trabalho de diversos setores e tipos de organizações na busca da saúde e do desenvolvimento. Para alcançar esse objetivo global, é essencial criar uma governança em que todos os setores assumam a responsabilidade de reduzir as iniquidades em saúde. A ação intersetorial – ou seja, a implementação efetiva do trabalho integrado entre os diferentes setores – é crucial para esse processo (8). Portanto, a governança deve sintonizar todos os setores no intuito de monitorar as iniquidades em saúde e trazer à luz qualquer incoerência política.

O alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) representa um bom exemplo. É preciso, por exemplo, avançar na questão das mudanças climáticas, de modo a assegurar que os ganhos dos ODMs não sejam ameaçados. No entanto, se a coerência entre as políticas for insuficiente, o progresso relativo a uma prioridade pode minar outros objetivos de desenvolvimento. O fato de não considerar a questão da equidade local no que tange às metas originais dos ODM levanta a questão de que os avanços observados em alguns países refletem um progresso nos resultados médios e, na verdade, mascara as iniquidades.

Em comparação com outras regiões do mundo, as Américas como um todo parecem dispostas a alcançar os ODMs. Em nível regional, por exemplo, é provável que as Américas atinjam as metas relativas à redução da fome, desnutrição e mortalidade infantil e melhoria no acesso à água potável e na equidade de gênero na educação. No entanto, as análises sugerem que nenhum país das Américas deva alcançar todas as metas dos ODMs, e alguns dos maiores desafios para os países da Região estão precisamente nas áreas da saúde e da redução da pobreza. É evidente que o progresso varia enormemente de país para país e até mesmo dentro dos países, pelo que é fundamental olhar para além das médias regionais e focar os grupos mais vulneráveis nos setores mais atrasados.

Colocar a equidade na saúde como objetivo transversal de desenvolvimento pode facilitar um maior alinhamento entre os governos. Os determinantes sociais da saúde são relevantes para todas as principais prioridades globais, como observado para os ODMs, que exigem intervenções de saúde pública para combater condições de risco específicas, associadas a intervenções para reduzir a pobreza e promover a proteção social, a educação e o empoderamento.

Embora as doenças não transmissíveis não sejam abordadas nos ODMs, elas são cada vez mais reconhecidas como grande ameaça para o desenvolvimento social e econômico em todos os países. É impossível combater as epidemias de doenças não transmissíveis sem atuar sobre os determinantes sociais da saúde. Para enfrentar esses desafios, é preciso envolver uma série de setores como finanças, comércio, agricultura, planejamento comunitário, transportes e meio ambiente. Por exemplo, no enfrentamento dos fatores de risco de doenças não transmissíveis, pode-se utilizar políticas fiscais para reduzir o tabagismo e o consumo de álcool, gordura e sal, prevenir a obesidade e promover a atividade física.

Quadro 2.8 Argentina, México e Colômbia: Combater as Doenças não Transmissíveis com Esforços Intersetoriais Inovadores.

Considerando que os fatores de risco das doenças não transmissíveis se situam principalmente fora do setor da saúde, a prevenção dessas doenças exige um trabalho articulado com outros setores. A falta de atividade física é um bom exemplo: combatê-la exige esforços conjuntos de setores como educação, planejamento urbano, segurança, trabalho, economia e agricultura. Alguns países já empreenderam esses esforços.

ARGENTINA: Uma comissão intersetorial sobre doenças não transmissíveis (DNTs), formada pelos Ministérios da Educação, de Desenvolvimento Social, e das Finanças Públicas, entre outros, está liderando o plano de ação do governo contra as DNTs. As políticas de redução de risco de DNTs são acopladas com intervenções globais em nível nacional para prevenção e controle dessas doenças. A comissão intersetorial estabeleceu políticas para limitar o uso de gorduras transgênicas prejudiciais e de sal em alimentos processados. Ajudou também na conscientização e na demanda do público por alimentos frescos, assequíveis e saudáveis, e vem trabalhando diretamente com as redes nacionais de distribuição de alimentos para garantir a disponibilidade de frutas e legumes frescos em áreas carentes (Ministério da Saúde, Argentina).

MÉXICO: O Conselho Nacional para a Prevenção de Doenças Crônicas (CONACRO) foi criado pelo presidente do México, Felipe Calderón, em fevereiro de 2010 para estabelecer uma resposta do governo à questão das DNTs. Esse conselho é composto por representantes de alto nível dos Ministérios de Saúde, Fazenda, Trabalho, Educação, Agricultura e Desenvolvimento Social. O CONACRO ajudou na compreensão intersetorial da carga das DNTs e das mudanças políticas exigidas de cada setor para ter um impacto sobre o problema das DNTs. Por exemplo, as ligações entre saúde, abastecimento alimentar e ambiente físico estão sendo fortalecidas no México no intuito de criar mais oportunidades de vida melhor para os consumidores (Ministério da Saúde, México, 2011).

COLÔMBIA: Ciclovias, ou faixas exclusivas para bicicletas, foram criadas em Bogotá para combater as DNTs. A rápida urbanização, a inatividade física e as crescentes taxas de DNTs inspiraram a criação de um programa com uma ampla rede de ruas fechadas ao trânsito em toda a cidade que pedestres, ciclistas e joggers podem usar. À medida que ele crescia, o programa atraiu vendedores ambulantes – criando novos empregos para os subempregados – e forneceu uma igualdade no acesso ao espaço público para todos os moradores da cidade. O programa Ciclovias envolve a participação de muitos setores do governo da cidade – transporte, parques e lazer, polícia, planejamento urbano e saúde – e a participação da sociedade civil. Esse tipo de programa tem sido amplamente reconhecido como uma maneira barata de incentivar o exercício, construir comunidades e reduzir a poluição ambiental (Ministério da Saúde, Colômbia, 2011). 

Permitir às mães um parto seguro é um direito humano. Para tanto, os países da Região têm como prioridade a redução da mortalidade materna nas Américas. Contudo, reduzir a mortalidade materna permanece um dos maiores desafios dos ODMs na Região, especialmente porque os esforços não produziram, até agora, os resultados esperados (24).

Atualmente, as doenças relacionadas à gravidez são as que mais contribuem para os problemas de saúde que afetam as mulheres nos países em desenvolvimento (81). As taxas de mortalidade materna mostram uma maior desigualdade entre nações ricas e pobres do que qualquer outro indicador de saúde pública. Dentro dos países, essas taxas são significativamente mais elevadas entre as populações mais carentes, a saber, os pobres, as comunidades indígenas e as populações rurais. Na Bolívia, por exemplo, a cobertura de partos institucionais em 1998 era somente de 39% no quintil mais pobre, em comparação com os 95% no quintil dos mais ricos.

Outros desafios persistentes dos ODMs na América Latina e no Caribe estão relacionados à vacinação das crianças, educação primária universal, saneamento básico e sustentabilidade ambiental. Dentro desse contexto, a saúde tem um papel fundamental no enfrentamento desses desafios. Assim, o empenho para alcançar os ODMs representa uma oportunidade histórica para aproveitar o nível mais alto possível de vontade política no intuito de reduzir a pobreza e, ao fazê-lo, melhorar a saúde.

Quadro 2.9. Vinculando as diferentes agendas globais

Nos Estados Unidos, as desigualdades socioeconômicas e raciais de saúde têm sido amplas, abrangentes e contínuas ao longo do tempo. A eliminação dessas disparidades exige combater suas raízes e focar a atenção política nos determinantes sociais da saúde, que incluem o meio ambiente. Durante muitos anos, o movimento de justiça ambiental e as comunidades afetadas por várias questões ambientais defenderam políticas ambientais que abordem a desigualdade dos impactos e das cargas da saúde ambiental. Esse movimento levou à assinatura da Ordem Executiva n° 12.898, de 1994, que exige que as agências federais, incluindo a Agência de Proteção Ambiental (EPA) incluam a justiça ambiental na sua missão, identificando e abordando os impactos desiguais de suas políticas, atividades e programas sobre as minorias raciais e as populações de baixa renda.

A EPA está desenvolvendo diretrizes destinadas aos seus analistas de regulação e decisores, dando orientações sobre como: (1) avaliar os impactos desiguais de saúde ambiental de suas políticas de regulação sobre as minorias raciais e as populações de baixa renda; e (2) aplicar os resultados da avaliação para informar as escolhas de políticas regulatórias. A orientação proposta representa um esforço significativo da EPA no sentido de eliminar as desigualdades de saúde atribuíveis a fatores ambientais.

Fonte: Agência de Proteção Ambiental, 2011.

Conforme considerado num trabalho recente (8), a interconectividade atual tornará insuficientes os esforços nacionais para enfrentar os determinantes sociais, a menos que eles sejam parte de um contexto global maior. Por um lado, organizações internacionais, agências não governamentais e parceiros de cooperação bilateral devem alinhar seus esforços para os determinantes sociais com aqueles dos governos nacionais. Por outro lado, há margem para melhor harmonização entre atores globais. Entre as prioridades globais estreitamente ligadas que esses atores globais devem considerar estão os desafios para o alcance dos ODMs, a construção da proteção social, o enfrentamento das mudanças climáticas, a promoção do desenvolvimento sustentável e a luta contra doenças não transmissíveis. Todas essas prioridades exigem ações sobre os determinantes sociais e esforços intersetoriais que, por sua vez, terão um impacto sobre as iniquidades em saúde. O alinhamento das prioridades globais deve ser sustentado por um foco contínuo na equidade e colocando a equidade na saúde como objetivo abrangente de desenvolvimento para todos os setores.

Monitorar as Desigualdades

Para poder medir e informar a respeito dos determinantes sociais da saúde e ter condições de estudar as desigualdades em matéria de saúde devem existir sistemas de dados adequados que possam coletar, analisar e produzir informações relevantes para as políticas. Tais sistemas de informação devem incluir dados de qualidade sobre os indicadores socioeconômicos relevantes, bem como indicadores de saúde sobre morbidade e mortalidade, estratificados por idade, sexo, etnia, localização geográfica, emprego e moradia. A desagregação dos dados é essencial para políticas que abordam as desigualdades, mas ela permite também uma melhor tomada de decisão e responsabilidade em nível local. A coleta de dados desagregados permanece um desafio na Região das Américas, mas esforços fundamentais têm sido empreendidos em alguns países, a partir dos quais a comunidade de saúde pública pode extrair lições.

O Canadá oferece um excelente exemplo. Um quadro população-saúde tem orientado o desenvolvimento dos dados de saúde da Statistics Canadá nos últimos vinte anos. Statistics Canadá é a agência central de estatísticas do Governo do Canadá, responsável pelas estatísticas econômicas e sociais. Os avanços incluem o lançamento de pesquisas longitudinais e transversais em saúde, assim como o crescimento e desenvolvimento de bancos de dados apoiando a associação entre dados ecológicos e da unidade de registro, tais como Censo da População, Registro de Câncer, estatísticas vitais e internações em hospitais de cuidados agudos. Dessa forma, o Canadá ampliou seu conjunto de dados e de pesquisas publicadas para exploração e monitoramento dos determinantes sociais da saúde e das desigualdades na saúde (82).

Da mesma forma, o Chile adotou uma abordagem sistemática para produzir, associar, sintetizar e divulgar dados e informações sobre os determinantes sociais da saúde e a equidade na saúde. Graças a esse esforço, o país tem sido capaz de fornecer informações de forma mais abrangente e sistemática sobre as iniquidades. Com base no quadro da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, foram selecionados indicadores para cada dimensão do conjunto básico proposto pela OMS, incluindo uma combinação de indicadores existentes e novos indicadores projetados para fornecer um panorama sistemático e abrangente para monitorar e avaliar de forma rotineira os determinantes sociais da equidade na saúde em nível regional do país.

O objetivo final dessa abordagem era ajudar a reduzir as desigualdades na saúde, utilizando as informações disponíveis para detectar e quantificar as iniquidades existentes em nível regional, e produzindo dados úteis para elaborar estratégias e políticas destinadas a preencher essas lacunas. Os diagnósticos regionais de saúde têm ajudado a melhorar as capacidades das equipes locais de saúde a tomar decisões a partir das informações disponíveis, apoiar os programas de saúde pública para que esses tenham um desempenho mais eficiente, ajudar o pessoal decidir sobre as intervenções destinadas a reduzir as lacunas na equidade a partir de evidências locais, avaliar e monitorar a situação geral da saúde com base no quadro analítico da CDSS e quantificar os resultados das intervenções programáticas voltadas para os grupos mais desfavorecidos (9).

 Quadro 2.10. México: A Utilização do Monitoramento e da Avaliação para Melhorar Continuamente o Programa “Oportunidades”

Em 1997, o México lançou o programa “Oportunidades”, projetado para acabar com a transmissão intergeracional da pobreza, incentivando os pais a investirem no capital humano de seus filhos. Os beneficiários do Programa foram introduzidos gradualmente, com base na disponibilidade de recursos federais, o que permitiu uma avaliação ética da eficácia do programa. A cobertura cresceu de aproximadamente 300.000 famílias rurais em 1997 para 2,6 milhões de famílias rurais em 2000. Em 2007, o programa atendia aproximadamente cinco milhões de famílias de baixa renda (mais de uma em cada cinco famílias no México) em ambientes rurais e urbanos (83).

Desde o início, um dos componentes do programa era um componente de avaliação destinado a identificar e medir o impacto do programa. Avaliações quantitativas e qualitativas são realizadas por reconhecidas instituições nacionais e internacionais acadêmicas e de pesquisa. Embora a concepção e implementação da avaliação continuem sendo ajustadas, restam quatro áreas principais de avaliação: (a) medição dos resultados e impactos de curto, médio e longo prazo; (b) identificação dos resultados e impactos diretamente imputáveis ao programa versus aqueles atribuídos a outros fatores contextuais individuais, familiais ou comunitários; (c) análise dos efeitos indiretos do programa, e (d) prestação de feedback contínuo para melhoria do programa.

O componente de avaliação do programa “Oportunidades” tornou-se uma referência para a política social na Região. Além de sua diversidade de metodologias e fontes, a avaliação do programa tem sido caracterizada pela grande variedade de fatores sociais sendo avaliada, especialmente, em questões de gênero. Algumas dessas questões incluem:

Educação: matrículas escolares, nutrição e êxitos escolares, desenvolvimento extracurricular, expectativas educacionais, taxas de transição para o ensino de segundo grau.

Saúde: utilização dos serviços de saúde, morbidade e estado de saúde, obesidade, doenças crônicas, saúde reprodutiva.

Nutrição: situação nutricional, desenvolvimento das crianças, aquisição da linguagem por crianças urbanas.

Aspectos sociais e econômicos: consumo rural e urbano, efeitos sobre as microempresas rurais, efeitos demográficos e das migrações, trabalho infantil e juvenil, participação da mulher na força de trabalho e igualdade de gênero.

Além de medir o impacto direto do programa, a avaliação também examina alguns dos efeitos indiretos tais como seu impacto nas relações familiais, tanto entre o casal quanto entre pais e filhos. Uma vez que as transferências de renda são recebidas diretamente pelas mulheres beneficiadas, houve uma preocupação específica para avaliar seu impacto potencial sobre a violência por parte do parceiro masculino (psicológica, física, sexual e econômica), um dos principais problemas de saúde pública do México (84).

Em muitos locais, a disponibilidade de dados para uma ação integrada sobre os determinantes sociais é insuficiente, porém utilizando pesquisas e informações das comunidades e organizações da sociedade civil e priorizando o fortalecimento dos sistemas para captar os dados necessários mais importantes, os governos podem desenvolver políticas que refletem as necessidades da população, baseadas nas melhores informações disponíveis como visto nos exemplos acima.

O Caminho a Seguir

Em resposta às recomendações da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde, os ministérios da Saúde de vários países da Região criaram comissões nacionais sobre determinantes sociais da saúde para tratar dessas questões e intensificar os esforços intersetoriais para enfrentar as desigualdades e iniquidades.

Em 2006, o Brasil criou uma Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS). Essa comissão intersetorial produziu e divulgou informações sobre a relação entre os determinantes sociais da saúde e a situação da saúde, e melhorou os projetos de políticas e programas. A CNDSS incorporou o conceito de determinantes sociais da saúde e as consequências das iniquidades na formação dos profissionais de saúde, e mobilizou a sociedade civil para a conscientização sobre a relação entre saúde e condições de vida. Em 2007, o Ministério da Saúde da Argentina criou a Secretaria de Determinantes da Saúde e Pesquisa, encarregada das estratégias de integração para responder aos problemas de saúde e facilitar a implementação de programas nacionais que tratam especificamente dos determinantes sociais da saúde (Red Argentina de Municípios, 2010). Em 2008, o Chile criou a Secretaria de Determinantes Sociais da Saúde no âmbito do Ministério da Saúde, que realizou avaliações locais sobre os determinantes sociais da saúde, estabeleceu um processo para reorganizar os programas de saúde pública em nível nacional e local, levando em conta os determinantes sociais da saúde, e organizou fóruns de saúde para analisar os determinantes sociais da saúde em nível nacional e local. Essa experiência permitiu ao país desenvolver propostas de intervenção que visam melhorar a saúde e o bem-estar geral das comunidades, elaboradas com a participação do público (7).

Ao considerar o relatório da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde e em resposta à resolução (WHA 62.14) adotada pela Assembleia Mundial da Saúde em maio de 2009, uma Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde foi realizada em outubro de 2011 no Rio de Janeiro, no Brasil. Representantes de mais de 125 países participaram dessa conferência, onde trocaram experiências sobre políticas e estratégias destinadas a reduzir as iniquidades na saúde. Durante os três dias do evento, sessões plenárias, sessões paralelas e uma reunião ministerial específica permitiu aos participantes compartilharem experiências sobre políticas e estratégias que podem ajudar a reduzir a enorme diferença de 36 anos na expectativa de vida em todo mundo. Os participantes discutiram também como as recomendações da Comissão e as sugestões apresentadas no Texto para Discussão da Conferência da OMS poderiam ser traduzidas em ações políticas concretas.

A Declaração Política do Rio sobre Determinantes Sociais da Saúde foi aprovada durante a Conferência Mundial. Essa declaração expressa o compromisso político global para a implementação de uma abordagem dos determinantes sociais da saúde no intuito de reduzir as iniquidades na saúde e alcançar outras prioridades globais. Essa declaração destina-se a criar uma dinâmica dentro dos países para o desenvolvimento de planos de ação e estratégias nacionais específicos.

Apesar dos progressos consideráveis atingidos na redução das desigualdades e da pobreza na Região, alguns países continuam afetados por uma série de fatores socioeconômicos prejudiciais. Nenhuma sociedade jamais conseguiu uma redução generalizada da pobreza sem grandes investimentos contínuos nos direitos do seu povo e no seu acesso à saúde, alimentação e educação básica. O estado de saúde reflete uma ampla gama de determinantes que incluem o acesso à água de boa qualidade, ao saneamento básico e um meio ambiente saudável.

Sabe-se hoje que quebrar o ciclo da pobreza depende de investimentos por parte de governos, sociedade civil e das próprias famílias em favor dos direitos e do bem-estar das crianças e das mulheres. Os gastos com saúde, educação e alimentação das crianças, para seu desenvolvimento social, emocional e cognitivo e para alcançar a igualdade de gênero, não são apenas um investimento para uma sociedade mais democrática e mais justa; são também um investimento para uma população mais saudável, mais alfabetizada e, em última análise, mais produtiva.

As políticas que promovem a equidade podem fortalecer a coesão social e reduzir os conflitos políticos. A maioria das políticas eficazes exige um amplo apoio político, o que é mais propenso de acontecer quando a distribuição de renda é percebida como sendo justa. Muitas das políticas necessárias para atuar sobre os determinantes sociais exigem uma ação intersetorial. A implementação exitosa de tal ação requer uma série de condições, entre os quais: a criação de um quadro político e de uma abordagem da saúde favoráveis; uma ênfase nos valores, interesses e objetivos compartilhados entre os parceiros; a capacidade de garantir o apoio político e de construir a partir de fatores positivos no ambiente das políticas; o engajamento precoce de parceiros principais comprometidos com a questão da inclusão; o compartilhamento de liderança, responsabilidade e recompensas entre os parceiros e a facilitação da participação pública.

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GLOSSÁRIO

Acesso a uma fonte de água melhor: É o percentual da população com acesso a uma fonte de água potável melhor ao longo de um determinado ano.

Transferências condicionais de renda (TCR): São programas de transferência de dinheiro, em geral para famílias pobres, com a condição de que essas famílias façam investimentos preestabelecidos no capital humano de seus filhos. (copiado de http://siteresources.worldbank.org/INTCCT/Resources/5757608-1234228266004/PRR-CCT_web_noembargo.pdf)

Bônus demográfico: O bônus (ou dividendo) demográfico se refere ao aumento da taxa de crescimento econômico quando a proporção de pessoas em idade produtiva aumenta numa população. Isso ocorre geralmente no final da transição demográfica, quando a taxa de fecundidade cai e a taxa de dependência dos jovens diminui. Durante essa janela demográfica de oportunidade, o rendimento per capita aumenta.

Disparidades: As disparidades são diferenças ou condições que levam a desigualdades, em idade, posição ou nível.

Transição epidemiológica: A transição epidemiológica descreve mudanças nos padrões de distribuições etárias, mortalidade, fecundidade, expectativa de vida e causas de morte da população. (copiado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2805833/).

Gênero: O gênero se refere às características socialmente construídas que a sociedade atribui diferencialmente aos sexos. Em consequência, o gênero não se refere a mulheres ou homens per se, mas às relações de desigualdade entre os sexos em termos de distribuição de trabalho, recursos e poder.

Imunidade de grupo ou Efeito de rebanho: As vacinas não apenas diminuem o risco de um indivíduo desenvolver doenças específicas, mas também protegem a comunidade através daquilo que é conhecido como “efeito de rebanho”, que diz que as chances de um indivíduo não vacinado contrair uma doença serão reduzidas se as pessoas em volta dele forem vacinadas.

Desigualdade: A desigualdade é entendida como uma falta de igualdade de oportunidades, tratamento, recursos ou status. Por exemplo, a desigualdade em saúde implica que uma pessoa ou um grupo não tem a mesma oportunidade de acesso à saúde ou a serviços que outros recebem.

Iniquidade: refere-se à presença de diferenças evitáveis ou remediáveis entre populações ou grupos definidos social, econômica, demográfica ou geograficamente (adaptado da definição de equidade da OMS http://www.who.int/trade/glossary/story024/en/index.html).

Megacidades: As Nações Unidas definem megacidades como áreas metropolitanas com uma população acima de 10 milhões de habitantes.

Cidades médias: Cidades de porte médio são cidades com uma população de um a cinco milhões de habitantes.

Orçamento participativo: É um processo de deliberação e decisório democráticos, assim como um tipo de democracia participativa em que cidadãos decidem sobre a dotação de parte do orçamento municipal ou público. O orçamento participativo permite aos cidadãos identificar, discutir e priorizar projetos de gastos públicos, dando-lhes o poder de tomar decisões reais sobre a forma de gastar o dinheiro.

Vários estudos têm sugerido que o orçamento participativo resulta em gastos públicos mais equitativos, melhor qualidade de vida, melhor atendimento das necessidades básicas, maior transparência e responsabilidade por parte do governo, aumento dos níveis de participação do público (principalmente por parte de moradores marginalizados ou mais pobres), e aprendizado democrático e de cidadania.

Pirâmide populacional: Também chamado de estrutura etária, uma pirâmide populacional é uma ilustração gráfica que mostra a distribuição dos vários grupos etários numa população.

Paridade de Poder de Compra (PPC): A Paridade de Poder de Compra (PPC) é uma condição em que uma quantia de dinheiro tem o mesmo poder de compra em diferentes países. Os preços das mercadorias entre os países refletiriam apenas as taxas de câmbio.

Raça e etnia: Raça/etnia se refere a grupos sociais que, muitas vezes, compartilham uma herança e uma ascendência cultural, e cujos contornos são forjados por sistemas em que “um grupo se beneficia de sua dominação de outros grupos, e define a si mesmo e a outros através dessa dominação e da posse de características físicas seletivas e arbitrárias como, por exemplo, a cor da pele” (14). A etnia diz respeito à tradição, a comportamentos e costumes aprendidos, enquanto que a raça é definida pelas características biologicamente elaboradas. Pode incluir a cor da pele, o tom da pele, a cor dos olhos e do cabelo, bem como uma tendência a desenvolver certas doenças. Não é algo que pode ser mudado ou disfarçado. A raça não tem costumes ou comportamentos globalmente aprendidos.

Índice de dependência total: É a soma do número de pessoas menores de 15 anos e do número de pessoas com mais de 65 anos, dividida pelo número de pessoas entre 15 e 64 anos, expresso em porcentagem.

Taxa de Fecundidade Total (TFT): O número médio de filhos que teriam nascido de uma mulher ou de um grupo de mulheres se todas vivessem até o fim da sua idade fértil e tivessem filhos de acordo com um determinado conjunto de taxas de fecundidade específicas por idade, como aquelas de um determinado ano/período e país. Refere-se geralmente a mulheres entre 15 e 44 anos ou 15 e 49 anos, e é calculada pela soma das taxas de fecundidade específicas por idade para todas as idades consideradas, multiplicada pelo intervalo de tempo em que as idades são agrupadas, isso é, geralmente 5 anos.

1 A permanência até a 5ª série (percentual da coorte que atinge a 5ª série) é a proporção das crianças matriculadas na 1ª série do ensino fundamental que chega à 5ª série.

2 A fonte para os dados relativos aos anos de escolaridade é o famoso conjunto de dados Barro-Lee do US National Bureau of Economic Research (NBER), que vem sendo usado pelo PNUD em sua versão mais recente (e revisada) do Índice de Desenvolvimento Humano. A fonte para os números da mortalidade materna é o Core Health Indicators Initiative da OPAS, que utiliza as estimativas conjuntas sobre mortalidade materna de OMS-UNICEF-UNFPA-Banco Mundial para o período 1990-2008 (publicadas em 2010).

3 A avaliação do impacto na saúde (AIS) é uma forma de avaliar os impactos na saúde de políticas, planos e projetos em diversos setores econômicos, utilizando técnicas quantitativas, qualitativas e participativas. Ajuda os decisores políticos a escolherem alternativas e melhorias no intuito de prevenir doenças/lesões e promover ativamente a saúde.

4 A avaliação de risco é uma abordagem sistemática projetada para quantificar a carga de doenças ou lesões decorrente de fatores de risco. Riscos são definidos como a probabilidade de um evento adverso (por exemplo, a internação hospitalar por problemas respiratórios quando os níveis de poluição aumentam) e/ou um fator que aumenta a probabilidade de um evento adverso (por exemplo, viver perto de uma estrada movimentada).

5 A partir do trabalho de avaliação de risco que quantifica a carga de doenças, aplica-se a análise custo-benefício das intervenções para ajudar a identificar as intervenções que reduzam a carga de doenças. Há muitas maneiras de realizar essas análises e existem métodos padrão disponíveis. É muitas vezes difícil conseguir, no âmbito da saúde pública, as informações necessárias para realizar análises custo-benefício de intervenções na população: há muito mais informação disponível para intervenções individuais.

6 O modelo Tanahashi leva em conta o acesso, o fornecimento e a utilização de serviços de saúde para conceituar as etapas necessárias pelas quais passa uma pessoa entre o surgimento de um problema de saúde e o atendimento eficaz dos serviços de saúde. A cada etapa, a “perda” de pessoas pelos serviços e programas de saúde resulta em sofrimento evitável. Por exemplo, para receber um tratamento eficaz, os hipertensos precisam saber que têm um problema, procurar tratamento para essa condição, ter acesso ao tratamento, receber uma orientação adequada, conseguir o tratamento prescrito, aderir ao tratamento e obter um alívio efetivo com esse tratamento, com uma solução satisfatória para seu problema.

7 Fóruns da Saúde: Desafios e Propostas dos Cidadãos. Ministério da Saúde do Chile, 2009, disponível no endereço http://www.equidad.cl/foros/