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Introducción

La zona de la frontera entre México y Estados Unidos se extiende a lo largo de 3.141 km desde el Golfo de México al Océano Pacífico. El Convenio de La Paz, firmado entre los gobiernos de México y Estados Unidos con el propósito de proteger, mejorar y conservar el medio ambiente a lo largo de la frontera (1), define esta zona como los territorios comprendidos dentro de las franjas de 100 km de ancho a cada lado del límite internacional. La zona fronteriza incluye 48 condados en 4 estados estadounidenses1 y 94 municipios en 6 estados mexicanos,2 que incluyen 15 pares de ciudades hermanas.3

Para facilitar la gestión de su programa encaminado a mejorar la salud a lo largo de la frontera, la Comisión de Salud Fronteriza México–Estados Unidos (CSFMEU) (2) circunscribió la zona fronteriza a los 44 condados estadounidenses y los 80 municipios mexicanos donde la mayoría de los habitantes residen dentro de las franjas de 100 km situadas a ambos lados de la frontera (figura 1) y constituyen una población total de aproximadamente 14,94 millones de personas (7,45 millones de hombres y 7,49 millones de mujeres), de las cuales cerca de 7,44 millones (3,68 millones de hombres y 3,76 millones de mujeres) viven en Estados Unidos (3) y 7,5 millones (3,77 millones de hombres y 3,73 millones de mujeres), en México (4) (figura 2). Entre 2000 y 2010, la población de la zona fronteriza aumentó cerca de 12% en el lado estadounidense y cerca de 18% en el lado mexicano.

Figure 1

Figure 2

Alrededor de 84% de la población de la zona de la frontera es urbana. Los tres municipios urbanos más grandes en el lado mexicano -Ciudad Juárez en Chihuahua y Tijuana y Mexicali en Baja California- representan casi la mitad del total de la población fronteriza mexicana. Más de 80% de la población fronteriza estadounidense está concentrada en seis condados: San Diego, en California; Pima, en Arizona; y Cameron, El Paso, Hidalgo y Webb, en Texas. San Diego, el más rico de los condados de la frontera estadounidense, alberga por sí solo a aproximadamente 40% de la población fronteriza estadounidense. Alrededor de la mitad de la población fronteriza estadounidense es hispana y está constituida en su mayoría por descendientes de mexicanos (5, 6).

La zona de la frontera entre Estados Unidos y México representa un sistema geopolítico binacional basado en sólidas conexiones sociales, económicas, culturales y ambientales regidas por políticas, costumbres y leyes diferentes. Las dimensiones importantes de este sistema binacional incluyen el comercio, el turismo, los vínculos familiares entre ciudades hermanas, las plantas de ensamblaje o maquiladoras de México (plantas que importan componentes para la elaboración o el ensamblaje con mano de obra mexicana y luego exportan los productos terminados), los servicios ecológicos, un patrimonio cultural común, las asociaciones sociales y la inmigración.

La zona ha experimentado un crecimiento continuo desde los años cuarenta, asociado con el Programa Bracero de 1942–1947 (trabajadores contratados en México para labores en el sector agropecuario de Estados Unidos), el Programa de Industrialización Fronteriza iniciado en 1965 y el Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN) firmado en 1993. Las tasas previstas de crecimiento demográfico en la zona fronteriza superan a las tasas de crecimiento medio nacional esperadas en ambos países. Si persisten las tendencias actuales, se prevé que para 2020 la población de la frontera aumentará a cerca de 20 millones de personas (7). El comercio también se ha incrementado considerablemente, en particular desde que entró en vigencia el TLCAN. Por ejemplo, en 2008 el comercio terrestre transfronterizo entre Estados Unidos y México totalizó más de US$ 293.000 millones –casi el triple de la cantidad registrada en 1995– y unos 13.300 camiones de carga cruzaron la frontera diariamente, cifra que equivale a 70% más que en 1995 (8). Sin embargo, la zona afronta varios retos, como la situación de violencia en el lado mexicano de la frontera, la desaceleración de la industria maquiladora y la reducción de la migración ilegal hacia al norte como resultado de la disminución de la actividad económica estadounidense y la intensificación de las medidas para combatir la inmigración ilegal en Estados Unidos. Estos factores pueden retrasar el desarrollo y afectar el comercio y los viajes transfronterizos. El cruce legal de personas desde México a Estados Unidos disminuyó de 313,8 millones en 2006 a 229,7 millones en 2010 (9). Además, el número de detenciones de inmigrantes mexicanos no autorizados en Estados Unidos bajó de 1,17 millones en 2005 a 0,45 millones en 2010 (10).

La población en ambos lados de la frontera es relativamente joven debido a la elevada tasa de fecundidad y a un continuo flujo migratorio (la población que emigra hacia Estados Unidos tiende a ser más joven y más saludable). Alrededor de 30% de la población de la frontera mexicana y 24% de la estadounidense tienen menos de 15 años de edad. En 2007, las tasas globales de fecundidad en los estados fronterizos mexicanos variaron desde 2,0 hijos por mujer en Nuevo León a 2,2 en los estados de Sonora, Chihuahua y Coahuila, a la altura de la tasa nacional en México de 2,1 hijos por mujer. Las tasas globales de fecundidad en los estados fronterizos de Estados Unidos en 2007 fluctuaron entre 2,2 hijos por mujer en California a 2,4 en Texas y Arizona, tasas superiores a la nacional de 2,1. La proporción de habitantes de más de 60 años de edad es de aproximadamente 17% (55% de ellos son mujeres) en el lado estadounidense de la frontera y de 7% (51% son mujeres) en el lado mexicano (4, 11).

En 2007, la esperanza de vida al nacer en los estados fronterizos estadounidenses varió de 77,1 años en Nuevo México (74,5 años para los hombres y 79,7 las para mujeres) a 81 años en California (78,6 para los hombres y 83,2 para las mujeres), en comparación con una esperanza de vida al nacer de 78,8 años en todo el país (76 años para los hombres y 81,2 para las mujeres). En los estados fronterizos mexicanos, la esperanza de vida al nacer en 2009 fluctuó entre 76,3 años en Tamaulipas (74,0 para los hombres y 78,7 para las mujeres) y 77,1 años (74,9 para los hombres y 79,2 para las mujeres) en Baja California, en comparación con una esperanza de vida al nacer de 75,3 años en todo México (72,9 para los hombres y 77,6 para las mujeres) (12, 13, 14, 15, 16).

En 2005, la población indígena en la zona fronteriza mexicana era de unas 130.000 personas, que residían principalmente en Baja California, Tamaulipas, Chihuahua y Sonora (17). Entre 2005 y 2009, la población indoamericana estimada en la zona fronteriza de Estados Unidos era de aproximadamente 80.000 personas, quienes vivían principalmente en California y Arizona (5). Cinco grupos indígenas ocupan en forma permanente territorios en ambos lados de la frontera: los kikapúes en Coahuila y en Texas y Arizona, donde se les conoce como Kickapoo; los kumiais en Baja California y en California, donde se les llama Kumeyaay; los papagos, los cucapás y los yaquis en Sonora, conocidos respectivamente como Tohono O'odham, Cocopah y Pascua Yaqui en Arizona. En 2005–2009 cerca de 3,2% de la población fronteriza de Estados Unidos era afroestadounidenses (3), quienes residían principalmente en San Diego, California; Tucson, Arizona; y El Paso, Texas.

En este capítulo se examinan los determinantes de la salud y las condiciones sanitarias en la zona fronteriza. En general, se describen los factores a nivel estatal, con algunos ejemplos específicos a nivel de los condados y municipios. Hay algunas enfermedades, con las cuales no se pueden hacer comparaciones directas entre el lado estadounidense y el mexicano de la frontera porque la información disponible no es fácilmente comparable.

Determinantes Y Desigualdades En Salud

En 2009, el producto interno bruto (PIB) per cápita en los estados fronterizos mexicanos varió de US$ 7.501 en Baja California a US$ 13.481 en Nuevo León, comparados con US$ 8.143 en la totalidad del país. El PIB per cápita en los estados fronterizos estadounidenses fluctuó entre US$ 39.123 en Nuevo México y US$50.871 en California, comparados con US$ 45.989 en toda la nación. En la zona fronteriza de Estados Unidos se encuentran una de las ciudades más ricas y una de las ciudades más pobres del país: en 2009, el PIB per cápita de San Diego, California, fue de US$ 51.035, mientras que el de McAllen, Texas, fue de US$ 15.818 (18, 19, 20, 21).

En 2005–2009, la tasa de desempleo en los estados fronterizos de Estados Unidos, medida según las personas de 16 o más años de edad no incorporadas en la fuerza laboral, era de 6,8% en Texas, Nuevo México y Arizona y de 7,9% en California, en comparación con una tasa nacional de desempleo de 7,2%. A nivel local, las diferencias eruna más significativas. San Diego, California, tenía una tasa de desempleo de 6,7%, mientras que en McAllen, Texas, la tasa era de 9,2%. En los estados fronterizos mexicanos, la tasa de desempleo en 2010, medida según las personas de 14 o más años de edad no incorporadas en la fuerza laboral, varió entre 5,9% en Baja California y 8,7% en Chihuahua, porcentajes superiores a la tasa de 5,2% en toda la nación. Dado que en México hay un nivel elevado de subempleo que no ha sido informado, las tasas de desempleo de las dos naciones no son fácilmente comparables (18, 19, 20, 21).

El nivel de escolaridad de los residentes de la zona fronteriza estadounidense es inferior al promedio de escolaridad nacional, pero hay diferencias regionales. Por ejemplo, en 2009 en San Diego, California, 6,8% de la población de entre 25 y 64 años de edad tenía un nivel de escolaridad inferior al noveno grado y 22,1% habían completado una carrera universitaria de cuatro años. En contraste, en Brownsville, Texas, 27,6% tenían un nivel de escolaridad inferior al noveno grado y solo 10% tenían un título universitario. En Estados Unidos en su totalidad, 6,4% tenían un nivel de escolaridad por debajo del noveno grado y 17,4% tenían un título universitario. El nivel de escolaridad en el lado mexicano de la frontera es más homogéneo. En 2010, entre 25% y 30% de la población de la frontera habían completado la escuela primaria (hasta sexto grado) y cerca de 10% había obtenido un título profesional, porcentajes que son similares a los promedios nacionales de México de 32% y 10,7%, respectivamente (4, 18, 20, 21).

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

El agua es un recurso limitado en varias partes de la zona fronteriza. El crecimiento demográfico, junto con el desarrollo económico, incrementan la necesidad de la cantidad y la calidad del agua. La Comisión Internacional de Límites y Aguas (CILA) es un organismo gubernamental binacional encargado de identificar y dar solución a problemas de límites y de aguas superficiales que surgen a lo largo de la frontera entre Estados Unidos y México. En particular, la CILA es responsable de la preservación, la protección y la distribución de las aguas de los ríos Colorado y Bravo. La CILA no está autorizada para intervenir en relación con problemas de aguas subterráneas transnacionales.

El acceso a los servicios de agua potable y de saneamiento ha mejorado considerablemente en las zonas urbanas del lado mexicano de la frontera, pero es todavía uno de los determinantes ambientales físicos de la salud más importantes en las zonas rurales de ambos lados de la frontera. En 2010, el acceso a servicios de agua potable entubada en las ciudades fronterizas mexicanas varió de 78% de los hogares en Nogales, Sonora, a más de 95% de los hogares en Tijuana y Mexicali en Baja California; en San Luis Río Colorado, Naco y Agua Prieta en Sonora; y en Acuña y Piedras Negras en Coahuila. El acceso a los servicios de alcantarillado fluctuó entre 84% en Reynosa y Río Bravo en Tamaulipas, y más de 95% en Naco, Nogales y Agua Prieta en Sonora; Acuña y Piedras Negras en Coahuila; y en Ojinaga, Chihuahua (4). Los servicios de alcantarillado pueden implicar que se recolectan las aguas residuales, pero no se las trata antes de descargarlas.

En las ciudades de la zona fronteriza estadounidense, más de 98% de los hogares tienen acceso a agua corriente potable y servicios de aguas residuales que incluyen el tratamiento (3). Sin embargo, el acceso a estos servicios es todavía un reto en las "colonias" rurales fronterizas, como se denomina a conjuntos de viviendas en su mayoría no incorporados a una jurisdicción, ubicados principalmente a lo largo de la frontera en Nuevo México y Texas, y caracterizados por tasas elevadas de pobreza y a menudo falta de infraestructura comunitaria básica. En 2010, en los seis condados fronterizos de Texas más populosos con colonias, había 519 colonias que albergaban a unos 126.000 residentes y no contaban con algunos servicios básicos, mientras que otras 400 colonias con unos 50.000 residentes carecían de todos los servicios básicos (22).

RESIDUOS SÓLIDOS

Se han acumulado millones de neumáticos de desecho en 46 pilas detectadas en toda la zona fronteriza. Como resultado de un activo mercado de neumáticos usados, se importan a México millones de neumáticos de Estados Unidos para su reutilización. Las pilas de neumáticos de desecho crean criaderos para mosquitos, roedores y otros vectores de enfermedades. Además, los incendios en la pilas de neumático son difíciles de extinguir y pueden emitir sustancias nocivas durante meses. Entre 2004 y 2009, se retiraron casi 6,9 millones de neumáticos de desecho de 12 sitios en el lado mexicano de la frontera, como parte del Programa Ambiental México–Estados Unidos: Frontera 2012. La mayoría de estos neumáticos se usaron como combustible en los hornos de cemento. También se ejecutaron proyectos piloto de pavimentación de vías públicas y otros proyectos experimentales innovadores de reutilización (23, 24).

CONTAMINACIÓN DEL AIRE

Los contaminantes atmosféricos más comunes y perjudiciales en la zona fronteriza incluyen las partículas en suspensión (PM10, o partículas que tienen 10 µ o menos de diámetro, y (PM2,5) partículas con 2,5 µ o menos de diámetro) y el ozono troposférico. Por ejemplo, San Diego sobrepasó la norma estadounidense para el ozono durante 24 días en 2008 e Imperial Valley, California, excedió la norma durante 15 días en 2006. Además, Imperial Valley superó la norma estadounidense para las PM10 durante 20 días en 2007, mientras que Nogales (Arizona y Sonora) excedió la norma durante 45 días en 2006 y Ciudad Juárez/El Paso la sobrepasaron durante 48 días en 2006. Se han instaurado varias medidas encaminadas a reducir las fuentes de ozono y de partículas, como normas más estrictas para las emisiones de vehículos automotores, combustibles más limpios, programas para combatir el funcionamiento en vacío de los vehículos y el pavimentado de vías públicas (23).

PLAGUICIDAS

California y Arizona tienen importantes industrias agrícolas en sus zonas fronterizas y mantienen sistemas de notificación que permiten el seguimiento del uso de plaguicidas. Según el Departamento de Reglamentación del Uso de Plaguicidas de California (25), entre 2006 y 2009 la cantidad de plaguicidas aplicados en los condados fronterizos de California se redujo 32%, de cerca de 3,1 millones de kg a 2,1 millones de kg. Los inviernos secos, los manantiales agotados y la sustitución de plaguicidas de amplio espectro por productos más nuevos, más específicos, son la causa de parte de la disminución. Por otro lado, entre 2005 y 2009 la cantidad de plaguicidas aplicados en los condados fronterizos de Arizona aumentó 36%, de unos 635.000 kg a 862.000 kg. Entre 2006 y 2008, los condados fronterizos de California notificaron 161 incidentes comprobados o probables de enfermedades o lesiones relacionadas con la exposición a plaguicidas, de los cuales solo 54 incidentes incluían plaguicidas destinados al empleo en la producción agrícola. Los datos indican que la mayoría de los casos de exposición a plaguicidas se dieron en el entorno doméstico y fundamentalmente involucraban productos para uso en el hogar (26).

Un importante motivo de preocupación en ambos lados de la frontera es el empleo de "polvo de avión" o paratión metílico como plaguicida doméstico. Este producto está autorizado para aplicaciones agrícolas industriales, pero se lo envasa y vende ilegalmente a los residentes para uso doméstico. En 2007, un grupo de investigación de la Universidad del Centro de Ciencias de la Salud de Texas en Houston (Escuela de Salud Pública) informó que en una encuesta realizada en la zona de Lower Valley del condado de El Paso, Texas, cerca de 90% de los entrevistados usaron plaguicidas en sus hogares. De estos, cerca de 10% admitieron que emplearon productos ilegales (27).

SEGURIDAD VIAL

Los accidentes de tránsito constituyen un gran problema de salud pública en la zona fronteriza ya que son la principal causa de muerte entre los niños en edad escolar en México (28) y entre las personas de 5 a 34 años de edad en Estados Unidos (29). En 2009, las tasas de mortalidad relacionadas con el tránsito en los estados fronterizos mexicanos fluctuaron entre 8,1 defunciones por 100.000 habitantes en Baja California y 26,2 en Sonora, en comparación con una tasa nacional de 14. En los estados fronterizos estadounidenses, las tasas de mortalidad relacionadas con el tránsito variaron desde 8,3 defunciones en California a 18 en Nuevo México, en comparación con una tasa nacional de 11 (30). Según la Administración Nacional de Seguridad Vial en las Carreteras de Estados Unidos (31), los estados fronterizos del país informaron una disminución constante de las tasas de mortalidad relacionadas con el tránsito en el período 2005–2009. Las tendencias decrecientes a largo plazo en Estados Unidos se han asociado con los programas sobre el comportamiento personal y la seguridad de los vehículos por ejemplo el programa Jóvenes al Volante de Texas, y con la expedición de normas federales de seguridad para los automotores. La tendencia decreciente desde 2007 ha coincidido con la desaceleración de la economía de Estados Unidos (31) –en las zonas que registraron más altas tasas de desempleo se produjeron las mayores disminuciones de defunciones relacionadas con el tránsito.

VIOLENCIA

El incremento de la violencia en México, principalmente en las ciudades del norte del país, se ha asociado con la aplicación de políticas nacionales para tomar medidas enérgicas contra el crimen organizado y el tráfico de drogas. En las seis ciudades fronterizas más grandes, con una población aproximada de 5,3 millones de habitantes, el número de homicidios relacionados con el crimen organizado se elevó de 390 (7,3 defunciones por 100.000 habitantes) en 2007 a 3.585 (67,5 por 100.000 habitantes) en 2010 (32). En las respectivas ciudades hermanas estadounidenses con una población de 5,5 millones de habitantes, se produjo el fenómeno inverso, con una disminución del número de homicidios totales de 192 (3,5 por 100.000 habitantes) en 2007 a 156 (2,8 por 100.000) en 2009. Son poco claras las razones de esta disminución. La diferencia más notable en el número de homicidios se presentó en 2009 entre Ciudad Juárez, Chihuahua, con una tasa de mortalidad de 167 por 100.000 habitantes, y su ciudad hermana, El Paso, Texas, con una tasa de 2 defunciones (33, 34, 35, 36). En respuesta a la situación en Ciudad Juárez, en 2010 el gobierno federal lanzó un programa de prevención de la violencia llamado "Todos Somos Juárez, Reconstruyamos la Ciudad", con una inversión de más de US$ 300 millones y más de 160 intervenciones sociales (32).

Uno de los fenómenos más importantes de violencia por razones sociales en el lado mexicano de la frontera ha sido el aumento de los feminicidios, definidos como el asesinato de mujeres y niñas. Un estudio realizado entre 2006 y 2008 reveló que los feminicidios en Ciudad Juárez, Chihuahua, aumentaron de 19 en 2006 a 111 en 2008. Para abordar este fenómeno, el gobierno ha instaurado medidas legislativas nacionales como la Ley Estatal del Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia en Chihuahua y la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, encaminadas a reducir los homicidios sistemáticos de mujeres (37).

DESASTRES

Los desastres naturales más importantes que afectaron a la zona fronteriza durante 2006–2010 fueron una inundación, un gran huracán y un terremoto. Las inundaciones en Presidio/Ojinaga en 2008 fueron devastadoras. Las aguas inundaron la planta de tratamiento de agua de Ojinaga, enviando excretas directamente al Río Bravo.

En julio de 2008, el huracán Dolly golpeó la costa del Golfo de México y asoló los condados estadounidenses de Starr, Cameron e Hidalgo en Texas y los municipios mexicanos de Matamoros, Valle Hermoso, Río Bravo, Reynosa, Díaz Ordaz, Camargo y Miguel Alemán en Tamaulipas. El huracán provocó inundaciones, interrupciones del suministro eléctrico, la evacuación de cerca de 20.000 personas, dos defunciones en el lado mexicano de la frontera y pérdidas calculadas en unos US$ 1.200 millones en el lado estadounidense (38, 39, 40).

En abril de 2010, el valle de Mexicali sufrió un terremoto de intensidad 7,2 en la escala de Richter. Mexicali, en Baja California, y El Centro, en California, fueron las ciudades más afectadas. El terremoto se sintió hasta en San Luis Río Colorado, en Sonora. A pesar de la magnitud del siniestro, hubo solo dos defunciones y relativamente pocos lesionados. El daño informado incluyó la destrucción de la carretera Mexicali–Tijuana, el colapso estructural de edificios públicos y hogares, la evacuación parcial de 17 hospitales en ambos lados de la frontera, la alteración de los servicios públicos y fugas de gas (41).

CAMBIO CLIMÁTICO

El Programa de Estados Unidos de Investigaciones sobre el Cambio en el Medio Ambiente Mundial (42) informó en 2008 que la temperatura media en la zona sudoeste del país ha aumentado unos 0,8 °C desde el valor de referencia de 1960–1979 y calculó aumentos adicionales de las temperaturas medias para 2090 que oscilaban entre 3,2 °C y 5,6 °C más que el valor de referencia. El ascenso de las temperaturas reduce la acumulación invernal de nieve en las montañas y la precipitación aguas arriba y aumenta la tasa de evaporación del agua disponible. Esto repercute sobre las fuentes de agua de los ríos y embalses de la zona y, en consecuencia, afecta la disponibilidad de agua para consumo humano. También se notificaron aumentos de las temperaturas en la zona fronteriza del norte de México. Suponiendo una situación de crecimiento económico medio para este país, las temperaturas medias aumentarían entre 1,5 °C y 3,0 °C y la precipitación disminuiría entre 3,5% y 15% durante el período 2010–2100, con mayores repercusiones en la zona de la frontera norte. El abastecimiento de agua en esta zona ya está afectado y se prevé que se volverá cada vez más escaso en los próximos 50 años (43).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

Las tasas de mortalidad materna en los estados fronterizos estadounidenses en 2008 variaron entre 8,1 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos (8 defunciones) en Arizona y 22,2 defunciones por 100.000 nacidos vivos (90 defunciones) en Texas, en comparación con una tasa nacional de 12,7 (548 defunciones) en 2007. La tasa en Arizona quizá no sea estadísticamente fiable debido al bajo número de defunciones. Texas tuvo sistemáticamente la tasa más elevada de defunciones maternas desde 2005 a 2008. Entre las mujeres afroestadounidenses que vivían en los estados fronterizos, la mortalidad materna fue aproximadamente el doble de la tasa nacional. En los estados mexicanos, las tasas de mortalidad materna en 2008 fluctuaron entre 30,1 (24 defunciones) en Nuevo León y 62,9 (40 defunciones) en Chihuahua, en comparación con una tasa nacional de 59,7 (1.167 defunciones). Chihuahua sistemáticamente registró la tasa más elevada entre los estados fronterizos durante el período 2005–2008 (12, 44, 45, 46).

La asistencia prenatal temprana (el porcentaje de nacidos vivos cuyas madres recibieron asistencia en el primer trimestre de embarazo) en los estados fronterizos estadounidenses en 2008 fue de 52% en Nuevo México, 58,4% en Texas, 79,4% en Arizona y 80,7% en California, en comparación con el porcentaje nacional de 71%. Un examen de los condados fronterizos en California indicó que la asistencia prenatal temprana en San Diego (US$ 63.069 de ingresos medios en los hogares en 2006–2010) fue equivalente al nivel proporcionado en todo el estado (82%), mientras que en Imperial County (US$ 38.685 de ingresos medios de los hogares) fue de alrededor de 53%. Las consultas de asistencia prenatal (número de consultas para las embarazadas) en los estados fronterizos mexicanos en 2004–2009 varió desde 7,3 consultas por embarazo en Sonora a 8,5 en Baja California y Nuevo León. A más de 95% de los lactantes en los seis estados fronterizos mexicanos se les brindó al menos una consulta de asistencia prenatal (47, 48, 49, 50, 51).

El embarazo y la maternidad de adolescentes son un importante problema en la zona de la frontera entre Estados Unidos y México (52, 53). Durante 2006–2008, las tasas de natalidad entre las adolescentes fueron aproximadamente 50% superiores al promedio nacional estadounidense (42 nacidos vivos por 1.000 mujeres de 15 a 19 años de edad) en tres de los cuatro estados fronterizos: Arizona (60), Texas (63) y Nuevo México (65). Durante el mismo período, en México las tasas de natalidad entre las adolescentes fueron 11% superiores al promedio nacional (70 nacidos vivos por 1.000 mujeres de 15 a 19 años de edad) en tres de los seis estados fronterizos: Chihuahua (76), Baja California (77) y Coahuila (77).

Niños de 0 a 4 años de edad4

En 2008, las tasas de mortalidad de lactantes (niños menores de 1 año) en los estados fronterizos de Estados Unidos variaron entre 5,1 defunciones por 1.000 nacidos vivos en California y Nuevo México a 6,3 defunciones en Arizona, tasas inferiores a la tasa de 6,6 correspondiente al país en su totalidad. A excepción de 2002 y 2005, las tasas de mortalidad de lactantes han permanecido estadísticamente iguales o han disminuido de manera considerable sucesivamente cada año desde 1958 a 2008. Las principales causas de mortalidad de lactantes en los estados fronterizos de Estados Unidos fueron malformaciones congénitas, deformaciones y anormalidades cromosómicas; trastornos relacionados con una gestación breve y bajo peso al nacer; síndrome de muerte súbita del lactante; complicaciones maternas del embarazo; recién nacidos afectados por complicaciones de la placenta, el cordón y la membrana, y traumatismos accidentales. En los cuatro estados, las tasas de mortalidad de lactantes entre los afroestadounidenses fueron las más altas de todos los grupos raciales o étnicos, fluctuando entre 6,7 en Nuevo México y 17,7 en Arizona (14, 45, 54, 55).

Las tasas de mortalidad de lactantes en los estados fronterizos mexicanos en 2008 fueron aproximadamente el doble de las de los estados fronterizos estadounidenses, pero inferiores al promedio nacional en México. Variaron desde 10,6 defunciones de lactantes por 1.000 nacidos vivos en Nuevo León a 13,4 en Chihuahua, en comparación con la tasa nacional de 15,2. Estas tasas representaron valores de alrededor de 20% a 25% inferiores a las observadas en el 2000. Las principales causas de la mortalidad de lactantes fueron ciertos trastornos originados en el período perinatal; malformaciones congénitas, deformaciones y anormalidades cromosómicas; accidentes; neumonía y gripe; enfermedades infecciosas intestinales; infecciones respiratorias agudas, y septicemia (28, 56).

Las tasas de mortalidad de niños de 1 a 4 años de edad en los estados fronterizos estadounidenses en 2008 fueron de 21,3 por 100.000 (23,4 en los varones y 19,1 en las niñas) en California y 36,8 (47,2 en los varones y 26,2 en las niñas) en Nuevo México, en comparación con la tasa nacional de 28,6 defunciones (31,3 en los varones y 25,7 en las niñas) en 2007. En California, esto representa una disminución de entre 20% y 25% con respecto a la tasa del 2000. Texas y Arizona notificaron datos sobre los niños de 1 a 14 años de edad y las tasas de mortalidad en 2008 fueron de 19,7 defunciones por 100.000 integrantes de este grupo de edad (21,9 en los varones y 17,5 en las niñas) en Texas y 19,7 (22,3 en los varones y 17,0 en las niñas) en Arizona. Las principales causas de muerte tanto en los grupos de edad como en los niños de ambos sexos fueron traumatismos accidentales, neoplasias malignas, malformaciones congénitas y agresiones (homicidios) (45, 55, 57, 58).

En 2008, las defunciones en los varones de 0 a 4 años de edad en los estados fronterizos mexicanos variaron de 4% del número total de defunciones en Coahuila a 6,3% en Tamaulipas, tasas inferiores a la de 6,6% registrada en toda la nación. Las defunciones de niñas de 0 a 4 años de edad variaron de 3,9% del número total de defunciones en Coahuila a 8,4% en Baja California, en comparación con una tasa nacional de 6,5%. Las principales causas de muerte de niños de ambos sexos fueron lesiones accidentales, malformaciones congénitas, neoplasias malignas, enfermedades infecciosas intestinales y septicemia (59, 60).

Pueblos étnicos o raciales

Los datos de salud disponibles específicos para los grupos indígenas son limitados. En 2009, un estudio de los residentes indoamericanos de Arizona reveló que esta población presentaba valores deficientes en la medición de la salud materna y de la salud reproductiva. En promedio, las poblaciones indígenas eran 19,5 años menores que los blancos no hispanos. También tenían una mortalidad elevada por causas vinculadas con el alcohol (62,1 por 100.000, edad de la población ajustada según la población estándar en el 2000), por diabetes (54,2), gripe y neumonía (42,7), accidentes automovilísticos (36,9) y por otros traumatismos accidentales (92,6). Sin embargo, tuvieron valores mejores que el promedio en las tasas de mortalidad por varias enfermedades crónicas (Alzheimer, cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer colorrectal, enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y cardiopatías coronarias), así como tasas inferiores de consumo de tabaco y de incidencia de herpes genital en las mujeres que daban a luz (61).

MORTALIDAD

En 2008, las tasas de mortalidad ajustadas por edad en los cuatro estados fronterizos estadounidenses abarcaron desde 650,1 defunciones por 100.000 habitantes (764,4 en los hombres y 556,4 en las mujeres, población estándar de Estados Unidos en el 2000) en California a 907,9 (982,7 en los hombres y 832,7 en las mujeres) en Nuevo México, en comparación con 758,7 (901,0 en los hombres y 643,7 en las mujeres) en toda la nación. Estas tasas son aproximadamente 10% a 15% inferiores a las de 2002. Las tasas brutas de mortalidad variaron de 612 defunciones por 100.000 habitantes en California a 740,4 en Nuevo México, valores inferiores a la tasa nacional de 813,3. Las tasas de mortalidad más elevadas correspondieron a los afroestadounidenses (710,7 en Arizona a 979,3 en Texas) (12, 14, 55, 62).

En 2008, las tasas de mortalidad ajustadas por edad en los seis estados fronterizos mexicanos abarcaron desde 620 defunciones por 100.000 habitantes (760 en los hombres y 500 en las mujeres, población estándar mundial definida por la Organización Mundial de la Salud) en Tamaulipas a 810 (990 en los hombres y 620 en las mujeres) en Chihuahua, en comparación con 650 (770 en los hombres y 530 en las mujeres) en toda la nación. En varios estados, las tasas han aumentado desde los años anteriores. Por ejemplo, entre 2005 y 2008, las tasas de mortalidad ajustadas por edad en Chihuahua aumentaron de 750 a 810. Las tasas brutas de mortalidad variaron de 460 defunciones por 100.000 habitantes en Baja California a 630 en Chihuahua, en comparación con una tasa nacional de 510 (63). En el cuadro 1 se pueden observar las 10 principales causas de muerte en los estados fronterizos mexicanos en 2008 y en los estadounidenses en 2007.

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MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

En 2010, se notificaron en Estados Unidos 1.021 casos de infección por el virus del Nilo Occidental, 38% de los cuales se presentaron en los cuatro estados fronterizos: Arizona (167 casos y 15 defunciones), California (111 casos y 6 defunciones), Nuevo México (25 casos y 1 defunción) y Texas (89 casos y 6 defunciones). El Paso notificó 30% (27 casos) de los casos de Texas. Las 28 defunciones en los estados fronterizos representan casi la mitad (49%) del total de defunciones causadas por infecciones por virus del Nilo Occidental notificadas en Estados Unidos en 2010. De 2006 a 2010, el número de casos y defunciones relacionados con la infección por el virus del Nilo Occidental que se notificaron en los estados fronterizos estadounidenses disminuyeron a casi la mitad (64, 65). En los estados fronterizos mexicanos se notificó un solo caso, en Nuevo León en 2010. Sin embargo, el número de casos notificados en el lado estadounidense de la frontera, con ecología marcadamente similar, indica que el virus del Nilo Occidental puede representar un problema de salud en ambos lados de la frontera (66).

Nuevo León, Sonora y Tamaulipas son los estados fronterizos mexicanos donde se presenta el riesgo más alto de dengue. En 2010, Nuevo León notificó 12.464 casos de dengue y 141 de dengue hemorrágico, Sonora comunicó 3.588 y 191 casos, respectivamente, y Tamaulipas, 1.361 y 186 casos, respectivamente (66). La última actividad continental del dengue notificada en el lado estadounidense tuvo lugar en el sur de Texas en 2005, cuando se registró un caso local de dengue hemorrágico en Brownsville. Sin embargo, puede haber habido una notificación incompleta del número de casos en Estados Unidos (67, 68). A partir de 2009, todas las infecciones de dengue diagnosticadas en Estados Unidos han sido de notificación obligatoria a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de este país. La mayoría de los estados fronterizos mexicanos tienen importantes programas de control del dengue, pero en Estados Unidos los programas con ese fin son más limitados y poco sistemáticos.

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (RMSF, por su siglas en inglés), causada por Rickettsia rickettsii, es una enfermedad transmitida por las garrapatas que tiene potencial epidémico y que ha sido notificada en zonas de la frontera. Durante 2010, se comunicaron 1.682 casos de RMSF en Estados Unidos. Arizona notificó 41 casos (69), todos asociados con territorios ocupados por grupos indígenas y con la transmisión por Rhipicephalus sanguineus, la garrapata parda del perro (70). La enfermedad también ha sido notificada a lo largo del lado mexicano. Durante 2009 y 2010, se notificaron más de 1.000 casos de RMSF en Mexicali, México. El brote de Mexicali también estuvo vinculado con la transmisión por Rhipicephalus sanguineus y se propagó por conducto de garrapatas infectadas transportadas por perros callejeros que merodean libremente (71). Las actividades posteriores de vigilancia han indicado que se han generalizado los casos esporádicos de RMSF –probablemente asociados con la garrapata parda del perro– en muchos estados fronterizos mexicanos.

Enfermedades prevenibles por vacunación

Los programas de vacunación en la niñez han sido un éxito en ambos países y en la misma zona fronteriza. En 2009, la cobertura de vacunación con una serie completa de vacunas en los estados fronterizos estadounidenses varió de 84,2% en Nuevo México a 87,9% en California, e incluyó cuatro dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina [DtaP]; tres dosis contra la poliomielitis; una contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola [MMR]; tres dosis de vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b; tres dosis contra la hepatitis B, y una dosis de vacuna contra la varicela, antes de que el niño cumpla 2 años de edad. Vale señalar que algunos condados fronterizos tenían una cobertura considerablemente inferior. Por ejemplo, la cobertura en Imperial County, California, y Doña Ana County, Nuevo México, fue de 65% y 57%, respectivamente. La cobertura mejora a más de 95% cuando los niños llegan a los 5 años de edad debido a las leyes de vacunación obligatoria para el ingreso a las escuelas. La cobertura de los niños de 1 a 4 años de edad completamente inmunizados en los seis estados fronterizos mexicanos a fines del segundo trimestre de 2009 varió de 93,9% en Chihuahua a 99,4% en Tamaulipas (72, 73, 74).

En 2007, la incidencia de hepatitis A y hepatitis B agudas en los estados fronterizos estadounidenses fue respectivamente de 1,6 y 1,1 casos por 100.000 habitantes en California; 2,4 y 1,3 casos en Arizona; 0,6 y 0,7 casos en Nuevo México, y 1,1 y 3,1 casos en Texas. En el período 2006–2010, los seis estados fronterizos mexicanos notificaron 13.553 casos de hepatitis A y 557 casos de hepatitis B; a Sonora le correspondió el número más alto de casos de hepatitis A (4.329 casos, 162 casos por 100.000 habitantes), mientras que Tamaulipas tuvo el número más elevado de casos de hepatitis B (132 casos, 4 casos por 100.000 habitantes) (4, 75, 76).

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

En 2009, sobre el lado estadounidense de la frontera Arizona comunicó un total de 676 casos nuevos (587 hombres y 89 mujeres) de infección por el VIH/sida, con una tasa de incidencia de 10,2 casos por cada 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad de 1,6 defunciones por 100.000 habitantes (77). En Texas hubo 4.230 casos nuevos (3.289 hombres y 941 mujeres) de infección por el VIH, con una tasa de incidencia de 17,1 (26,5 en los hombres y 7,6 en las mujeres). En Texas, los afroestadounidenses presentaron las tasas de incidencia más altas de VIH (62,7). Además, los hombres tuvieron una tasa de incidencia de sida (15,6 por 100.000) mayor que la de las mujeres (5,0) y la tasa más elevada (36,8) correspondió a los afroestadounidenses (78). En 2008, Nuevo México notificó 1.458 casos nuevos de infección por VIH y 4.356 casos nuevos de sida (88% eran hombres) (79). California notificó 29.939 casos nuevos de VIH y 138.013 de sida (89% eran hombres) (80).

En 2007, los casos nuevos de infección por VIH notificados en los estados fronterizos mexicanos variaron de 12 en Coahuila a 91 en Tamaulipas; los casos nuevos de sida notificados en ese mismo año fluctuaron entre 5 en Coahuila y 85 en Baja California, con una mortalidad de entre 3,1 por 100.000 habitantes en Coahuila y de 9,5 en Baja California (81).

En 2010, las tasas de incidencia de sífilis congénita notificadas en los estados fronterizos del norte de México se encontraban entre las más altas de la nación. Las tasas más elevadas correspondieron a Baja California (0,3 por 1.000 niños menores de un año) y Sonora (0,21), en comparación con la tasa nacional de 0,03 (82). En el mismo año, en los estados fronterizos estadounidenses la tasa de sífilis congénita varió de 0 (cero) casos por 100.000 nacidos vivos en Nuevo México a 25,3 en Texas, en comparación con una tasa de 8,7 para toda la nación (83).

Tuberculosis

La tuberculosis sigue siendo un problema a lo largo de la frontera. En 2009, entre los estados fronterizos estadounidenses California notificó la tasa de incidencia más alta (6,7 casos por 100.000 habitantes), seguida de Texas (6,1), Arizona (3,5) y Nuevo México (2,4). California tuvo la tasa de incidencia más alta en el territorio continental y el número más alto de casos (2.470) en todo el país. Sin embargo, la tasa fue aproximadamente 13% inferior a la tasa estatal de 2005. La disminución ha sido menor en las personas nacidas en el extranjero, que constituyen alrededor de 60% del total de los casos notificados (84, 85).

Los seis estados fronterizos mexicanos comunicaron en 2007 tasas de incidencia de la tuberculosis más elevadas que el promedio nacional de 13,5 casos por 100.000 habitantes. Baja California notificó la tasa de incidencia más alta (38,3) y el número más alto de casos (1.147) en la zona fronteriza y en toda la nación, seguida de Tamaulipas (32,4 y 1.011), Sonora (26,1 y 644), Chihuahua (18,4 y 612), Nuevo León (18,1 y 783) y Coahuila (16,7 y 430). A excepción de Sonora, estas tasas fueron significativamente inferiores a las de 2002. En Sonora, la tasa de incidencia aumentó aproximadamente 18% entre 2002 y 2007 (86).

Enfermedades emergentes

Se detectaron y se confirmaron los dos primeros casos centinelas de influenza A (H1N1) en la zona fronteriza en San Diego e Imperial Valley, California (87). California notificó 596 casos mortales por este virus entre abril de 2009 y agosto de 2010. En 2009, México notificó 2.074 casos confirmados en Baja California (54,77 por 100.000 habitantes), 1.142 en Chihuahua (34,23), 398 en Coahuila (15,63), 3.902 en Nuevo León (90,76), 2.377 en Sonora (105,55) y 2.281 en Tamaulipas (71,28) (66, 88).

Enfermedades crónicas no transmisibles

Enfermedades cardiovasculares

En 2008, las tasas brutas de mortalidad por cardiopatías en los estados fronterizos mexicanos variaron de 78 defunciones por 100.000 habitantes en Baja California a 112,2 en Sonora y Chihuahua, en comparación con una tasa nacional de 86,9. La cardiopatía isquémica fue la que más contribuyó a la mortalidad por cardiopatías (28). En 2007, en los estados fronterizos estadounidenses las tasas brutas de mortalidad por cardiopatías variaron de 162,5 defunciones por 100.000 habitantes en Arizona a 168,8 en California, ambas inferiores a la nacional de 204,3 defunciones. Esas tasas fueron entre 15% y 18% inferiores a las registradas en 2003 (89).

Neoplasias malignas

Las neoplasias malignas continúan siendo la segunda o la tercera causa principal de muerte en los cuatro estados fronterizos estadounidenses y los seis mexicanos. En 2007, en los estadounidenses, las tasas de incidencia ajustadas por edad corrrespondientes a los cinco sitios principales de los tumores fueron el cáncer de próstata (120,0 a 151,7 casos por 100.000 habitantes), mama (en mujeres) (99,9 a 122,2), broncopulmonar (44,5 a 61,9), colorrectal (34,3 a 43,9) y cuerpo uterino y útero (partes no especificadas) (18,7 a 22,4). A excepcion de la tasa de incidencia del cáncer de mama (en mujeres) en California (122,2 casos por 100.000), ninguno de los estados fronterizos sobrepasó las tasas de incidencia nacionales. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad para los tumores en los cinco sitios principales fueron cáncer broncopulmonar, 37,8 a 47,6 defunciones por 100.000 habitantes de la población estándar estadounidense; cáncer de mama (en mujeres), 20,1 a 22,6; cáncer de próstata, 19,1 a 24,5; cáncer colorrectal, 14,5 a 16,4, y cáncer de páncreas, 9,4 a 10,4 (90, 91). En los estados mexicanos de Chihuahua y Sonora, las principales causas de mortalidad por tumores en 2008 fueron cáncer broncopulmonar, 11,1 y 13,0 defunciones por 100.000 habitantes; cáncer de mama (en mujeres), 6,8 y 6,9, y cáncer colorrectal, 4,9 y 5,7 (28).

Diabetes

En 2009, en los estados frionterizos mexicanos la tasa de casos nuevos de diabetes sacarina de tipo II varió de 346 casos por 100.000 habitantes en Sonora a 621 en Coahuila, en comparación con la tasa nacional de 397 casos. Únicamente Sonora tuvo una tasa de incidencia inferior al promedio nacional (76). En los estados fronterizos de Estados Unidos, en 2009 las tasas de incidencia de diabetes ajustadas por edad variaron de 860 en California y Nuevo México a 1.010 en Arizona, en comparación con una tasa nacional de 840. Entre 2000 y 2009, el número de adultos con diagnóstico de diabetes registrado en 1994 aumentó 49,5% en Arizona, 43% en Texas, 37% en Nuevo México y 32% en California. Los indígenas estadounidenses, los afroestadounidenses y los hispanos tienen tasas más elevadas después de ajustar por edad de la población. Por ejemplo, en 2009 la tasa de defuniones por diabetes entre los indígenas estadounidenses en Arizona fue aproximadamente 245% más elevada que la tasa estatal para la población en general (61, 92, 93).

Enfermedades nutricionales

Obesidad

En 2010, el porcentaje ajustado por edad de adultos que eran obesos (un índice de masa corporal ≥ 30) en los estados fronterizos estadounidenses varió desde 24% en California a 31% en Texas, en comparación con la tasa nacional de 33,8%. En 2009, la prevalencia de obesidad en niños de 2 a 4 años de edad de familias de bajos ingresos fue de 10% y 15% en Arizona y Nuevo México, y de 15% y 20% en California y Texas, en comparación con la prevalencia nacional cercana a 15% (94, 95).

Una encuesta realizada en 2006 (95) indicó que la prevalencia de obesidad abdominal en los adultos de los estados fronterizos mexicanos fluctuó entre 76,9% en Baja California y 82,9% en Tamaulipas (la más alta del país). El sobrepeso, la obesidad y la obesidad abdominal han aumentado en los adultos en comparación con los datos de un estudio nacional realizado en 2000. Entre las muchas explicaciones posibles de los aumentos, se señalaron factores relacionados con la urbanización, el mayor acceso a alimentos no saludables y la falta de oportunidades para la actividad física.

Trastornos mentales

La tasa de defunciones por suicidio ha descendido en la zona de la frontera entre México y Estados Unidos durante el último decenio, pero sigue siendo relativamente alta en algunos estados y comunidades. En 2007, Nuevo México tenía la tasa más elevada de suicidios entre los estados fronterizos estadounidenses (20,4 defunciones por 100.000 habitantes), seguido de Arizona (16,0), Texas (10,2) y California (9,9), en comparación con una tasa de 11,3 suicidios en toda la nación, lo cual convierte al suicidio en la décima principal causa de muerte en esta zona. Casi cuatro veces más hombres que mujeres murieron a causa de suicidios en Estados Unidos y esta fue la tercera principal causa de muerte en los jóvenes de 15 a 24 años de edad (89, 96). En los estados fronterizos mexicanos, en 2008 Sonora tuvo la tasa más elevada de suicidios (7,6 defunciones por 100.000 habitantes), seguido de Chihuahua (6,9), Coahuila (5,8), Nuevo León (5,6), Tamaulipas (4,5) y Baja California (4,1), en comparación con una tasa nacional de 4,4; las defunciones por suicidio en los estados fronterizos mexicanos representan aproximadamente 23% del total en la nación. Entre 80% y 90% de los suicidios en los estados fronterizos mexicanos fueron de hombres (63, 97).

Factores de riesgo y protección

Alcoholismo

En 2008, la prevalencia del consumo excesivo de alcohol en los hombres (definido como ingerir más de cinco bebidas por ocasión) en los estados fronterizos mexicanos fluctuó entre 23,6% en Baja California y 47,5% en Nuevo León, en comparación con una tasa nacional de 39,1%. La prevalencia del consumo excesivo de alcohol en las mujeres (ingerir más de cuatro bebidas por ocasión) varió de 9,6% en Coahuila a 14,1% en Chihuahua, en comparación con una prevalencia de 15,1% en toda la nación (98). En los estados fronterizos estadounidenses, la prevalencia del consumo excesivo de alcohol en los hombres (definido como consumir un promedio de más de dos bebidas por día) varió de 5,2% en Nuevo México a 6,9% en California, en comparación con una tasa de 5,7% en toda la nación. La prevalencia del consumo excesivo de alcohol en las mujeres (ingerir un promedio de más de una bebida por día) fluctuó entre 3,5% en Nuevo México y 4,9% en California, en comparación con una tasa nacional de 4,2% (99, 100, 101).

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En Estados Unidos, el sistema de atención sanitaria se caracteriza por un modelo basado en la demanda y la atención de salud se presta por medio de un sistema de pago de honorarios por servicios prestados. Los servicios de salud son prestados principalmente por instituciones sin fines de lucro y entidades privadas. Los indígenas estadounidenses también reciben servicios por conducto de un organismo público, el Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas. En el período 2008–2009, la cobertura mediante seguros privados de salud varió desde 44% en Nuevo México a 53% en California. El seguro público de salud, como Medicare (para una persona de más de 65 años de edad que ha sido ciudadano de Estados Unidos o residente legal permanente en el país durante 5 años) cubrió a entre 9% y 12% de la población, mientras que Medicaid (para ciudadanos estadounidenses o residentes legales permanentes de bajos ingresos y discapacitados) cubrió a entre 15% y 19%. La población no asegurada en los estados fronterizos fue más numerosa que en la nación en su totalidad, de 19% en California a 26% en Texas, en comparación con 17% a nivel nacional. El porcentaje de personas no aseguradas en los tres condados fronterizos más populosos de Texas fue de 33% (102, 103). Con este alto porcentaje de población que carece de seguro de salud, Texas afronta un reto significativo de atención de salud sin compensación. En 2008, los hospitales de Texas reportaron US$ 13.600 millones en costos de atención no compensados (104). La Ley Federal de Protección de Pacientes y Atención Asequible de marzo de 2010 implantó una reforma integral del seguro de salud para ampliar la cobertura (105).

En México se considera que la salud es un derecho constitucional, pero no hay ninguna cobertura universal de atención sanitaria. Instituciones públicas y privadas prestan servicios de atención de salud. En 2009, la población no asegurada en los estados fronterizos mexicanos varió desde 20% en Nuevo León a 28% en Baja California, porcentajes inferiores al 34% registrado al promedio nacional. En 2002 se instauró un sistema de seguro, conocido como "Seguro Popular", con objeto de dar cobertura de servicios de salud mediante la inscripción voluntaria para las personas que no están afiliadas al plan de seguridad social del país (106). Entre 2002 y 2009, más de 500.000 familias de los municipios fronterizos y más de 2 millones de familias de los estados fronterizos se inscribieron en este sistema (107).

Los sistemas de atención de salud mexicano y estadounidense tienen diversos programas y proyectos implantados para promover los servicios sanitarios a lo largo de la frontera. Por ejemplo, la Semana Binacional de Salud y la Semana Binacional de Salud Fronteriza promueven la atención pública de salud y los servicios de extensión e inmunización cada octubre y llegan a los grupos vulnerables a lo largo de la frontera. El programa Ventanillas de Salud (centros de orientación sanitaria) presta servicios de asesoramiento y extensión en los consulados mexicanos en Estados Unidos a familias de inmigrantes hispanos de bajos ingresos y poco familiarizadas con el sistema de salud estadounidense. El programa se inició en San Diego y Los Ángeles en el 2002 y se ha ampliado para incluir la totalidad de las 50 oficinas consulares en Estados Unidos (108).

DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

En 2008, el número de médicos activos por 10.000 habitantes civiles en los estados fronterizos estadounidenses varió desde 21,5 en Texas a 26,2 en California, tasa inferior a la nacional de 27,7. En Texas, la mayoría de los condados fronterizos son considerados a nivel federal como áreas médicamente subatendidas (con muy pocos prestadores de atención primaria). En 2007, el número de dentistas activos por 10.000 habitantes civiles fluctuó entre 4,6 en Texas y Nuevo México y 7,6 en California, en comparación con el promedio nacional de 6. En 2010, el número de enfermeras tituladas por 10.000 habitantes varió de 64,4 en California a 70,1 en Texas, en comparación con el promedio nacional de 86 (102). En 2009, el número de médicos por 10.000 habitantes en los estados fronterizos mexicanos fluctuó entre 14,6 en Baja California y 20,2 en Sonora, en comparación con el promedio nacional de 16,9 (107).

Contar con personal de salud en la zona fronteriza implica superar varios retos, incluida la falta de instituciones de enseñanza superior en medicina y salud pública. Hay 19 escuelas que ofrecen educación médica y 12 escuelas que ofrecen títulos de posgrado en salud pública en los estados fronterizos estadounidenses y 19 escuelas de medicina y 15 programas de salud pública en los estados fronterizos mexicanos. Desde 2006 se han hecho nuevas inversiones en educación sanitaria en los condados estadounidenses de la frontera. Por ejemplo, en 2008 se inició una nueva maestría en el programa de salud pública en la Universidad de Texas en El Paso y en 2009 se creó una escuela de medicina en la misma ciudad (109). Ha sido igualmente difícil atraer o retener al personal de salud en la zona de la frontera.

En 2009, en los estados fronterizos estadounidenses el número de camas de hospital varió desde 1,9 por 1.000 habitantes en California (0,4 en establecimientos gubernamentales estatales o locales, 1,2 en establecimientos sin fines de lucro y 0,3 en establecimientos con fines de lucro) a 2,5 en Texas (0,4 en establecimientos gubernamentales estatales o locales, 1,1 en establecimientos sin fines de lucro y 1,0 en establecimientos con fines de lucro), en comparación con 2,6 camas por 1.000 habitantes en toda la nación (0,4 en establecimientos gubernamentales estatales o locales, 1,8 en establecimientos sin fines de lucro y 0,4 en establecimientos con fines de lucro).

Los pacientes que ingresaron en hospitales fluctuaron entre 91 por 1.000 habitantes en Nuevo México a 107 en Arizona, en comparación con 116 a nivel nacional, y las consultas en los servicios de urgencias de los hospitales variaron de 286 por 1.000 habitantes en California a 413 en Nuevo México, en comparación con 415 en toda la nación (102). En 2009, en los estados fronterizos mexicanos el número de camas en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud (excluyendo los de la Secretaría de la Defensa Nacional) fluctuó entre 0,6 por 1.000 habitantes en Baja California y 1,0 en Sonora, en comparación con 0,7 a nivel nacional (107).

Conocimiento, Tecnología, Información Y Recursos Humanos

PRÁCTICA BASADA EN DATOS CIENTÍFICOS Y ACCESO A LA INFORMACIÓN

Desde 2008, la Administración de Recursos y Servicios de Salud de Estados Unidos ha estado colaborando estrechamente con instituciones académicas, bibliotecas de ciencias de la salud y la Biblioteca Nacional de Medicina para evaluar la necesidad y la aplicación de enfoques de la práctica basados en datos científicos, que contribuyan a fortalecer los sistemas sanitarios y la mejora de la atención de salud en la zona fronteriza (110). Como resultado, se creó el proyecto "Colaboración en la Frontera" para reunir a los miembros de la Biblioteca Virtual de Salud Fronteriza y de la Red Nacional de Bibliotecas de Medicina de los estados fronterizos de Estados Unidos, a fin de mejorar las capacidades y prácticas basadas en evidencias y el acceso a la información científica de los profesionales de la salud que trabajan en las clínicas rurales y los centros comunitarios de salud. (111).

TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD

En Estados Unidos se han logrado avances considerables hacia el establecimiento de una infraestructura de información sanitaria nacional, en particular al fijar las normas para armonizar los sistemas de información e incrementar la interoperabilidad. Desde 2003, el Departamento de Salud y Servicios Sociales asignó más de US$ 40,6 millones a los estados fronterizos del norte y del sur para esta finalidad. El total de asignaciones para Arizona, California, Nuevo México y Texas excede los US$ 30,5 millones, destinados al Proyecto de Vigilancia y Alerta Temprana de Enfermedades Infecciosas en Estados Fronterizos Estadounidenses (EWIDS por sus siglas en inglés) (112). En la zona de la frontera Estados Unidos–México se comprobó la importancia de la colaboración del EWIDS, así como del programa de vigilancia fronteriza de enfermedades infecciosas (BIDS), durante la pandemia de gripe A (H1N1) en 2009 mediante el intercambio de los resultados de la vigilancia, la distribución de material de laboratorio, la disponibilidad de personal técnico sumamente capacitado y la capacitación del personal de salud pública.

Salud Y Cooperación Internacional

Hay varios acuerdos, alianzas y asociaciones transnacionales a lo largo de la frontera. Los más destacados son la Comisión de Salud Fronteriza Estados Unidos–México (86); los Consejos Binacionales de Salud (COBINAS); la Comisión Internacional de Límites y Aguas (CILA); la Comisión de Cooperación Ecológica Fronteriza (COCEF) y su institución hermana, el Banco de Desarrollo de América del Norte (BDAN) (113); el Programa Ambiental Fronterizo de 2012 (114); la Conferencia de Gobernadores Fronterizos (115); la Conferencia de Legisladores Fronterizos (116); la Coalición de Alcaldes de la Frontera, y la Oficina de Campo de la OPS/OMS en la frontera entre México y Estados Unidos.

La Comisión de Salud Fronteriza Estados Unidos–México fue creada como una entidad binacional de salud en julio de 2000 y se encargó de asumir el liderazgo para optimizar la salud y la calidad de vida a lo largo de la frontera. Sus miembros incluyen al secretario de salud de México y al secretario de salud de Estados Unidos, los principales funcionarios sanitarios de los 10 estados fronterizos y prominentes profesionales de la salud de ambas naciones. Durante 2006–2010, la Comisión celebró varios foros de investigación (117), estableció grupos de expertos, patrocinó cada año actividades durante la Semana de Vacunación Infantil y la Semana Nacional de Vacunación en las Américas, apoyó a un grupo de trabajo sobre la tuberculosis y estableció un consorcio de investigación sobre la tuberculosis. Cada año, la Comisión ha patrocinado actividades durante la Semana Binacional de Salud Fronteriza, incluidos talleres y seminarios sobre temas como diplomacia sanitaria, política sobre el tabaco y prevención de la diabetes (86).

Los COBINAS se establecieron originalmente como capítulos locales de la Asociación Fronteriza Mexicano–Estadounidense de Salud, que dejó de funcionar en 2010. Los 16 Consejos están integrados por voluntarios miembros de los servicios de salud locales y de las organizaciones comunitarias de ambos lados de la frontera. En junio de 2008, los Consejos definieron las áreas prioritarias de salud en toda la frontera para 2009–2011. La mayoría señaló entre sus prioridades la tuberculosis y problemas asociados con la diabetes, la obesidad y la nutrición. Al menos la mitad incluyeron también como aspectos que generan gran preocupación el dengue; el programa de vigilancia y alerta temprana de las enfermedades infecciosas; problemas relacionados con la salud mental, el abuso de sustancias psicotrópicas y la violencia doméstica, y la infección por VIH/sida y otras enfermedades de transmisión sexual (118).

La Comisión de Cooperación Ecológica Fronteriza y el Banco de Desarrollo de América del Norte fueron creadas como instituciones interdependientes en 1993, mediante un convenio complementario del TLCAN. Ambas entidades tenían por objeto mejorar las condiciones ambientales en la frontera México–Estados Unidos. Colaboran con las comunidades y los patrocinadores de proyectos para diseñar, financiar y desarrollar proyectos sostenibles que atiendan las necesidades de la salud humana y del medio ambiente. Entre 1995 y 2010, la Comisión de Cooperación Ecológica Fronteriza certificó 175 proyectos -93 en México y 82 en Estados Unidos- con un costo total de US$ 3.924 millones. Estos proyectos permitieron contar con una infraestructura sanitaria y de abastecimiento de agua segura, una mayor eficiencia en la gestión de las aguas residuales, la eliminación más adecuada de desechos y una mejor calidad del aire relacionada con la pavimentación que beneficiaron a unos 7,2 millones de residentes fronterizos (113).

Síntesis Y Perspectivas

Este capítulo revela que sigue habiendo diferencias de desarrollo económico entre ambos lados de la frontera entre Estados Unidos y México así como en la franja del lado estadounidense. El abastecimiento de agua en la zona ya es complicado y se prevé que será cada vez más escaso en los próximos 50 años debido al cambio climático. En general, las condiciones sanitarias han mejorado desde 2005. Sin embargo, a partir de 2008 se ha producido un aumento de la violencia en el lado mexicano, asociado principalmente a la instauración de políticas nacionales encaminadas a aplicar medidas enérgicas contra el crimen organizado y el tráfico de drogas.

Además, la insuficiente cobertura de vacunación, el acceso limitado a los servicios de salud, la escasez de prestadores de atención primaria en el lado estadounidense, la salud precaria de las poblaciones indígenas, las emergencias de salud pública y las tasas elevadas de prevalencia de ciertos problemas como la obesidad en la niñez, la diabetes, el embarazo de adolescentes y la tuberculosis en ambos lados de la frontera, siguen causando gran preocupación.

Las crecientes inversiones en infraestructura física resultantes de la inquietud por la seguridad en la zona Estados Unidos–México pueden beneficiar la salud y el desarrollo de la zona. Adicionalmente, se espera que la reforma del sector sanitario en Estados Unidos y la creciente inversión en el sistema del Seguro Popular en México aumenten el acceso a la atención a lo largo de la frontera. Estrategias como Frontera Saludable 2020, una iniciativa de la Comisión de Salud Fronteriza México–Estados Unidos (119) y el programa ambiental Frontera 2020 (120), administrado por la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT) de México y la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA), fijarán puntos de referencia importantes para mejorar la salud y la calidad de la vida a lo largo de la frontera. Por último, el aumento de las inversiones en educación sanitaria, incluido el establecimiento de escuelas de medicina y de salud pública nuevas en la zona, brindará oportunidades muy necesarias para que los profesionales jóvenes permanezcan y trabajen en la zona fronteriza.

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Notas

1Arizona, California, Nuevo México y Texas.

2Baja California, Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, Sonora y Tamaulipas.

3San Diego/Tijuana (California/Baja California), Calexico/Mexicali (California/Baja California), Yuma/San Luis Río Colorado (Arizona/Sonora), Nogales/Nogales (Arizona/Sonora), Naco/Naco (Arizona/Sonora), Douglas/Agua Prieta (Arizona/Sonora), Columbus/Puerto Palomas (Nuevo México/Chihuahua), El Paso/Ciudad Juárez (Texas/Chihuahua), Presidio/Ojinaga (Texas/Chihuahua), Del Rio/Ciudad Acuña (Texas/Coahuila), Eagle Pass/Piedras Negras (Texas/Coahuila), Laredo/Nuevo Laredo (Texas/Tamaulipas), McAllen/Reynosa (Texas/Tamaulipas), Weslaco/Río Bravo (Texas/Tamaulipas) y Brownsville/Matamoros (Texas/Tamaulipas).

4Salvo en dos estados estadounidenses que no informan sobre los niños de 1 a 4 años de edad sino sobre los de 1 a 14 años.