Introducción

La República Oriental del Uruguay limita con la República Argentina y la República Federativa del Brasil. Su superficie terrestre es de 176.215 km2, y el área marítima es de 125.057 km2. Su forma de gobierno es democrática representativa, con elección de autoridades cada cinco años y separación de poderes: Ejecutivo, Legislativo y Judicial. Está dividida en 19 Departamentos, gobernados por una junta departamental y un intendente. La Ley 18.567 (2009) de Descentralización Política y Participación Ciudadana instituyó un tercer nivel de gobierno (en 89 municipios). En las elecciones nacionales de 2009 volvió a triunfar la coalición de izquierda Frente Amplio y el nuevo gobierno asumió el 1° de marzo de 2010 con mayoría parlamentaria para el período 2010–2014.

En 2010 la población total de Uruguay era de 3.344.938, con una densidad poblacional de 17,8 habitantes por km2 y un índice de masculinidad de 93,4, con 48,3% de hombres y 51,7% de mujeres (figura 1). La capital Montevideo concentra 40% del total de la población. La población urbana en 2009 representaba 98,1%, sin diferencias según sexo. Es una población envejecida con una pirámide que insinúa una forma de bulbo. En 2010 el grupo etario de 0 a 14 años era 22,8% del total y el de 60 y más, 17,8%. La población de 80 años y más alcanza a 3,7%, con 65,8% de mujeres. La población bajo la línea de pobreza representaba 32,1% en 2004 y descendió a 18,6% en 2010. Se destaca la infantilización de la pobreza, con 33,8% de los niños de 0 a 5 años bajo la línea de pobreza en 2010, pese al importante descenso respecto a 2004 (56,4%) (1).

Figure 1

La esperanza de vida al nacer era en 2009 de 76,1 años, con una diferencia de 7 años entre hombres (72,56) y mujeres (79,84). La tasa bruta de natalidad era de 14,50 nacidos vivos por 1.000 habitantes y la tasa bruta de mortalidad de 9,39 por 1.000 habitantes. La tasa media de crecimiento anual es de 0,348, mientras que la tasa global de fecundidad es de 1,99 hijos por mujer, inferior al nivel de remplazo poblacional.

En los últimos años el país ha registrado un sostenido crecimiento en su economía. El producto interno bruto (PIB) creció drásticamente entre 2004 y 2010, pasando de US$ 13.167 millones a US$ 36.830 millones, en tanto que el PIB per cápita lo hizo de US$ 4.003 a US$ 11.999, respectivamente. La tasa de inflación anual fue de 9,2% en 2008 y 6,9% en 2010. La población económicamente activa (PEA) en 2010 era de 64,2%. La tasa de desempleo bajó de 10,9% en 2006 a 6,8% en 2010, y es más alta en las mujeres.

Determinantes Y Desigualdades En Salud

Se ha logrado universalizar la educación inicial para niños de 4 y 5 años, con importante cobertura de los niños de 3 años y varias modalidades de atención integral a través del Plan de Equidad (2). La cobertura de educación secundaria en 2008 era de 70%, por debajo de la meta esperada para la universalización en 2015. El Plan Ceibal se propone reducir la brecha digital tanto respecto a otros países, como entre los uruguayos, como un modo de conseguir un mayor y mejor acceso a la educación y a la cultura. En este sentido, se busca facilitar el uso de nuevas tecnologías de información con la entrega gratuita a todos los escolares de computadoras personales portátiles con acceso a Internet. En 2009 fueron entregadas 380.000 computadoras, de las cuales 362.000 fueron para alumnos y 18.000 para docentes de primaria. Hay 220.000 nuevos hogares que cuentan con computadora –la mitad pertenecen al quintil más pobre de la población– y se ha brindado conectividad a Internet a 2.068 escuelas. También ha comenzando la expansión de estos beneficios a las escuelas secundarias y técnicas, donde se espera entregar 100.000 computadoras.

En el empoderamiento de las mujeres y la promoción de la igualdad de género juega un rol relevante el Instituto Nacional de las Mujeres, y su articulación con organizaciones de la sociedad civil que participan activamente en la definición de la agenda pública. A pesar de ciertos avances, se mantienen inequidades de género en las oportunidades y condiciones de trabajo. La tasa de actividad femenina entre 1990 y 2009 presenta una evolución creciente pero lenta, generando una brecha en el acceso al trabajo remunerado (53,7% en mujeres y 74,4% en hombres durante 2009). La dispar dedicación de varones y mujeres al trabajo no remunerado hace necesario un sistema integrado de cuidados para superar inequidades. La remuneración media por hora de trabajo de mujeres es 10% inferior a la de hombres. El porcentaje de bancas ocupadas por mujeres en el Parlamento es de 14%.

Solo recientemente las políticas sociales han incorporado una lectura crítica sobre las condiciones de vida de la población afrodescendiente (300.000 habitantes, 10% de la población total) y los determinantes de su posición desfavorable respecto de la población no afro: su asistencia a educación secundaria y terciaria es mucho más baja, su nivel de pobreza es el doble y las condiciones en el mercado de empleo le son claramente desfavorables (2, 3).

Uruguay es productor de alimentos por sus condiciones naturales. El Ministerio de Salud Pública (MSP) ha priorizado dar respuesta a la inequidad y la exclusión social en materia de alimentación y nutrición. Es paradojal la presencia de desnutrición crónica y carencia de nutrientes esenciales en un porcentaje significativo de niños y adolescentes embarazadas, a la vez de constatarse una epidemia de sobrepeso y obesidad. La desnutrición es atendida con programas específicos a nivel territorial, priorizando a los niños menores de 5 años y a embarazadas, en coordinación con el Ministerio de Desarrollo Social (MIDES), el Instituto Nacional de Alimentación, intendencias y otros ministerios. Se implementan programas de prevención de enfermedades crónicas no transmisibles que incluyen alimentación saludable, promoción de vida activa y controles periódicos (4).

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

La mayoría de los hogares (92,3%) tiene acceso a agua potable de la red general de Obras Sanitarias del Estado, mientras que el resto (7,7%) consume agua con menores garantías, aunque 5,7% la obtiene de pozos surgentes protegidos. La cobertura de saneamiento conecta a 63,5% de los hogares con la red cloacal general. El 36,5% utiliza formas (p. ej. pozos negros o fosas sépticas) que en las áreas urbanas resultan más precarias y propensas a contaminación y riesgos (5). Se prevé que el Plan de Saneamiento IV iniciado en Montevideo ofrecerá saneamiento a 100% de la población capitalina.

DESECHOS SÓLIDOS

La gestión y manejo de residuos sólidos en Uruguay está en la órbita de las intendencias departamentales, con una evolución positiva hacia una mayor cobertura, tecnificación y una notable mejora en los planes de recolección y de disposición final. Desde 2005 se ejecuta el Plan Director de Residuos Sólidos de Montevideo y Área Metropolitana.

DEFORESTACIÓN Y DEGRADACIÓN DEL SUELO

Las formaciones boscosas ocupan 3,7% del territorio. El monte nativo está protegido por la Ley Forestal 15.939, que prohíbe su tala (6). La degradación de suelos se ha agravado con la explotación forestal. Según el Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca, la erosión afecta a 30% de la superficie agropecuaria, de la cual 87% corresponde a regiones agrícolas de hortifruticultura. Los problemas de contaminación atmosférica y del aire son mínimos.

CONTAMINANTES ORGÁNICOS PERSISTENTES

La Dirección Nacional de Medio Ambiente implementa un proyecto para el desarrollo de capacidades para la gestión ambiental adecuada de contaminantes orgánicos persistentes, dirigido a incrementar acciones y conocimientos sobre estos compuestos.

PLAGUICIDAS

Se importan 6.000 toneladas anuales de plaguicidas. El Departamento de Toxicología de la Facultad de Medicina es Centro Colaborador de OPS/OMS en Toxicología Ambiental Humana. El área de respuesta de emergencias es el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT), de referencia en la vigilancia de las intoxicaciones. El Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca (MGAP) registra por año más de 1.000 productos comerciales con casi 300 principios activos. Las afecciones agudas vinculadas a plaguicidas representan 16,5% de las consultas al CIAT, de las cuales 76% están asociadas a plaguicidas domésticos (rodenticidas e insecticidas); a nivel agrícola, 36% de las afecciones son por insecticidas, con un tercio de origen laboral y accidental (7).

AMBIENTE LABORAL Y SALUD DE LOS TRABAJADORES

La salud en el trabajo muestra avances, incluidas políticas de ambientes laborales saludables, instalación de comisiones paritarias de salud y seguridad, consejos de salarios, actualización en enfermedades profesionales (según recomendaciones de la Organización Internacional del Trabajo emitidas en 2011) y más cobertura de salud (8).

SEGURIDAD VIAL

En seguridad vial se ha consolidado la Unidad Nacional de Seguridad Vial (UNASEV), que regula y coordina todas las acciones desde la Presidencia de la República. La accidentalidad vial se asume como un problema de salud pública asimilable a una epidemia. En 2010 hubo 28.510 lesionados (5% más que en 2009), con 556 muertes (3,9% más que en 2009), predominio de varones (75%) y de entre 15 y 39 años de edad (50%).

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VIOLENCIA

Respecto a violencia de género, cada año son denunciados alrededor de 75 casos de violación, que son la punta del iceberg de un problema muy silenciado. Las denuncias anuales por violencia doméstica pasaron de 12.450 en 2008 a 15.277 en 2010, con un aumento superior a 20%. El 44% de las mujeres asesinadas en 2010 eran parejas o ex parejas de su agresor (9). Desde 2007 se implementan equipos de referencia; el proceso fue impulsado desde el Programa de Violencia y Salud, mediante una Red de Equipos de Referencia de Violencia Doméstica, que en 2009 articulaba 72 equipos en instituciones públicas y privadas. Ha resultado relevante que los servicios de salud incorporaran indagatoria de rutina sobre violencia doméstica en la historia clínica y posterior consejería (10).

DESASTRES

En relación con emergencias y desastres, se estableció el Sistema Nacional de Emergencias (SINAE), en la órbita de la Presidencia de República, para la coordinación, prevención y atención de desastres estacionales, sobre todo las inundaciones fluviales.

CAMBIO CLIMÁTICO

El fortalecimiento de sistemas de registro, la implementación de planes de vigilancia sanitaria específicos, una política energética tendiente a la diversificación y la pequeña escala país, sitúan a Uruguay en un lugar privilegiado para implementar planes de acción relacionados al cambio climático.

SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

A nivel de nutrición, predominan problemas por exceso como el sobrepeso, la obesidad y la alta prevalencia de enfermedades crónicas relacionadas con la dieta, que coexisten con problemas nutricionales deficitarios como el retraso de crecimiento (desnutrición crónica) y carencias de micronutrientes (anemia ferropénica). Desde 2005 se han puesto en marcha varios programas con creciente impacto para abordar a las poblaciones en riesgo de padecer déficit nutricional. Se destaca la iniciativa del MSP y UNICEF de acreditación de Centros de Salud en Buenas Prácticas de Alimentación del Lactante y Niño/a Pequeño/a.

En materia de inocuidad de alimentos, las enfermedades transmisibles por alimentos (ETA) tienen baja incidencia, con alrededor de 400 casos al año, por salmonella en 30% de los casos (11); existe en este campo una cada vez mayor coordinación entre instituciones privadas, intendencias, el Laboratorio Tecnológico del Uruguay (LATU), el MSP y el MGAP. La Organización Mundial de Sanidad Animal ha certificado al país como libre de aftosa con vacunación y con ausencia de encefalopatía espongiforme bovina.

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

Uruguay presenta una de las tasas de mortalidad materna más bajas de la Región, con 8,48 defunciones por 100.000 nacidos vivos en 2010, aunque todavía lejos de la tasa de 4 por 100.000 nacidos vivos establecida en el quinto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para 2015 (12, 13, 14).

Desde 2005, las políticas con enfoque de género y derechos implementaron diferentes líneas de acción: i) mejora de la calidad de los cuidados y controles en el embarazo, parto y puerperio; ii) cobertura de métodos anticonceptivos gratuitos, inclusive a adolescentes, y iii) implementación del Decreto 369 con estrategia de reducción de daño en abortos en condiciones de riesgo (14). En 2009, la proporción de mujeres que utilizaron métodos anticonceptivos fue de 77% (12).

A partir de 2008 se priorizó el diagnóstico precoz y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS), con énfasis en sífilis y VIH/sida. La Ley 18.426 (2008) de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva prioriza el acceso universal a servicios de salud sexual y reproductiva, integrales e interdisciplinarios. No incluye interrupción sanitaria del embarazo.

Niños (menores de 5 años de edad)

La tasa de mortalidad infantil en 2010 fue de 7,7 por 1.000 nacidos vivos. Las políticas y programas de salud para la primera infancia han dado buenos resultados, contribuyendo también a bajar la mortalidad de menores de 5 años. La proporción de bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) en 2005–2008 fue de 8,3% (15). Las políticas sanitarias enmarcadas en el Plan de Equidad (2007–2015) y en la Estrategia Nacional para la Infancia y la Adolescencia (ENIA–2010–2030) dan cuenta de articulaciones intersectoriales y esfuerzos para ampliar la cobertura asistencial por parte del Seguro Nacional de Salud. La continuidad en la mejora de las políticas económicas, sociales y sanitarias, con énfasis en la atención prenatal, la primera infancia y los grupos en situación de exclusión, permite pronosticar un escenario positivo para la salud de la niñez.

Escolares (6 a 12 años de edad)

Un equipo técnico intersectorial MSP–Consejo de Educación Inicial y Primaria (CEIP) trabaja en la implementación de la estrategia de Escuelas Promotoras de Salud a nivel nacional.

Adolescentes (13 a 17 años de edad)

Entre 2005 y 2010 se elaboró y puso en marcha un programa específico y guías clínicas de atención integral a adolescentes. Se implementaron espacios adolescentes en los servicios del prestador público y el uso del carné del adolescente en el marco del Plan de Equidad (16, 17). En 2009 el 31,5% de los adolescentes entre 13 y 17 años vivían en hogares situados por debajo de la línea de pobreza. En 2010 el embarazo adolescente ascendió a 26% en maternidades del sector público de Montevideo.

Adultos

Se han elaborado guías clínicas para las enfermedades más prevalentes. Un estudio sobre factores de riesgo para ECNT realizado en 2006 mostró que apenas 2,7% de la población adulta no está expuesta −56,8% con concomitancia de tres factores de riesgo o más (18).

Adultos mayores (65 y más años de edad)

Se han definido acuerdos y diseñado normas bajo el formato de reglamentaciones, protocolos y guías para la atención integral del adulto mayor en el ámbito público y privado, entre ellos reglamentación en 2007 de la Ley 17.066 (1998), de categorización de establecimientos que alojan adultos mayores; protocolos para el manejo en el primer nivel de atención de los principales síndromes geriátricos (2007); implantación del carné del adulto mayor a nivel nacional como meta prestacional para el Fondo Nacional de Salud (FONASA); diseño de prestaciones prioritarias para el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), y publicación de la "Guía de preparación para una jubilación saludable" (2008). En 2009 se reglamentó la categorización de las "casas" que alojan a adultos mayores y los servicios de inserción familiar (SIF), y se elaboró la "Guía para cuidadores que se desempeñan en residencias". Estudios realizados en 2006 identifican 18,3% de personas con discapacidad en el grupo etario de 65 a 74 años y 32,5% en el grupo de 75 años y más (19).

Pueblos étnicos o raciales

Se ha trabajado entre afrodescendientes en relación con la discriminación referida a VIH/sida y a derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. Está pendiente la atención de grupos de inmigrantes sudamericanos.

Personas con discapacidades

Las discapacidades alcanzan a 7,6% de la población, con un estimado de 210.400 personas con al menos una discapacidad. El 17% de adultos mayores de 60 años requiere cuidados para realizar actividades fundamentales de la vida diaria y solo 26% lo reciben (20).

MORTALIDAD

El MSP genera información de calidad a partir de los certificados de defunción. La tasa bruta de mortalidad en 2009 fue de 9,62 por 1.000 habitantes (32.179 defunciones) (21).

Las ECNT constituyen la principal causa de muerte. En 2008, 79,45% de las defunciones fueron por cuatro grandes grupos de causas: enfermedades cardiovasculares (30,55%), neoplasias (24,83%), enfermedades del sistema respiratorio (9,21%) y causas externas (6,62%) (22). En la mortalidad por cáncer en varones el primer lugar lo ocupa el cáncer de pulmón (45,32%), seguido de próstata (22,13%) y colorrecto (11,37%); en mujeres priman el cáncer de mama (22,74%), colorrecto (12,65%) y pulmón (6,43%) (23).

En 2010 la tasa de mortalidad infantil fue de 7,7 por 1.000 nacidos vivos, con predominio de la mortalidad neonatal (4,02 por 1.000). Las principales causas de muerte fueron perinatales (27%) y malformaciones congénitas (21%) (24). La tasa de mortalidad en menores de 5 años en 2009 fue de 10,9 por 1.000 nacidos vivos; la meta establecida en los ODM fue su reducción en dos tercios: 7,8 por 1.000 nacidos vivos en 2015, lo que exigirá acciones específicas dirigidas a los grupos con mayor riesgo de exclusión y estrategias para eliminar inequidades territoriales (25). La mortalidad en adolescentes y jóvenes entre 2005 y 2009 alcanzó un total de 2.383 fallecidos, 60% por causas externas (accidentes de tránsito, suicidios y homicidios); 8 de cada 10 eran varones (26).

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

No hay casos de dengue autóctono. En varios departamentos existe Aedes aegypti, especialmente en el litoral oeste y la capital. En 2010 la vigilancia entomológica con el método LIRAa (levantamiento de índices rápidos para Aedes aegypti) encontró índices de infestación predial (IIP) inferiores a 3,9% (bajo y mediano riesgo), reflejo de un riguroso plan de prevención para controlar la infestación (27). En enfermedad de Chagas, Uruguay certificó en 1997 la interrupción de la transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans. Se trabaja en la eliminación de poblaciones focales remanentes de este vector en tres departamentos: Rivera, Tacuarembó y Colonia (28). Durante el período 2006–2010 no se notificaron casos de Leishmaniasis humana ni animal; en 2010 se detectó el vector Lutzomyia longipalpis en Bella Unión y Salto.

Enfermedades prevenibles por vacunación

El programa de inmunizaciones gratuito y obligatorio es exitoso en reducción de incidencia, mantenimiento de cobertura y acceso a la vacunación, introducción de nuevas vacunas y fortalecimiento de la participación pública y privada. Desde 1987 la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes es responsable operativa del Plan Nacional de Vacunación, con 95% a 97% de vacunación de la población objetivo. No hay nuevos casos de sarampión y rubéola. El tétanos se ha reducido con la obligatoriedad de vacunación para niños y adultos, con un solo caso en 2009. No hay difteria desde 1975. Se redujo la hepatitis B al incluirla en 1999 en el Certificado Esquema de Vacunación; en 2010 se notificaron 435 casos de Hepatitis no–A (B, C, otras), para una tasa de 13,42 por 100.000 (29).

Zoonosis

No hubo casos notificados de rabia humana ni canina durante el período 2006–2010. Se avanza en el proceso para lograr el reconocimiento de libre de rabia canina V1 y V2 según las recomendaciones de las REDIPRA X y XIII (30). La hantavirosis es endémica, predomina en hombres, está ligada a tareas rurales y a residencia en zonas suburbanas y rurales al sur del Río Negro, con una incidencia de 18 casos en 2010 (29). La leptospirosis es endémica, con brotes epidémicos, con carácter predominantemente ocupacional y distribución focal: zonas de ganadería lechera y cultivo de arroz, y áreas de contexto socioeconómico crítico, con infraestructura precaria y en zonas inundables; en 2010 hubo 97 casos, para una incidencia de 2,99 por 100.000 (29). En 2010 la brucelosis generó 15 casos en operarios de carne en plantas de faena (29). La equinococosis quística (hidatidosis) es endémica en áreas rurales ganaderas, centros poblados pequeños y asentamientos precarios urbanos. En humanos el tamizaje ecográfico en áreas de riesgo detecta una prevalencia de imágenes quísticas de 1% a 2%. El programa de control se encuentra en la órbita de la Comisión Nacional Honoraria de Zoonosis (CNZ) (Ley 17.930 del 2005); su plan estratégico se desarrolla con abordaje integral en la interfase humano–animal–ambiente y fortalecimiento de la participación comunitaria (31); cuenta con el apoyo y la cooperación técnica del proyecto subregional Cono Sur de control y vigilancia de la hidatidosis.

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

En el 2002 se logró la tasa de eliminación nacional y subnacional de la lepra, que predomina en el noroeste del país. En 2010 hubo 11 casos en mayores de 5 años (32). En materia de geohelmintiasis, las áreas prioritarias son los asentamientos irregulares en zonas urbanas y periurbanas. Un convenio interinstitucional entre la intendencia de Montevideo y la Facultad de Medicina (UDELAR) permitió entre 1999 y 2008 el tamizaje en 6.205 niños de 0 a 3 años de centros de cuidado diurno, con una prevalencia de 8%, e incidencias anuales de 5,4% en 2000 a 9,8% en 2008 (33).

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

Las acciones a nivel nacional mantienen una baja prevalencia de VIH/sida en población general −0,42 % para 2008–2009 (34). La epidemia se concentra en grupos vulnerables (trabajadores sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y personas privadas de libertad). El 54,1% de los casos entre 2005 y 2010 correspondió a varones. La tasa de mortalidad por sida en 2009 fue de 5,05 por 100.000. En 2009 el 75% de los casos nuevos de VIH fueron en Montevideo y 25% en el resto del país. Desde 1997 la reglamentación establece el acceso universal al tratamiento antirretroviral, pero se estima una cobertura de 83% (34). Los desafíos actuales son bajar los costos de la medicación, facilitar el acceso de la población más vulnerable con servicios más amigables y con capacitación para consejería en todos los niveles, y la promoción del diagnóstico oportuno. A ello contribuirá el proyecto "Hacia la Inclusión Social y el Acceso Universal a la Prevención y Atención Integral en VIH/sida de las poblaciones más vulnerables en Uruguay" –aprobado por el Fondo Global en la Ronda 10– y la continuidad de cooperación con el Grupo Temático de las Naciones Unidas y la CONASIDA.

Enfermedades emergentes

Durante la pandemia de influenza A (H1N1), un plan nacional de contingencia intersectorial permitió que la vigilancia y la atención de casos funcionaran adecuadamente. La alta magnitud de atención domiciliaria de pacientes por efectores extramurales evitó que se produjeran colapsos hospitalarios; hubo gran receptividad para la vacunación. En la actualidad se ejecuta un proyecto de vigilancia en infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) que fortalecerá su vigilancia epidemiológica.

Enfermedades no transmisibles

La Primera Encuesta Nacional (2006) de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) en población urbana adulta (25–64 años) reveló hipertensión en 30,4% (33,4% en hombres), sobrepeso u obesidad en 56,6% (60,1% en varones) y colesterol elevado en 29,2% (18).

Enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares predominan en la morbilidad de la población adulta y adulta mayor. Ha mejorado el control de la enfermedad coronaria, mediante el uso de nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento, y la instalación de unidades coronarias fijas y móviles. El control y seguimiento de la hipertensión arterial es deficitario. Los ingresos hospitalarios por infarto agudo de miocardio disminuyeron en 17%.

Neoplasias malignas

El Registro Nacional de Cáncer estima incidencia y tendencias. En hombres predomina el cáncer de próstata (55,7 por 100.000 habitantes) y en mujeres el de mama (71,3 por 100.000) (35). En los egresos hospitalarios de nueve instituciones privadas en 2009 los tumores representaban 7,8% (36). En prevención y atención funciona la Red Oncológica Nacional. Se publicó el Manual de Cuidados Paliativos en Oncología en el Primer Nivel de Atención (2008).

Diabetes

La Encuesta Factores de Riesgo de 2006 reveló una prevalencia de glucosa en sangre elevada de 5,5% (6,2% hombres). Se estudia un proyecto de ley de un programa nacional de diabetes para prevención, servicios de salud de calidad, promoción de estilos de vida saludable y el establecimiento de un registro nacional de diabetes.

Enfermedades nutricionales

En la población de 24 a 64 años el sobrepeso y la obesidad alcanzan a 56,6% (60,1% en varones). El consumo de frutas y verduras es insuficiente en 85% de la población (18). Según datos de UNICEF, en niños de hasta 24 meses de edad en 2007 la prevalencia de retraso del crecimiento ascendía a 11,3%, el déficit de peso a 3,4%, la emaciación a 1,9% y la obesidad a 8,5%.

Trastornos mentales

En salud mental se han reformulado planes de control y monitoreo, generación de guías e indicadores, e implementación progresiva de prestaciones. Entre 2006 y 2010 la tasa de suicidios ascendió a 17 por 100.000 habitantes.

Otros problemas de salud

Salud bucal

La integración del componente salud bucal en el SNIS está determinada por la normativa vigente a través de decretos de 2008 y la definición de prestaciones obligatorias para todos los efectores de salud incluidas en el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS). En 2010, una población de 4.817 niños mostró 33,9% de caries en dientes permanentes y 39,3 % en dientes temporarios.

Factores de riesgo y protección

Tabaquismo

Según datos del Convenio Marco para el Control del Tabaco (OMS) la prevalencia de tabaquismo bajó de 32% en 2006 a 24% en 2009, como consecuencia de la ley 18.256 para el control de este hábito. La exposición laboral al humo del tabaco disminuyó de 36% a 17%.

Alcoholismo

Se destaca que el abuso de alcohol por ingesta1 es más frecuente en varones (17,4%) que en mujeres (7,9%); se ven mayores niveles de abuso en hombres de 25 a 34 años (23,3%) y en mujeres de 35 a 44 años (8,7%) (16).

Drogas ilegales

La estrategia nacional es impulsada desde la Junta Nacional de Drogas, cuya responsabilidad es construir políticas públicas y asegurar los derechos y garantías individuales y colectivos. Se ha conformado el Plan Nacional Integrado de Lucha contra el Narcotráfico y el Lavado de Activos. Los equipos de salud han construido la Red de Atención en Drogas, con la implementación de centros especializados.

Actividad física

El sedentarismo afecta a 35% de la población; 38% tiene un alto nivel de actividad física. Las mujeres son más sedentarias (40,7%) (15).

Políticas Públicas Y El Sistema De Salud Y Protección Social

Se avanza hacia el aseguramiento sanitario universal en el marco de una reforma estructural iniciada en 2008 que promueve cambios en el modelo de gestión, atención y financiamiento, con dos herramientas para su implementación y su sostén: el SNIS como expresión organizativa y funcional de la red asistencial público privada de servicios, y el FONASA para el financiamiento con fondos de un seguro público obligatorio. Se acompasa con una reforma tributaria y una nueva matriz de protección social, que expresa una decisión política de redistribución del ingreso y protección social en los sectores más vulnerables.

El carácter universal de las políticas, el aporte de los beneficiarios según su ingreso y la recepción de los beneficios según sus necesidades, son criterios –y núcleo central– de un proyecto basado en la solidaridad, con una lógica de derechos exigibles sin restricciones. El aumento del presupuesto público con incremento del gasto social ha permitido complementar con recursos fiscales los aportes contributivos de los individuos a la protección social. Se priorizaron las intervenciones hacia niños y jóvenes en un contexto de reproducción biológica, social e intergeneracional de la pobreza y la exclusión. Para enfrentar la segmentación social que afectaba al sistema, la reforma promovió una convergencia interinstitucional con el fortalecimiento de la función de rectoría, conducción de la política sectorial y cumplimiento efectivo de las funciones esenciales de salud pública. Se generó diálogo político y social entre múltiples actores implicados en el proceso de producción de salud, y se integró el financiamiento en un Fondo Público Obligatorio, otorgando al Estado poder regulatorio y de planificación.

EL PAPEL DE LA RECTORÍA EN SALUD

La conformación del SNIS y el FONASA hizo posible consolidar el ejercicio de la rectoría por parte del MSP y la Junta Nacional de Salud (JUNASA). Se firman contratos de gestión con prestadores públicos y privados, controlando su cumplimiento, garantizando la calidad de la atención, con potestades sancionatorias de no cumplirse las prestaciones acordadas para asegurar la integralidad y la consolidación de los cambios en los modelos de atención y de gestión. El monitoreo está a cargo de un cuerpo de inspección específico.

El Ministerio de Salud Pública mantiene sus competencias indelegables en la rectoría sobre la conducción, las funciones esenciales de salud pública, la regulación, habilitación y acreditación de servicios y profesionales de salud; la JUNASA vigila la cobertura y la articulación del financiamiento, y regula la provisión de los servicios.

Para realizar la gestión administrativa y contable del FONASA se utilizó al Instituto de la Seguridad Social (Banco de Previsión Social [BPS]). Se aprovecharon las capacidades instaladas para lo que cubría la seguridad social del país, sin crear pesadas estructuras dirigidas a cumplir funciones que organismos ya existentes cumplían con la experiencia y acumulación previa de gestión.

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En marzo de 2010 se decidió ampliar gradualmente la cobertura por FONASA y mejorar la calidad asistencial en la "Segunda Etapa de la Reforma del Sistema de Salud". Se destaca la descentralización de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y la acción de la Junta Nacional de Salud (JUNASA), que es el organismo responsable de la conducción del sistema, con un directorio integrado por representantes de MSP, el BPS, el Ministerio de Economía y Finanzas, los trabajadores organizados, los usuarios, y las instituciones públicas y privadas prestadoras de servicios. La JUNASA firma contratos de gestión con los prestadores públicos y privados (37), cuyas cláusulas fundamentales promueven los servicios de salud basados en la atención primaria, y determinan las garantías explícitas del Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) y metas prestacionales que evalúan el desempeño según las prioridades asistenciales definidas por el MSP. También la ASSE firma compromisos de gestión con sus unidades ejecutoras para garantizar las mejoras en la atención sanitaria.

El modelo de gestión incluye instrumentos de participación y control social de la gestión por parte de los usuarios, en diferentes niveles de la organización sanitaria. Se avanza en la implementación de la atención primaria de salud renovada, la promoción de la participación social y el fortalecimiento del primer nivel de atención. Se impulsan asimismo un conjunto de intervenciones integrales e integradas desde los servicios de salud que conforman el SNIS, fomentando las redes de base territorial local entre diferentes instituciones. La reforma disminuyó la desigualdad medida por el índice Gini (de 0,4628 a 0,4526) y generó consenso y gobernabilidad: estudios de opinión registraban en 2011 un 65% de la población que valoraba la reforma como "buena o muy buena" y 9% como "mala".

LEGISLACIÓN EN SALUD

Entre 2005 y 2007 se elaboraron cuatro leyes con intenso debate parlamentario y fuerte debate societario sobre los contenidos y alcances de la reforma sanitaria, que sostienen su andamiaje jurídico institucional: la Ley 18.131 de creación del FONASA, la Ley 18.161 de descentralización de la ASSE, la Ley 18.211 por la que se crea el SNIS y la Ley 18.335 sobre derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios. Estos instrumentos establecen las competencias, los derechos y obligaciones de todas las instituciones que conforman la red asistencial, así como la secuencia temporal de los cambios, los contingentes poblacionales y los requisitos para la integración progresiva al FONASA, con objeto de calcular y proveer el financiamiento de la reforma en su incremento a lo largo del tiempo. La ley 18.161 de descentralización de la ASSE separó del MSP al principal prestador público integral, diferenciando específicamente la función de rectoría y de conducción del sistema, de la función de prestación asistencial; ambas eran antes ejercidas por la misma figura institucional y jurídica. La ASSE se transformó en una empresa pública, estatal y autónoma respecto del MSP, lo que la habilita formalmente a que establezca relaciones de complementariedad y competencia con el resto de los servicios. La 18.211 es la ley marco que crea el SNIS articulando el conjunto de las propuestas y orientaciones que definen los aspectos sustanciales al sistema de salud en su conjunto.

El SNIS como expresión política y orgánica de la reforma sanitaria se concibió e implementó articulado con las reformas tributaria, educativa y laboral, y como componente sustantivo del plan de equidad (2007). Se impulsaron respuestas inmediatas a la emergencia social que priorizaron a la población más vulnerable, constituyendo una vasta red de protección social que recurrió a transferencias no contributivas condicionadas al cumplimiento de obligaciones en salud y en educación (salario ciudadano y asignaciones familiares), el otorgamiento de la tarjeta alimentaria ante necesidades nutricionales básicas, la promoción del trabajo juvenil y de las mujeres, y la universalización de la educación inicial y la educación física.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

El gasto en salud creció 23,1% entre los años 2004 y 2008, alcanzando unos US$ 2.410 millones en 2008, lo que representa 7,5% del PIB. El gasto per cápita en salud creció 22%. La protección social en salud creció en el marco del SNIS en dos sentidos: pasó a cubrir a todo el núcleo familiar –incorporando de modo gradual a los hijos y cónyuges de los aportantes– y a ser un seguro para toda la vida. El fondo redistribuye los recursos financieros, desde los grupos de población con menor utilización de los servicios de salud (menor riesgo asociado a la edad y el sexo) hacia otros grupos con uso más intensivo de los servicios (mayor riesgo). Se eliminó la distorsión que genera la "selección adversa" de los usuarios y se fortaleció la solidaridad intergeneracional. El aporte complementario por metas prestacionales es de un 10% de la "cuota salud" promedio y se otorga cuando se verifica el cumplimiento de objetivos sanitarios, por ejemplo la compleción del esquema de vacunación en menores de 12 años.

También se han hecho avances de justicia social en la distribución del gasto. En 2005 el punto de partida era un gasto por usuario en el sector privado de US$ 45 por mes y un gasto por usuario en la ASSE de US$ 14 por mes, con una relación 3 a 1. Para superar esta situación, el presupuesto de la ASSE pasó de US$ 190 millones anuales en 2005 a US$ 690 millones en 2011. La ampliación de la cobertura por el FONASA disminuyó la población usuaria de la ASSE en alrededor de 300.000 personas; el sistema habilitó la libre elección de los servicios y la mayoría optó por privados, pesando la noción de que los servicios públicos han sido el destino asignado a los pobres y la internalización cultural de que lo público es de menor calidad. El gasto en 2010 fue de US$ 48 por mes por usuario a nivel privado y de US$ 41 en la ASSE, con una relación de 1,2 a 1.

Los cambios en el sistema de salud permitieron también una mayor accesibilidad de la población a los servicios con la eliminación total –o reducción parcial– de copagos, que operan como barrera de acceso a la cobertura cuando se construye un modelo de atención orientado a promover los controles preventivos y garantizar la rehabilitación.

POLÍTICAS DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

En 2010 el MSP creó la División de Recursos Humanos con objeto de priorizar el desarrollo de trabajadores de la salud. Adoptó un modelo que toma el doble componente de la formación/capacitación y la gestión de los recursos humanos en salud (RHuS). Las incipientes iniciativas para orientar la formación de RHuS hacia un modelo de atención basado en la atención primaria suponen un desafío en un SNIS público–privado.

La fuerza de trabajo en salud registra desproporciones asociadas a una distribución geográfica heterogénea. Si bien se reconoce el valor de un equipo multiprofesional, no existe un plan estratégico para su integración organizativa y funcional al sistema. La provisión de servicios con ciertos niveles de fragmentación es también un aspecto que dificulta la reorganización de los RHuS. Las líneas de trabajo priorizadas son la armonización de las remuneraciones y la administración de conflictos, un sistema de información sobre RHuS, el desarrollo de enfermería y la implementación de acciones para cumplir las metas regionales en recursos humanos en salud. Los componentes principales incluyen: i) el nodo Uruguay del Campus Virtual de Salud Pública (el MSP, la ASSE y la UDELAR han desarrollado cursos temáticos sobre atención primaria, RHuS, determinantes sociales, desarrollo local y formación de tutores en red); ii) reforma curricular a nivel grado y posgrado para adaptarlos al cambio en el modelo de atención (especialmente la consolidación y profundización del nuevo plan de estudios de grado en medicina) y la constitución del Instituto de Atención Primaria de Salud; iii) capacitación en gestión de sistemas de salud, en niveles nacional y departamental, y de redes integradas de servicios (RISS), y iv) reperfilamiento de profesionales de primer nivel de atención para alinearlos con los requerimientos de los contratos de gestión y las metas asistenciales (ASSE, intendencias y privados).

SERVICIOS DE SALUD

La legislación ha introducido la posibilidad de utilizar medicamentos genéricos y de sustituir marcas, lo cual exige los mecanismos de aseguramiento de la bioequivalencia y la biodisponibilidad. El uso racional, la prescripción adecuada y la evaluación de tecnologías sanitarias según costo–efectividad muestran avances. Se desarrollan competencias para promover la transferencia tecnológica, la innovación y el manejo adecuado de los aspectos relacionados con la propiedad intelectual. Se generó una acción colaborativa en red conformada por diferentes agencias y espacios de cooperación técnica con la Agencia Nacional de Innovación e Investigación (ANII).

El avance y el crecimiento exponencial de la tecnología exigen afrontar los riesgos financieros que suponen la cobertura asistencial y financiera de las enfermedades catastróficas y el acceso equitativo a la medicina altamente especializada y de alto costo. El Fondo Nacional de Recursos (FNR) esta plenamente consolidado por la reforma como un ente centralizado, complementario e independiente financiera e institucionalmente del FONASA. Da cobertura a un vasto conjunto de prestaciones de medicina altamente especializada para enfermedades en general de baja prevalencia, y que demandan un uso intensivo de recursos tecnológicos y financieros con efecto "negativo" en prestadores que responden a estas situaciones de gran impacto y sensibilidad social. Más de 250.000 pacientes han accedido a 16 técnicas en cardiología, traumatología, nefrología y quemados, implementadas por 27 institutos de medicina altamente especializada (IMAES) y 41 centros de hemodiálisis –en su mayoría del sector privado. El FNR maneja estrictos protocolos de inclusión, con comprobación científica de medicamentos de alto costo para el SNIS. El control de calidad del FNR se ha acompañado de programas preventivos y de control de factores de riesgo de las patologías cubiertas. Sus programas de cesación de tabaquismo, salud renal y salud cardiovascular son exitosos.

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN SALUD

Se constatan carencias en la producción de conocimientos sobre salud pública. Uruguay cuenta con dos protagonistas en este campo: i) la actividad de la UDELAR, que a través de la Facultad de Medicina genera espacios y aporta recursos para la generación de conocimiento, y ii) desde hace 4 años, la Agencia Nacional de Investigación e Innovación (ANII). Socia importante de la UDELAR, la ANII tiene como objetivos diseñar, organizar y administrar planes, programas e instrumentos orientados al desarrollo científico–tecnológico y al fortalecimiento de las capacidades de innovación, y articular y coordinar actores en la creación y utilización de conocimientos para potenciar sus sinergias y optimizar los recursos disponibles. Cuenta además con un Plan Estratégico Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (PENCTI) sustentado en un gabinete de innovación.

Existe una muy alta penetración en telecomunicaciones. En 2010 la Unidad Reguladora de Servicios de Comunicación (URSEC) informó la existencia de 383.000 usuarios de servicios de acceso a Internet y 453.000 servicios de acceso a Internet móvil (banda ancha móvil). Hay 491.000 suscriptores a la televisión para abonados (cable o aire); la totalidad del territorio nacional es alcanzado por radioemisoras; más de 90% de la población accede a las emisiones de televisión abierta. Estas herramientas de comunicación son un fuerte soporte para desarrollar la información en salud, aun cuando el índice de uso de estos servicios es bajo. Se destaca la utilización de información de algunas páginas web: Facultad de Medicina (UDELAR), MSP, Facultad de Enfermería (UDELAR), Biblioteca Virtual de Salud y la Representación de la OPS.

No se cuenta con un sistema de información de alcance nacional sobre morbilidad, y el suministro de datos básicos para organismos internacionales es irregular.

RECURSOS HUMANOS

Desde 2009, el MSP ha completado un registro de la cantidad y tipo de RHuS disponibles en el sistema de prestación público y privado, comenzando con el Primer Censo Nacional de Recursos Humanos en Salud (2008), y se planifica un censo en enfermería en 2011 en cooperación con la OPS. La División de Recursos Humanos ha publicado valiosos documentos, entre ellos Caracterización de los recursos humanos del sector salud de 2008 y el Informe de recursos humanos en salud de 2010. Hay 12.253 enfermeros contratados en el sector privado y 7.331 en la ASSE, 9.791 médicos contratados a nivel privado y 5.948 en la ASSE. La División de Recursos Humanos del SNIS cuenta con información sobre las profesiones y carreras técnicas del área salud de la UDELAR en el país.

El proyecto regional de la Secretaría Iberoamericana, con el liderazgo del MSP ha generado encuentros regionales y estudios que dimensionan el efecto de las migraciones de profesionales (sobre todo médicos).

Salud Y Cooperación Internacional

Uruguay tiene una fuerte tradición de participación activa en diplomacia internacional, con fomento y defensa del multilateralismo y del Sistema de las Naciones Unidas. Las 14 agencias y fondos "residentes" de las Naciones Unidas participan en el proyecto–piloto "Unidos en la Acción" de reforma de las Naciones Unidas, orientado por el Marco de Asistencia de las Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDAF) 2011–2015, y su correspondiente Plan de Acción (UNDAP), organizado en cuatro áreas prioritarias: diversificación productiva e inserción internacional, desarrollo sustentable, desarrollo social equitativo, y gobernabilidad democrática y derechos humanos. Uruguay es el único país de las Américas que participa en este piloto. Los únicos "donantes" significativos de recursos internacionales al Sistema de las Naciones Unidas en Uruguay, la Comisión Europea y AECID, aportan recursos al Fondo de Coherencia que financia planes conjuntos de Unidos en la Acción.

Por tratarse de un país de ingresos medio–altos, con elevado índice de desarrollo humano y "graduado" por las instituciones financieras internacionales, en los últimos años Uruguay ha dejado de ser receptor de fondos de "ayuda internacional" para situarse como un socio de la comunidad internacional para el desarrollo. La creación de la Agencia Uruguaya para la Cooperación Internacional (AUCI), desde la Presidencia de la Republica, con funciones de coordinación intersectorial de la cooperación, es emblemática de este cambio.

En la actualidad hay dos grandes proyectos en salud respaldados con fondos internacionales: un crédito de US$ 25 millones del Banco Mundial para el Proyecto de Prevención de Enfermedades Crónicas (2008–2012) y la recién aprobada Propuesta al Fondo Mundial para la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, por un monto de US$ 7,6 millones para ejecución durante 2012–2017.

En el marco del Subgrupo de Trabajo 11 del Mercosur, hay significativos avances en la integración de los sistemas de vigilancia y respuesta, en conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional (2005), inicialmente del Cono Sur y para ampliarse luego a toda América del Sur. También se han establecido varios mecanismos de intercambio bilateral de servicios de salud en áreas de fronteras, particularmente con Río Grande do Sul (Brasil), y proyectos e iniciativas de cooperación Sur–Sur en el campo de capacitación de RHuS.

Síntesis Y Perspectivas

Uruguay tiene una dinámica económica en la cual no han tenido impactos relevantes las recientes crisis económicas mundiales. Tiene una población reducida y registra buenos indicadores sociosanitarios. Se identifican sin embargo ciertos aspectos preocupantes que exigen respuestas.

Uno se relaciona con el notorio envejecimiento poblacional, la población con discapacidades y la inequidad de género respecto al rol de cuidadoras asignado a las mujeres –que deviene en dificultades para su inserción laboral y torna perentorio implementar un "sistema nacional integrado de cuidados". Asimismo, las características de reproducción biológica y social de la población, más acelerada en sectores empobrecidos, marca la relevancia de realizar intervenciones que prioricen la atención en el período prenatal y la primera infancia, la estimulación temprana y el fortalecimiento de la matriz intersectorial de protección social, tendiendo a disminuir inequidades y a superar la desigualdad en el ejercicio de derechos.

La alta prevalencia de ECNT exige un modelo de atención centrado en la promoción y la prevención de la salud para reducir o eliminar factores de riesgo y determinantes sociales dañinos. Su desarrollo está en curso y debe avanzarse en su consolidación, con énfasis en los componentes de empoderamiento y educación poblacional para la participación activa en la construcción de entornos saludables. En años recientes la reforma de salud ha hecho hincapié en avanzar hacia un modelo de atención integral e integrado, con expansión cuantitativa y cualitativa del PIAS (salud mental y bucal) y reducción de los copagos.

El proceso de reforma en el sector ha sido exitoso para disminuir la segmentación del sistema, con mejores resultados que lo referente a la fragmentación de servicios. Hace falta priorizar acciones de fortalecimiento de la red de efectores públicos donde la ASSE es el principal prestador y debe liderar el proceso como organismo testigo de calidad y modelo de atención. La disponibilidad de sistemas de información, la adecuación en la dotación de personal y el reperfilamiento de los profesionales son desafíos que hay que encarar decididamente. Es imperativo ampliar y apoyar técnica y políticamente las experiencias de complementación publico–privado y público–público.

Los ajustes del financiamiento se orientan a la convergencia progresiva del componente contributivo de seguridad social aportado al FONASA, con los aportes tributarios generales del país, y traducen una profundización de la estrategia nacional de extender la protección social en salud en dos vertientes. Una es la aceleración en la expansión de cobertura del SNS/FONASA en dirección a la universalidad. La otra es el incremento de la solidaridad, la equidad y la sostenibilidad, así como de la función redistributiva de la política pública de salud, por la creciente participación de recursos no contributivos en financiación del FONASA, la desvinculación de la cobertura basada en la situación laboral y previsional de los beneficiarios, y las mayores garantías de acceso a los servicios del SNIS.

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Notas

1Abuso por ingesta (binge drinking): en varones, cinco o más vasos de bebida alcohólica en un día durante los últimos siete días; en mujeres, cuatro o más vasos de bebida alcohólica en un día durante los últimos siete días.