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Introducción

En el transcurso de los años, las estadísticas sanitarias sumarias en general han mejorado en Estados Unidos, pero se estima que las enfermedades crónicas consumen 75% del total del gasto en salud, en parte como resultado del envejecimiento de la población del país (1). En los jóvenes, las defunciones por accidentes e incidentes de violencia representan un importante problema de salud pública. En 2010, la población estadounidense era de 308,7 millones, un aumento de 9,7% con respecto a 2000. Las mujeres constituían 50,8% del total de habitantes (figura 1). La población era mayoritariamente urbana: 83,7% de las personas vivían en las zonas metropolitanas (2). Los niños y los jóvenes menores de 20 años representaban 27% de la población, los adultos de 20 a 64 años de edad, 60%, y los de 65 o más años de edad, 13%. En el grupo de 65 o más años de edad, la relación hombre–mujer es de 0,73 (17 millones de hombres y 23,2 millones de mujeres). La población dependiente en razón de su edad (personas menores de 18 años y de 65 o más años de edad) constituía 37% de la población en los censos de 2000 y de 2010, pero las personas de 65 o más años de edad aumentaron de 12% (35 millones) en 2000 a 13% (40,2 millones) en 2010, mientras que el porcentaje de menores de 18 años cayó de 26% en 2000 a 24% (74 millones) en 2010.

Figure 1

El porcentaje de habitantes nacidos en otro país aumentó de 11% en 2000 a 13% (38,5 millones) en 2009 (3). La población hispana nacida en otro país creció 45% entre 2000 y 2010 y era de 18,5 millones en 2010, cifra que equivale a más de la mitad de la población nacida en otro país. De los estadounidenses de nacimiento, 75% informaron que eran blancos y 13%, afroestadounidenses. En la población nacida en otro país, 46% se identificaron como blancos y 23%, como asiáticos. En 2010, los hispanos constituían la minoría más numerosa de la población estadounidense (4). El aumento de la población mexicano–estadounidense se debió más a los nacimientos que a la inmigración entre 2000 y 2010: hubo 7,2 millones de nacimientos, en comparación con 4,2 millones de inmigrantes nuevos (5).

En promedio, la cantidad de hijos de las mujeres en edad fértil fue de 2,1, con variaciones muy leves según la raza y el grupo étnico, excepto en las mujeres hispanas, que tuvieron una tasa global de fecundidad de 2,9 en 2008 (6).

En 2010, la esperanza de vida al nacer era de 78,3 años, un récord nunca antes alcanzado en el país. Un estudio del Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias (NCHS) reveló que los hispanos tenían una esperanza de vida de 80,6 años en 2006, la más prolongada entre todos los grupos raciales y étnicos de Estados Unidos. La esperanza de vida al nacer de los hombres hispanos era de 77,9 años, pero a la edad de 65 años la esperanza de vida llegaba a 84 años. En las mujeres hispanas, la esperanza de vida al nacer era de 83,1 años y aumentaba a 86,7 años a la edad de 65 años (7). La esperanza de vida de las mujeres blancas era de 81,3 años, seguidas de las mujeres afroestadounidenses, con una esperanza de vida de 77,2 años; los hombres blancos tenían una esperanza de vida de 76,5 años y los hombres afroestadounidenses, de 70,2 años. Una comparación de la esperanza de vida según el sexo muestra que, entre 1990 y 2010, los hombres afroestadounidenses disminuyeron en 23% la diferencia de la esperanza de vida con los hombres blancos y las mujeres afroestadounidenses redujeron 29% la diferencia con las mujeres blancas. Desde 2000 a 2008, la esperanza de vida aumentó alrededor de 14 meses, pero el aumento ha sido levemente menor para las mujeres (1,4%) que para los hombres (2%). Además, la esperanza de vida a la edad de 65 años aumentó de 17,9 años en 2000 a 18,8 años en 2008 (8).

Determinantes Y Desigualdades En Salud

A partir de 2008, Estados Unidos experimentó la más grave crisis económica desde la Gran Depresión de los años treinta: los precios de las viviendas cayeron enormemente y los niveles de desempleo subieron más de 9%. Si bien en todos los niveles económicos disminuyó la riqueza de las familias, se ensancharon las desigualdades entre los más adinerados y la clase media. Los difíciles momentos económicos han generado un debate socioeconómico y político, complicado por la necesidad de saber cómo abordar equitativamente los problemas de la salud, la educación, la seguridad humana y la condición de ciudadano en una población que se está volviendo cada vez más vieja y étnicamente más diversa (3). La tasa de crecimiento porcentual anual del PIB en precios de mercado tocó fondo en 2009 con −3,5%, y luego creció a 3% en 2010 (9). Sin embargo, aún en 2010 había incertidumbre económica ya que los porcentajes trimestrales fluctuaron entre 3,9% en el primer trimestre y 2,3% en el cuarto (10).

La tasa media de pobreza durante los años 2007–2009 fue de 13,4% (11), superior al 12% registrado en 2000 (12). El porcentaje de la población que vivía debajo del umbral de pobreza variaba de 21% en Mississippi a 6,9% en New Hampshire; las minorías urbanas presentaban tasas de pobreza considerablemente inferiores a las de las minorías rurales. En 2005, alrededor de 7,3 millones de los habitantes (15%) de las zonas rurales eran pobres, mientras que en las zonas urbanas 13% eran pobres (12). En 2008, se observaron desigualdades en cuanto a la pobreza según la raza y el grupo étnico: mientras que la tasa de pobreza para todas las razas era de 10,3%, en los afroestadounidenses la tasa fue de 22%, en los hispanos, de 21,3% y en los blancos, de 8,4%. En 2010, la pobreza afectaba a 15,1% de la población, 15,1 millones de personas, después de un cuarto aumento anual consecutivo (13). La tasa de pobreza de los niños aumentó de 16,2% en 2000 a 20,7% en 2009. Se estima que 58% de los niños con padres inmigrantes vivían en un hogar de bajos ingresos. Los niños pobres presentan tasas más elevadas de hospitalizaciones, más días de discapacidad y tasas de mortalidad más altas; también tienen más probabilidades de recibir una asistencia sanitaria preventiva, curativa y de urgencia inapropiada y padecen con mayor frecuencia de una nutrición inadecuada y de inseguridad alimentaria. En comparación con los niños que viven con sus dos progenitores, es cinco veces más probable que los hijos de madres solteras vivan en la pobreza (14).

En 2007, las tasas de deserción en las escuelas secundarias de los jóvenes de 16 a 24 años de edad, por grupo étnico y por raza, fueron de 6,1% para los blancos, 11,5% para los afroestadounidenses y 19,9% para los hispanos. Entre los hispanos nacidos fuera de Estados Unidos, 34% habían abandonado sus estudios en 2007. Inmediatamente después de concluir los estudios en las escuelas secundarias, se matricularon en la universidad 71,7% de los blancos, 63,9% de los hispanos y 55,7% de los afroestadounidenses (15).

En 2010, se observaron diferencias en cuanto al desempleo según el sexo, la raza y el grupo étnico. Entre las personas de 16 o más años de edad, 10,5% de los hombres y 8,6% de las mujeres estaban desempleados. El desempleo según el grupo racial y étnico fue de 16% para los afroestadounidenses, 12,5% para los hispanos, 8,7% para los blancos y 7,5% para los asiáticos. Nevada fue el estado con la tasa de desempleo más elevada (14%) y otros cuatro estados tuvieron tasas de 11,7% o más. North Dakota tuvo la tasa de desempleo más baja (3,5%) y otros cuatro estados tuvieron tasas de desempleo de 6,4% o menos. Las personas nacidas en otro país constituyeron 16% de la fuerza laboral en 2010 y de ellas, 50% eran hispanos y 22%, asiáticos (16).

También se observaron desigualdades en los niveles de ingreso según el sexo, pero en los últimos 25 años las mujeres han disminuido la brecha y sus ingresos aumentaron de 62% a 81% de los ingresos de los hombres entre 2005 y 2006 (17). Los hombres y las mujeres asiáticos ganaron salarios más altos que sus homólogos blancos, afroestadounidenses e hispanos en 2007. Las mujeres blancas, afroestadounidenses e hispanas ganaron el equivalente a 86%, 73% y 65%, respectivamente, de los ingresos de las mujeres asiáticas; los hombres blancos, afroestadounidenses e hispanos ganaron el equivalente a 84%, 64% y 56%, respectivamente, de los ingresos de los hombres asiáticos (18).

El número de personas sin seguro de salud ha aumentado extraordinariamente: mientras que en 2008, 46,3 millones de personas (15,4% de la población) no tenían seguro de salud, en 2009 el número se había elevado a 50,7 millones (16,7% de la población). Una encuesta realizada en el período 2007–2009 reveló que, de las personas sin seguro de salud, 11% eran blancos, 17%, asiáticos, 20%, afroestadounidenses y 32%, hispanos (19, 20).

En cuanto a la seguridad y el bienestar de la familia, las tasas de matrimonio por 1.000 hombres o mujeres en 2009 fueron de 19,1 para los hombres y de 17,6 para las mujeres de 15 o más años de edad (21).

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

CONTAMINACIÓN DEL AIRE

La contaminación del aire es un problema de salud proveniente de muchas fuentes. Gracias a los reglamentos ordenados por la Ley de Protección de la Calidad del Aire de 1970, la Agencia de Protección Ambiental calculó que, solo en 2010, se habían evitado 160.000 defunciones y 100.000 consultas hospitalarias (22). Se calcula que la contaminación por agentes tóxicos provenientes de miles de plantas eléctricas en toda la nación causa hasta 17.000 defunciones al año, enfermedades respiratorias y cardiovasculares crónicas y exposición de los niños al mercurio y el plomo. Se calcula que el smog mata a hasta 12.000 personas cada año y la contaminación tóxica del aire provocada por las fábricas aporta 5.000 defunciones por año (23).

AMBIENTE LABORAL Y SALUD DE LOS TRABAJADORES

En 2010, un total de 4.690 trabajadores estadounidenses murieron por accidentes laborales (24) y cada año se atribuyen aproximadamente 49.000 defunciones a enfermedades relacionadas con el trabajo (25). En 2010, aproximadamente 3,1 millones de trabajadores de la industria privada y 820.000 empleados de los gobiernos estatales y locales sufrieron lesiones no mortales o enfermedades laborales (26). Los riesgos del trabajo pueden variar mucho según el lugar de trabajo y la ocupación. Por ejemplo, cada año se informan entre 10.000 y 20.000 intoxicaciones por plaguicidas diagnosticadas por los médicos en trabajadores agrícolas (27). "En Estados Unidos, la tasa de mortalidad general por asbestosis ajustada por edad en el período de 10 años desde 1995 a 2004 fue de 6,1 defunciones por millón de habitantes entre las personas de 15 o más años de edad; por estado, las tasas correspondientes variaron desde 0,9 (Distrito de Columbia) a 21,2 (Delaware)" (28). En 2010, 1,2 millones de trabajadores, casi 1% de la fuerza laboral estadounidense, fueron empleados como trabajadores de mantenimiento de espacios exteriores; 44% de estos trabajadores eran hispanos (29). En ese año, 144 de estos trabajadores murieron por un accidente laboral; 43 eran hispanos. La tasa de letalidad en 2010 fue de 14,3 defunciones por 100.000 trabajadores de mantenimiento de espacios exteriores, casi 4 veces la tasa general de letalidad ocupacional en Estados Unidos (3,6 defunciones por 100.000 trabajadores equivalentes de tiempo completo) (30).

SEGURIDAD VIAL

En 2008, hubo 10,2 millones de accidentes de vehículos automotores que provocaron 39.000 muertes (31). En 2009, se informó que murieron más de 5.400 personas y más de 400.000 resultaron lesionadas en accidentes de tránsito relacionados con el hecho de "distraerse mientras se conduce un vehículo". En las personas fallecidas o lesionadas en estos choques, el uso de un teléfono móvil mientras se conduce fue un factor en casi 1.000 (18,5%) de las defunciones y 24.000 de las lesiones (32).

ACCIDENTES

En 2007, hubo 23.400 defunciones por caídas, que representaron 12,8% del total de defunciones debidas a accidentes o lesiones no infligidas intencionalmente. Las intoxicaciones provocaron 40.100 defunciones, 22% del total de muertes por causas externas en ese año. El ahogamiento y la sumersión accidentales causaron 3.400 defunciones en 2007 y 40% de esas defunciones fueron de personas de 1 a 24 años de edad (33). El ahogamiento representó casi 30% de las defunciones de los niños de 1 a 4 años de edad que murieron por causas externas en 2007 (34).

VIOLENCIA

Las heridas de arma de fuego fueron la causa de 31.347 defunciones, 17,7% del total de defunciones por traumatismos en 2007. En 2009, las dos causas principales de muerte provocada con armas de fuego fueron el suicidio (59,7%) y el homicidio (37%) (35). En 2009, los organismos estatales y locales de protección de los niños en Estados Unidos recibieron aproximadamente 3,6 millones de informes sobre niños maltratados o descuidados. Entre los 693.174 casos confirmados de maltrato, 78,3% fueron víctimas de descuido, 17,8% fueron abusados físicamente, 9,5% fueron abusados sexualmente y 7,6% fueron víctimas de abuso emocional. Un tercio de las víctimas (33,4%) eran menores de 4 años y los niños menores de 1 año tenían la tasa más elevada de victimización (20,6 por 1.000 niños) (36).

Los resultados de la Encuesta Nacional sobre Violencia Sexual y Violencia Infligida por el Compañero Íntimo efectuada en 2010 indican que 35,6% de las mujeres estadounidenses habían sido víctimas de violación, violencia física o acoso por un compañero íntimo en el transcurso de su vida y 5,9% (6,9 millones) de las mujeres habían experimentado estas formas de violencia en el año anterior a la encuesta. Además, 1 de cada 5 mujeres habían sufrido en su vida una violación, un intento de violación o una violación propiciada por el consumo de alcohol o de drogas (la violación es definida como penetración vaginal, oral o anal físicamente forzada o bajo amenaza), en la mayoría de los casos perpetrada por una pareja actual o anterior. Aproximadamente 80% de las víctimas femeninas de violación sufrieron su primera violación antes de los 25 años de edad. Casi 1 de cada 2 mujeres han experimentado otras formas de violencia sexual en su vida (por ejemplo, coacción sexual, contacto sexual no deseado) (37).

DESASTRES

Durante la temporada de huracanes de 2005, cuatro huracanes muy importantes tocaron tierra en Estados Unidos; el más devastador fue el huracán Katrina, que causó 1.836 defunciones confirmadas y unos US$ 81,2 mil millones en pérdidas económicas. Desde ese año, la nación se ha salvado de otros huracanes importantes. El número de casos notificados de la forma neuroinvasiva de la infección por el virus del Nilo Occidental aumentó extraordinariamente en las zonas de Louisiana y Mississippi afectadas por el huracán Katrina; en 2006, se produjo un aumento de más del doble de la incidencia observada en años anteriores en estas zonas (38). En 2011, numerosos tornados devastadores causaron cuantiosos daños en los estados del sur y del centro oeste y provocaron la muerte de 552 personas. Grandes inundaciones se extendieron en los estados del nordeste y el sudeste y causaron pérdidas por valor de miles de millones de dólares en 2010. Las severas condiciones de sequía entre 2008 y 2011, en particular en las regiones del centro sur y el oeste del país, afectaron la producción agrícola y generaron miles de incendios naturales.

En abril de 2010, una explosión en un pozo petrolífero, el Deepwater Horizon, situado frente a la costa en el Golfo de México, provocó un grave desastre ambiental. Se calcula que se derramó en el Golfo el equivalente de casi 5 millones de barriles de petróleo crudo durante los meses transcurridos antes de que se tapara el pozo. Once personas murieron en el sitio de la explosión y los pescadores, los residentes de la zona y los trabajadores del grupo de respuesta a emergencias y de limpieza sufrieron síntomas neurológicos, oculares y respiratorios, entre otros efectos sobre la salud. No se conocen los efectos a largo plazo de la exposición al petróleo y a los productos dispersantes del petróleo derramado. La pesca y la industria turística a lo largo de la costa del Golfo en Louisiana, sufrieron graves reveses y un gran número de animales silvestres murieron y sus hábitat resultaron destruidos (39). En julio de 2010, la empresa British Petroleum calculó que sus costos por la limpieza del derrame de petróleo y por la compensación relacionada con el derrame se acercarían a los US$ 39,9 mil millones (40).

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

La tasa de nacidos vivos por 1.000 mujeres fue de 68,7 en 2008. La tasa varió según la raza o grupo étnico: en las mujeres blancas, 59,6 por 1.000 mujeres; en las afroestadounidenses, 71,2; y en las hispanas, 98,6 (41). En 2008, las tasas de natalidad específicas para la edad fueron de 41,5 por 1.000 en las mujeres de 15 a 19 años, de 103 por 1.000 en las de 20 a 24 años de edad, de 115,1 por 1.000 en las de 25 a 29 años, de 99,3 por 1.000 en las de 30 a 34 años y de 46,9 por 1.000 en las de 35 a 39 años. La diferencia más notable por raza o grupo étnico fue que la tasa de natalidad en las mujeres hispanas de 20 a 24 años de edad fue de 170,7 por 1.000 nacidos vivos, más del doble de la tasa registrada entre las mujeres blancas (80,7) y superior a las de los otros grupos raciales o étnicos en 2008.

En 2009, la tasa de natalidad en las adolescentes fue de 39 por 1.000 mujeres (de 15 a 19 años de edad), la más baja en la historia de la nación, pero hubo notables diferencias según el grupo racial o étnico. En las mujeres blancas, la tasa de natalidad en las adolescentes fue de 26 por 1.000, mientras que en las adolescentes afroestadounidenses la tasa fue de 59 y en las hispanas, de 70 (42). La edad media de las madres que tuvieron su primer hijo en 2008 fue de 25 años y, en todas las mujeres que tuvieron un hijo en 2008, la edad media fue de 27 años; en ambos casos, la edad media de las mujeres fue de un año más que las edades medias registradas en 1990 (43).

En 2007, la tasa de prevalencia de la diabetes relacionada con el embarazo fue de 45 por 1.000 nacidos vivos. Las diferencias de la tasa según la raza o grupo étnico fueron las siguientes: en las mujeres hispanas, una tasa de 46 por 1.000 nacidos vivos; en las mujeres blancas, una tasa de 42 y en las mujeres afroestadounidenses, una tasa de 39. En 2007, se notificó una tasa de hipertensión crónica de 11 por 1.000 nacidos vivos, mientras que la tasa de hipertensión asociada con el embarazo fue de 39 por 1.000 nacidos vivos. Este último trastorno era más común entre las mujeres afroestadounidenses (46 por 1.000 nacidos vivos) y las mujeres blancas (44) que entre las hispanas (28). La eclampsia -un trastorno en potencia mortal- afectó a 2,8 mujeres por 1.000 nacidos vivos. Las tasas de morbilidad materna también variaron según la edad en 2007: las mujeres de un grupo atípico, de 40 a 54 años de edad, estaban expuestas a más alto riesgo de sufrir diabetes, hipertensión y eclampsia, mientras que las mujeres de menos de 20 años de edad tenían menos probabilidades de padecer diabetes o hipertensión crónica durante el embarazo. Sin embargo, las mujeres menores de 20 años presentaron niveles de hipertensión relacionada con el embarazo que eran de 9,4% a 10,6% superiores a los de las mujeres del grupo de 20 a 39 años de edad (44). Las madres adolescentes (de 15 a 19 años de edad) tenían más probabilidades de tener bebés prematuros y de peso bajo al nacer y a menudo recibían menos asistencia prenatal.

La razón de mortalidad materna fue de 12,7 por 100.000 nacidos vivos en 2007, 55% más elevada que la notificada en 1990 (8,2). En 2007, la razón de mortalidad materna fue más elevada en las mujeres de 35 o más años de edad (32 por 100.000 nacidos vivos), más de cuatro veces más alta que en las mujeres menores de 20 años (7,1) y las mujeres de 20 a 24 años de edad (8,1). La razón de mortalidad materna entre las mujeres de 25 a 34 años de edad varió de 9,4 a 12,1 por 100.000 nacidos vivos (45). En 2007, se observaron diferencias según la raza o grupo étnico: la razón de mortalidad materna en las mujeres afroestadounidenses (28,4 por 100.000 nacidos vivos) representó aproximadamente el triple de las tasas registradas en las mujeres blancas (10,5) y las mujeres hispanas (8,9) (46, 47). En 2007, 2,2% del total de las defunciones de mujeres hispanas se produjeron en el período perinatal.

Niños (menores de 5 años de edad)

La tasa de mortalidad infantil en 2007 fue de 6,75 por 1.000 nacidos vivos (29.000 defunciones de lactantes) y constituye una disminución de 6% con respecto a 1998. En este mismo período (1998–2007), la tasa de mortalidad neonatal disminuyó 8%, a 4,42 por 1.000 nacidos vivos, y la tasa de mortalidad posneonatal disminuyó 3%, a 2,34 defunciones por 1.000 nacidos vivos. En 2007, la tasa de mortalidad infantil en los lactantes afroestadounidenses (13,3 por 1.000 nacidos vivos) equivalía a más del doble de las registradas en los lactantes blancos (5,6) y los lactantes hispanos (5,5). La variabilidad de la tasa de mortalidad infantil por estado indicó que el estado de Washington tenía la tasa más baja (4,9) y el Distrito de Columbia, la más alta (12,8).

Las cinco principales causas de mortalidad de lactantes de ambos sexos en 2007 fueron las anomalías congénitas (20% del total), la duración corta de la gestación (17%), el síndrome de muerte súbita del lactante (8%), complicaciones maternas (6%) y accidentes y lesiones no infligidas intencionalmente (4%). Si bien la tasa de mortalidad por el síndrome de muerte súbita del lactante ha disminuido 50% en los dos últimos decenios, sigue siendo elevada entre los lactantes afroestadounidenses, con 108 defunciones por 100.000 nacidos vivos, en comparación con las tasas de 58 por 100.000 entre los lactantes blancos y de 29 por 100.000 entre los lactantes hispanos (33, 48).

La tasa de mortalidad por 1.000 niños de 1 a 4 años de edad fue de 28,6 en 2007, pero hubo considerables disparidades según el sexo y la raza o grupo étnico. La tasa de mortalidad de los varones afroestadounidenses fue de 45 por 1.000; entre los varones blancos e hispanos la tasa fue de 28 por 1.000. La tasa de mortalidad en las niñas afroestadounidenses fue de 39 por 1.000 niñas; en las niñas hispanas, la tasa fue de 24 por 1.000 y, en las niñas blancas, de 23 por 1.000. La tasa de mortalidad masculina general en este grupo de edad (31,3) fue un 13% más alta que la tasa de mortalidad en las niñas (27,7).

Hubo 4.703 defunciones de niños de 1 a 4 años de edad en 2007. Las cinco principales causas de muerte de niños de ambos sexos en este grupo etario en 2007 fueron los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente (34%), las anomalías congénitas (12%), los homicidios (9%), las neoplasias malignas (8%) y las cardiopatías (4%).

Niños (5 a 9 años de edad)

En el grupo de 5 a 9 años de edad, los accidentes, las lesiones no infligidas intencionalmente y los homicidios provocaron casi 1.200 de las 2.700 defunciones acaecidas en 2007. Las cinco principales causas de muerte de niños de ambos sexos en este grupo de edad fueron los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente (36% del total de defunciones), las neoplasias malignas (18%), las anomalías congénitas (7%), los homicidios (5%) y las cardiopatías (4%).

Niños (10 a 14 años de edad) y adolescentes (15 a 19 años de edad)

Los accidentes y los traumatismos fueron la principal causa de muerte en el grupo de 10 a 14 años de edad (36% de unas 3.400 defunciones) y provocaron casi la mitad de las defunciones de jóvenes de 15 a 19 años de edad (49% de 13.300 defunciones) en 2007. Los homicidios fueron la causa de 6% de las defunciones en el grupo de 10 a 14 años de edad y la tasa casi se triplicó (17%) en los jóvenes de 15 a 19 años de edad. Se observa un modelo similar en el suicidio entre estos grupos de edad: el suicidio representó 5% de las defunciones de niños de 10 a 14 años de edad y 11% de las defunciones en el grupo de 15 a 19 años de edad. Las neoplasias malignas provocaron 14% de las defunciones en el grupo de 10 a 14 años de edad y 5% de las defunciones en el grupo de 15 a 19 años de edad (23, 49).

Adultos (20 a 64 años de edad)

En 2007, los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente, los homicidios y los suicidios causaron tres cuartas partes del total de defunciones (74% de 20.700 defunciones) de personas de 20 a 24 años de edad y más de la mitad de las defunciones (59% de 43.000 defunciones) de las personas de 25 a 34 años de edad. Las cinco principales causas de muerte de personas de ambos sexos en el grupo de 20 a 24 años de edad fueron los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente (46% del total de defunciones), los homicidios (16%), los suicidios (13%), las neoplasias malignas (5%) y las cardiopatías (4%). La tasa de homicidios en los hombres fue más de seis veces superior a la registrada entre las mujeres de este grupo etario (50). En las personas de ambos sexos de 25 a 34 años de edad, las cinco principales causas de muerte fueron los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente (35% del total de defunciones), los suicidios (12%), los homicidios (11%), las neoplasias malignas (8%) y las cardiopatías (8%).

Si bien las neoplasias malignas y las cardiopatías se volvieron más importantes como causas de muerte, los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente todavía continuaron siendo la principal causa de muerte de las personas de 35 a 44 años de edad. En este grupo etario, las cinco principales causas de muerte de personas de ambos sexos en 2007 fueron los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente (21% de un total de 80.000 defunciones), las neoplasias malignas (17%), las cardiopatías (15%), los suicidios (8%) y la infección por el VIH (5%).

Hubo 185.000 defunciones en el grupo de 45 a 54 años de edad en 2007 y las cinco principales causas de muerte de personas de ambos sexos en este grupo de edad fueron las neoplasias malignas (27% de las defunciones), las cardiopatías (20%), los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente (11%), las enfermedades hepáticas (4%) y los suicidios (4%). Si bien en el grupo de 45 a 54 años de edad los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente descendieron para convertirse en la tercera principal causa de muerte en este grupo, el número de defunciones por estas causas, 20.315, fue más elevado que el correspondiente a cualquier causa de muerte en grupos de menor edad. Las neoplasias malignas y las cardiopatías se clasificaron como primera y segunda causas de muerte en este grupo de edad y en todos los grupos de más edad.

Las cinco principales causas de muerte de las personas de 55 a 64 años de edad fueron similares a las de todos los grupos de edad. Hubo 287.000 defunciones en este grupo de edad en 2007 y las cinco principales causas de muerte de personas de ambos sexos fueron las neoplasias malignas (36% del total de defunciones), las cardiopatías (23%), las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (5%), los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente (4%) y la diabetes sacarina (4%).

Adultos mayores (65 o más años de edad)

En 2008, 9,7% de las personas de 65 o más años de edad vivían por debajo del umbral de pobreza (6,6% de los hombres y 12% de las mujeres) (51). Solo 46% de los hombres y 37% de las mujeres de 65 o más años de edad cumplían las normas recomendadas de actividad física y 25% de los hombres y 31% de las mujeres de 65 o más años fueron definidos como "inactivos" en 2006 (52). Estudios realizados en 2007 y 2008 apoyan la idea de que la nutrición inadecuada, especialmente la desnutrición, es frecuente en los adultos mayores (53). Cerca de 80% de los adultos mayores sufren una afección crónica y 50% padecen al menos dos. Además, las enfermedades infecciosas como la gripe y las enfermedades neumocócicas y los traumatismos son problemas importantes en las personas de edad avanzada (54).

En 2007, entre las personas de 65 o más años de edad hubo 1,8 millones de defunciones y las principales causas de muerte de personas de ambos sexos fueron las cardiopatías (28% de las defunciones), las neoplasias malignas (22%), las enfermedades cerebrovasculares (6,6%), las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (6%), la enfermedad de Alzheimer (4%), la diabetes (3%), la gripe y la neumonía (3%) y los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente (2%) (55).

Los adultos mayores corren un mayor riesgo de padecer trastornos mentales que a menudo se producen paralelamente a enfermedades crónicas como la diabetes, las cardiopatías y la artritis. Sin embargo, los trastornos mentales a menudo no son diagnosticados y uno de cada cuatro adultos mayores vive con depresión, trastornos de ansiedad u otras alteraciones psiquiátricas importantes (56). Los adultos mayores son la población expuesta a más alto riesgo de suicidio en el país, pero hay pocos programas de prevención del suicidio orientados a este grupo etario (57). De hecho, mientras que la tasa nacional de suicidios fue de 11,5 por 100.000 habitantes en 2007, la tasa llegó a 14,3 por 100.000 en las personas de 65 o más años de edad (58). La tasa de suicidios en los hombres blancos de 85 o más años de edad cuadruplicó la tasa nacional (47 por 100.000) (59).

La familia

Los niños cuyas familias están encabezadas por una sola persona tienen mayores probabilidades de ser pobres y de no recibir oportunamente atención de salud (60). De los 74 millones de menores de 18 años de edad que había en 2006, 28% vivían en una familia monoparental; 81% de estas familias estaban encabezadas por mujeres y 19%, por hombres. Las familias monoparentales representaron casi 33% del total de las familias con niños en 2006 (61). En el período 2006–2010, el porcentaje de hogares que contaban con servicios de apoyo, agrupados por tipo de ayuda recibida, fueron: cupones para alimentos (12% de los hogares), asistencia social (4%) y Medicaid (27%) (62).

Pueblos étnicos o raciales

Indígenas estadounidenses y nativos de Alaska

En 2008, en Estados Unidos había unos 4,9 millones de indígenas estadounidenses y nativos de Alaska, que constituían 1,6% de la población. Casi 40% (1,9 millones) de ellos vivían en reservas y 60%, en zonas metropolitanas, en comparación con 83% de la población general. Veintisiete por ciento (1,2 millones) de los indígenas estadounidenses y los nativos de Alaska son menores de 18 años.

A las tribus reconocidas a nivel federal (566 tribus en 2012) se les proporciona asistencia educativa y de salud por conducto del Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas, una dependencia del Departamento de Salud y Servicios Sociales. El Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas opera un sistema integral de prestación de servicios de salud para aproximadamente 39% de los indígenas estadounidenses y nativos de Alaska, que en su mayoría viven en reservas y en comunidades rurales de 36 estados, principalmente en el oeste de Estados Unidos y Alaska. Unos 600.000 indígenas estadounidenses y nativos de Alaska son atendidos en los consultorios urbanos y tienen en general menos acceso a los hospitales, los dispensarios y los servicios de salud por contrato, lo cual limita sus opciones de atención de salud. En 2006, 36% tenían cobertura de seguros médicos privados y 24% estaban incluidos en Medicaid; en 2007, 33% no contaban con ningún seguro de salud. En el grupo de 25 o más años de edad, 76% tienen al menos un diploma de educación secundaria y 14% han concluido una licenciatura. Los ingresos familiares medios son de US$ 33.627, pero 25% viven en condiciones de pobreza (63).

Los indígenas estadounidenses y los nativos de Alaska presentaban tasas ajustadas por edad de la mortalidad por ciertas enfermedades más bajas que las tasas registradas en los grupos de blancos. En 2007, la mortalidad por cardiopatías entre los indígenas estadounidenses y los nativos de Alaska fue de 127,3 por 100.000, en comparación con una tasa de 187,8 entre los blancos; la tasa de mortalidad por cáncer fue de 117,8, en comparación con la tasa de 177,5 en los blancos; la tasa de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares fue de 31,1, en comparación con una tasa de 40,3 en los blancos; y la tasa de mortalidad por enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores fue de 30,9, en comparación con una tasa de 43 en los blancos. Sin embargo, los indígenas estadounidenses y los nativos de Alaska tenían una tasa de alcoholismo 3,5 veces superior a la de los blancos (64). En 2007, entre los indígenas estadounidenses y los nativos de Alaska la tasa ajustada por edad de la mortalidad por enfermedad hepática crónica y cirrosis fue de 24,8 por 100.000, más del doble de la tasa correspondiente a los blancos (9,4), y la tasa de mortalidad por diabetes (37,2 por 100.000) fue 1,8 veces más alta que la de los blancos (20,5) (65). Entre los indígenas estadounidenses jóvenes (de 12 a 17 años de edad), la tasa de uso actual de drogas ilícitas (18,7%) fue mayor que en cualquier otro grupo racial o étnico.

Otros grupos

Personas con discapacidades

En 2010, 36,4 millones de estadounidenses (11,9%) sufrían una o más discapacidades (66, 67) y 10% de la población en edad de trabajar tenía una discapacidad (68). Una encuesta de 2010 indicó que la prevalencia de las discapacidades por grupo racial o étnico era más alta en los afroestadounidenses (13,5%), seguidos de los blancos (13,1%) y los hispanos (8,1%) (51, 69). En los adultos de 65 o más años de edad, en 2008 se informó que 14,3 millones (36,7%) tenían una discapacidad.

MORTALIDAD

Las tasas de mortalidad ajustadas por edad han descendido en todos los grupos demográficos durante muchos decenios, pero las desigualdades entre los grupos de afroestadounidenses y de blancos y entre hombres y mujeres se han reducido solo desde mediados de los años noventa. La disminución de las tasas de mortalidad en todos los grupos en los últimos años se atribuye a las reducciones de las principales causas de muerte. En 2007, la tasa de mortalidad ajustada por edad para ambos sexos fue de 760 por 100.000 habitantes: de 906 por 100.000 hombres y de 643 por 100.000 mujeres. La tasa de mortalidad ajustada por edad para ambos sexos descendió a 741 en 2009, la más baja registrada; en ese año, los afroestadounidenses presentaron la tasa más elevada (924), en comparación con los blancos (732) y los hispanos (519). La tasa de mortalidad ajustada por edad de los hispanos mostró la mayor disminución (22%) entre 2000 y 2009, mientras que en los blancos se observó la reducción más pequeña (13%) (70).

Las reducciones mayores de las tasas de mortalidad específicas para la edad entre 2000 y 2007 se presentaron en los grupos de mayor edad: hubo una disminución de 19% en las tasas correspondientes a las personas de 65 a 75 años de edad y una reducción de 20% en el grupo de 85 y más años de edad. Otros grupos de edad que mostraron reducciones de dos dígitos en las tasas de mortalidad durante este período fueron los niños de 1 a 4 años de edad (−13%), los niños de 5 a 14 años de edad (18%), las personas de 55 a 64 años de edad (13%) y las personas de 75 a 84 años de edad (13%). No obstante, en los adultos de entre 25 y 34 años de edad se observó un aumento de 3,3% (71).

En 2007, las 10 causas principales de muerte en personas de ambos sexos y de todas las edades provocaron 76,2% del total de defunciones (véase el cuadro 1). Las cardiopatías fueron la causa principal de muerte y figuraron entre las 10 causas principales en cada grupo de edad, excepto en los niños menores de 1 año. Las neoplasias malignas fueron la segunda causa principal y, junto con las cardiopatías, provocaron casi 50% del total de defunciones en 2007. Los tumores malignos constituyeron la principal causa de muerte en los grupos de 45 a 54 y de 55 a 64 años de edad. Las enfermedades cerebrovasculares fueron la tercera causa principal del total de defunciones y una de las 10 principales causas de muerte en grupos tan jóvenes como los niños de 10 a 14 años de edad. Las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores fueron la cuarta causa principal y provocaron más de 4.000 defunciones en el grupo de 45 a 54 años edad. En 2007, los accidentes y las lesiones no infligidas intencionalmente representaron la quinta causa principal de muerte en todas las edades y afectaron a las personas de 1 a 44 años de edad. La sexta a décima causas principales de muerte fueron la enfermedad de Alzheimer, la diabetes sacarina, la gripe y la neumonía, la nefritis y la septicemia, que en conjunto provocaron 11,6% del total de defunciones en 2007 (23, 33).

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Las dos primeras causas de defunciones de mujeres fueron las mismas que para los hombres, las cardiopatías y las neoplasias malignas, que en conjunto causaron 47% de los 1,9 millones de defunciones de mujeres en 2007. Estas enfermedades presentaron tasas de mortalidad que eran dos o tres veces superiores a las de cualquier otra causa principal de muerte en las mujeres por grupo racial o étnico. Los porcentajes de defunciones por diabetes en las mujeres hispanas (5,4%) y las mujeres afroestadounidenses (4,9%) fueron mucho mayores que en las mujeres blancas (2,5%). En contraste, las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores causaron casi dos veces más defunciones en las mujeres blancas (6,1%), en comparación con las afroestadounidenses (2,6%) o las hispanas (2,7%).

En 2007, 9 de cada 10 causas principales de muerte fueron las mismas para las mujeres y los hombres. Sin embargo, el suicidio fue la séptima causa principal en los hombres, pero solo la decimoquinta en las mujeres (72). La mortalidad por enfermedades hepáticas crónicas fue dos veces más alta en los hombres que en las mujeres y es la séptima causa principal de muerte en los hombres hispanos. Por el contrario, la enfermedad de Alzheimer fue la quinta causa principal de muerte de las mujeres (4,3% del total de defunciones de mujeres) y la décima causa principal en los hombres (1,8% del total de defunciones masculinas) (23, 33).

MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

Ocasionalmente se producen en Estados Unidos brotes de enfermedades víricas transmitidas por mosquitos. El virus del dengue constituye un problema persistente en las zonas tropicales y subtropicales del país. En 2009, se notificó el dengue en Florida por primera vez en 75 años y desde entonces se han notificado en ese estado más de 90 casos de transmisión local. Los casos importados de dengue en viajeros que regresan de zonas endémicas representan una preocupación adicional. En enero de 2010, el dengue se convirtió en una enfermedad de notificación obligatoria a nivel nacional en Estados Unidos (73).

Las infecciones humanas por el virus del Nilo Occidental fueron notificadas por primera vez en la ciudad de Nueva York en 1999 y, desde entonces, el virus se ha vuelto endémico en todo el territorio continental estadounidense. En 2010, hubo 1.021 casos de infección humana por el virus del Nilo Occidental notificados a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, de los cuales 629 presentaron la forma neuroinvasiva de la enfermedad, con 57 defunciones. En el período 1999–2010, ha habido 30.700 casos de infección humana por el virus del Nilo Occidental notificados a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y se estima que se han producido casi 1,8 millones de infecciones humanas. Hay que señalar que es considerablemente incompleta la notificación de los casos que no presentan la forma neuroinvasiva de la enfermedad. Algunos otros arbovirus endémicos causan morbilidad y mortalidad humanas en Estados Unidos cada año, como el virus de la encefalitis equina del este, el virus de la encefalitis de San Luis, el virus LaCrosse de la encefalitis y el virus de Powassan transmitido por la garrapata (74).

Los casos de malaria son principalmente el resultado de transfusiones de sangre o viajes al exterior; el número medio de casos de malaria notificados anualmente desde 2006 a 2009 fue de 1.500 (75). En 2007, solo uno de los casos de malaria se originó en Estados Unidos y otro provino de una transfusión (76).

La enfermedad de Lyme es la enfermedad de transmisión vectorial más común en Estados Unidos. En 2009, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades registraron 38.468 casos de la enfermedad de Lyme y, desde 2004 a 2009, casi se duplicaron los casos notificados de la enfermedad (77). En 2010, hubo 22.572 casos confirmados y 7.597 casos probables de la enfermedad de Lyme notificados a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (78). Otras enfermedades transmitidas por garrapatas de interés en Estados Unidos son la anaplasmosis, la babesiosis y la ehrlichiosis. Los casos de anaplasmosis notificados a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han aumentado en forma sostenida y pasaron de 348 casos en 2000 a 1.006 casos en 2008 (79). La mayoría de los casos de ehrlichiosis notificados fueron causados por Ehrlichia chaffeensis y han aumentado continuamente de 200 casos en 2000 a 961 casos en 2008 (80, 81). Los casos notificados de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas también han aumentado en forma sostenida durante el último decenio y llegaron a más de 2.500 en 2008; en 2010, hubo 1.682 casos notificados (82, 83).

Enfermedades prevenibles por vacunación

Estados Unidos ha reducido considerablemente su carga de enfermedades prevenibles por vacunación mediante la inmunización en la niñez, aunque aún queda trabajo por hacer. En 2010, por ejemplo, California notificó 9.120 casos de tos ferina, con una tasa de 233 por millón. Ese estado también notificó 121 casos de enfermedad meningocócica, 42 casos de varicela y 29 casos de parotiditis (84).

VIH/Sida y otras infecciones de transmisión sexual

En 2008, había cerca de 491.000 personas que vivían con el sida en Estados Unidos. La incidencia de la infección por el VIH en el país ha sido relativamente estable, con aproximadamente 50.000 infecciones nuevas cada año (85). En el último decenio, los diagnósticos nuevos de sida han seguido siendo relativamente constantes, con unos 35.000 en 2009. Desde la aparición de la epidemia en 1981, se estima que se ha diagnosticado el sida en 1,1 millones de personas en Estados Unidos. En 2008, más de 75% de los adultos y los adolescentes que vivían con sida eran hombres; casi la mitad contrajo la infección por el VIH mediante el contacto sexual con otros hombres. Por el contrario, dos terceras partes de las mujeres con un diagnóstico de sida fueron infectadas mediante el contacto heterosexual. Se calcula que 18% de los hombres y 32% de las mujeres contrajeron la enfermedad mediante el uso de drogas inyectables en 2008. En más de 9.000 niños menores de 13 años con un diagnóstico de infección por el VIH en 2007, 92% habían sido infectados mediante la transmisión maternoinfantil. En 2007, solo se diagnosticaron 28 casos nuevos de niños infectados con el VIH como resultado de la transmisión maternoinfantil y el número acumulativo de estos casos diagnosticados en el período 2003–2007 fue de 248. La disminución de los casos pediátricos de infección por el VIH desde los primeros años de la epidemia se asocia con el mayor número de pruebas de detección del VIH en las embarazadas jóvenes y el uso de las drogas antirretrovíricas para prevenir la transmisión maternoinfantil (86).

Tres grupos raciales y étnicos incluyeron a la gran mayoría de personas con un diagnóstico de sida en 2008: 43% de los casos notificados eran afroestadounidenses, 33%, blancos y 21%, hispanos. La tasa más elevada de sida se encontró en el Distrito de Columbia, donde hubo 120 casos por 100.000 habitantes en 2009, más de 10 veces el promedio nacional de 11,2.

Entre 2006 y 2009, hubo 1.700 casos notificados de sífilis congénita en Estados Unidos. Si bien la meta nacional para 2010 era de un caso de sífilis congénita por 100.000 nacidos vivos, la tasa aumentó de 8 a 10 casos por 100.000 desde 2006 a 2009. Treinta y tres estados notificaron casos de sífilis congénita en 2009 y cinco de ellos tenían tasas muy superiores a la meta nacional. Por ejemplo, en Texas la tasa de sífilis congénita fue de 31,5 por 100.000 nacidos vivos en 2009. En el período 2006–2009, en tres grupos raciales o étnicos se registraron 93% de los casos: 47% de los casos correspondieron a afroestadounidenses, con una tasa de 34,9 casos por 100.000 nacidos vivos; 33% de los casos eran hispanos, con una tasa de 12, y 13% eran blancos, con una tasa de 2,7.

Hubo 173.000 casos de sífilis primaria, secundaria y latente notificados en el período 2006–2009. Las tasas de sífilis aumentaron de 12,5 por 100.000 en 2006 a 14,8 por 100.000 en 2009. Los estados del sur tenían la tasa más elevada (21,6 casos por 100.000), seguidos de los estados del oeste (12,1) y del centro oeste (7,3). En 2009, la tasa por 100.000 hombres fue de 7,8, cerca de cinco veces más que la registrada en las mujeres (1,4 casos por 100.000 mujeres). En cuanto a la distribución por grupo racial o étnico en 2009, 52% de los casos de sífilis primaria y secundaria correspondieron a afroestadounidenses, 30% a blancos y 15% a hispanos.

Hubo 302.000 casos notificados de gonorrea en 2009, con una relación hombre–mujer de 0,88. Si bien la meta establecida en cuanto a la gonorrea por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades era de 19 o menos casos por 100.000 para 2010, solo 7 de los 50 estados habían alcanzado esa meta en 2009. Idaho tuvo la tasa más baja (7,2) y el Distrito de Columbia, la más elevada (433). Entre 2006 y 2009, la tasa de gonorrea en los hombres había disminuido de 114 a 91 por 100.000 hombres, pero, en el Distrito de Columbia, la tasa en los hombres seguía siendo elevada: 475. La tasa nacional de gonorrea en las mujeres fue de 104 por 100.000 mujeres en 2009 y la tasa más elevada (395) también correspondió al Distrito de Columbia (87).

De los 1,2 millones de casos de infecciones por clamidia notificados en 2009, 49% de los casos se presentaron en la población afroestadounidense, 29%, en los blancos y 19%, en los hispanos. Hubo 2,8 veces más casos de infecciones por clamidia en las mujeres que en los hombres en 2009; las tasas por 100.000 mujeres por grupo racial y étnico fueron de 1.215 en las mujeres afroestadounidenses, de 789 en las hispanas y de 270 en las blancas.

Tuberculosis

En 2010, en Estados Unidos se registraron 11.182 casos de tuberculosis (3,6 casos por 100.000), el número más bajo de casos notificados desde 1953. Sin embargo, a pesar de la disminución, no se alcanzó la meta de <0,1 casos por 100.000 fijada para 2010. La tasa de infección tuberculosa en personas nacidas en otro país fue 11 veces mayor que en las personas nacidas en Estados Unidos. Las tasas de tuberculosis en los hispanos (6,5 por 100.000), los afroestadounidenses (7,0) y los asiáticos (22,4) fueron muy superiores a las tasas registradas en la población blanca (0,9) en 2010 (88).

Gripe

En Estados Unidos, un promedio de entre 5% y 20% de la población contraen gripe y más de 200.000 personas son hospitalizadas por complicaciones estacionales relacionadas con la gripe. Las temporadas de gripe son impredecibles y pueden ser graves. Durante 30 años, entre 1976 y 2006, se calcula que las defunciones relacionadas con la gripe en Estados Unidos fluctuaron desde un mínimo de unas 3.000 a un máximo de alrededor de 49.000 (89). Durante la temporada de gripe de 2009, hubo una pandemia mundial de gripe causada por el virus A (H1N1). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades calculan que, durante esa época (de abril de 2009 a abril de 2010), en Estados Unidos se enfermaron 61 millones de personas y murieron 12.470 debido a la gripe A (H1N1) (90).

Enfermedades crónicas no transmisibles

Enfermedades cardiovasculares

La tasa de mortalidad por cardiopatías ajustada por edad y para ambos sexos fue de 191 por 100.000 en 2007; la tasa en los hombres (238 por 100.000 hombres) fue 1,5 veces mayor que la de las mujeres (154 por 100.000 mujeres). Los hombres y las mujeres afroestadounidenses tuvieron las tasas de mortalidad por cardiopatías más elevadas en 2007: 306 defunciones por 100.000 hombres afroestadounidenses y 205 por 100.000 mujeres afroestadounidenses. Las tasas fueron considerablemente inferiores en los hombres blancos (240) y las mujeres blancas (153) y en los hombres hispanos (165) y las mujeres hispanas (112).

Neoplasias malignas

La tasa de mortalidad por cáncer ajustada por edad fue de 178 por 100.000 en 2007; la tasa en los hombres (218 por 100.000 hombres) fue 1,4 veces mayor que la tasa correspondiente a las mujeres (151 por 100.000). La comparación entre los grupos raciales y étnicos indicó que la tasa de mortalidad en los afroestadounidenses era la más elevada (282), seguida de las tasas de los blancos (221) e hispanos (141). La tasa de mortalidad por cáncer del pulmón, los bronquios y la tráquea ajustada por edad, para ambos sexos y todas las edades, fue de 51 por 100.000 en 2007. Los hombres presentaron una tasa 1,6 veces mayor que la de las mujeres (65 defunciones por 100.000 hombres y 40 por 100.000 mujeres); los hombres afroestadounidenses presentaron la tasa más elevada (82) y las mujeres hispanas, la más baja (14). La tasa de mortalidad por cáncer del colon, el recto y el ano ajustada por edad fue de 17 por 100.000 en 2007; en los hombres la tasa fue de 20 por 100.000 y en las mujeres, de 14 por 100.000.

La tasa de incidencia media del cáncer de mama ajustada por edad fue de 121 por 100.000 mujeres en 2007; se encontraron tasas inferiores en las afroestadounidenses (117) y las hispanas (88). Sin embargo, en 2007 la tasa de mortalidad por cáncer de mama fue mayor en las mujeres afroestadounidenses (31 defunciones), en comparación con 23 defunciones de mujeres blancas y 17 de mujeres hispanas (91, 92).

Se calcula que cada año se diagnostican cerca de 10.800 nuevos casos de cáncer cervicouterino asociados con el virus del papiloma humano. A las mujeres afroestadounidenses e hispanas se les diagnostica la enfermedad en las fases avanzadas de la enfermedad y tienen tasas de mortalidad ajustadas por edad más elevadas que las registradas en otros grupos étnicos. En 2007, las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino ajustadas por edad y por grupo racial y étnico fueron las siguientes: 7,2 para todos los grupos, 6,4 en las mujeres blancas, 8,1 en las afroestadounidenses y 10,1 en las hispanas. La tasa de mortalidad por cáncer del ovario ajustada por edad fue de 8,2 por 100.000 mujeres en 2007.

En el período 2003–2007, la tasa de mortalidad por cáncer de la próstata ajustada por edad fue de 25 por 100.000 hombres; la tasa más elevada correspondió a los afroestadounidenses (54), seguidos de los blancos (23) y los hispanos (19).

Diabetes

En 2010, 25,6 millones de personas de 20 o más años de edad tenían diabetes: 11,8% eran hombres y 10,8%, mujeres; en 1,9 millones de estas personas el diagnóstico de la enfermedad era reciente. En el grupo de 65 o más años de edad, 10,9 millones (27%) sufrían diabetes. Aproximadamente 1 de cada 400 niños y adolescentes tenía diabetes tipo 1 y, de todos los casos de diabetes, 95% eran tipo 2 (93). En el período 2007–2009, la prevalencia de la diabetes ajustada por edad y por grupo racial y étnico en personas de más de 20 años de edad era la siguiente: afroestadounidenses, 12,6%; hispanos, 11,8%; y blancos, 7,1% (94). En 2010, en 6,6% de las mujeres mexicano–estadounidenses de todas las edades (incluidas las niñas) se había diagnosticado diabetes (95). En 2007, la diabetes provocó más de 71.000 defunciones y fue un factor contribuyente en otras 160.000 defunciones por otras causas. Es también un factor en la hipertensión, la ceguera, las enfermedades renales, las neuropatías y las amputaciones. En 2007, se calcula que los costos médicos directos totales y los costos indirectos de la diabetes y la prediabetes (por ejemplo, las discapacidades, el tiempo perdido en el trabajo y las defunciones prematuras) ascendieron a US$ 218 mil millones (96).

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias

La tasa de mortalidad por enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, ajustada por edad, fue de 40,8 por 100.000 habitantes en 2007. La tasa en la población blanca (43,0) fue mucho mayor que las de los afroestadounidenses (28,1) y los hispanos (17,5) (47).

Hipertensión

Aproximadamente 68 millones (31%) de los adultos de 18 o más años de edad sufrían hipertensión en el período 2005–2008 y la prevalencia de hipertensión no ha cambiado significativamente desde 1999. De esos adultos, 48 millones (70%) estaban recibiendo tratamiento y en 31 millones (46%) la afección estaba controlada. Durante ese mismo período, se observaron diferencias entre las tasas de prevalencia de la hipertensión no controlada en las personas de 20 o más años de edad según el sexo y la raza y el grupo étnico: entre los afroestadounidenses, 70,6% de los hombres y 51,5% de las mujeres tenían hipertensión no controlada; en los mexicano–estadounidenses, la prevalencia era de 68,8% en los hombres y de 51,5% en las mujeres; entre los blancos, la prevalencia era de 63,8% en los hombres y de 48,5% en las mujeres. Si bien parecía haber poca o ninguna asociación general entre las tasas ajustadas por edad de los adultos con hipertensión no controlada y la pobreza, los afroestadounidenses tenían condiciones más extremas de pobreza y tasas más elevadas de hipertensión no controlada que los otros grupos raciales y étnicos. El control de la presión arterial era deficiente en 12% de los adultos con hipertensión que no tenían una fuente habitual de atención médica, en 21% de los adultos con hipertensión que habían recibido atención médica menos de dos veces en el año anterior y en 29% de los adultos con hipertensión que no tenían seguro de salud (47, 98).

Enfermedades nutricionales

Desnutrición

El porcentaje de familias estadounidenses que padecían inseguridad alimentaria se incrementó abruptamente en 2008 con la recesión económica, y permaneció esencialmente inalterado en 14,7% hasta 2009. Los porcentajes de 2008 y 2009 son los más altos registrados desde que comenzó la vigilancia nacional en 1995. En 2009, el porcentaje de familias con seguridad alimentaria "muy baja" fue de 6,6% y otro 9% tenían seguridad alimentaria "baja"; el porcentaje fue de 9,3% en las familias afroestadounidenses e hispanas, casi el doble del porcentaje en las familias blancas (4,6%). En una encuesta nutricional pediátrica de 2010, la prevalencia de niños con peso inferior al normal (en el quinto percentil del peso para la edad) por estado varió de 2,6% en Minnesota a 7,3% en Kentucky (99).

Obesidad

Una encuesta realizada en 2007–2008 reveló que más de dos terceras partes de la población de adultos de Estados Unidos tenían exceso de peso, 34% eran obesos y 5,7%, extremadamente obesos. La encuesta mostró las diferencias entre las mujeres de diferentes grupos raciales y étnicos: la prevalencia de la obesidad era de 50% en las afroestadounidenses, de 45% en las mexicano–estadounidenses y de 33% en las blancas. Las tasas de prevalencia de la obesidad en los hombres por raza y grupo étnico fueron de 37% en los afroestadounidenses, 36% en los mexicano–estadounidenses y 32% en los blancos. Los datos de 2010 indican que los asiático–estadounidenses se encontraban entre los menos obesos, con una tasa de prevalencia de 8% (100).

En los niños de 2 a 5 años de edad, la prevalencia de obesidad se duplicó en el transcurso de tres decenios: de un promedio de 5% en el período 1976–1980 pasó a 10% en el período 2007–2008. En los niños de 6 a 11 años de edad, la prevalencia media de la obesidad fue de 6% en el período 1976–1980 y aumentó a 20% en el período 2007–2008. En los adolescentes de 12 a 19 años de edad, la prevalencia de la obesidad se elevó de 5% a 18% en el mismo lapso. La obesidad pediátrica puede tener tanto efectos físicos como psicológicos. Los efectos físicos incluyen la diabetes tipo 2, la hipertensión y la apnea del sueño, mientras que los efectos psicológicos abarcan la baja autoestima y la discriminación social (47). En el período 2007–2008, la prevalencia de la obesidad en los varones adolescentes blancos (17%) fue menor que en sus homólogos afroestadounidenses (20%) y mexicano–estadounidenses (27%); en las adolescentes, la prevalencia fue de 29% en las afroestadounidenses, de 17% en las mexicano–estadounidenses y de 15% en las blancas (101).

Trastornos mentales

En 2010, la prevalencia de algún trastorno mental en el año anterior en adultos de 18 o más años de edad fue de 20% (16,8% en los hombres y 23% en las mujeres) (102). La prevalencia fue de 19,7% en los afroestadounidenses, de 18,3% en los hispanos y de 20,6% en los blancos (103). La prevalencia de algún trastorno mental está estrechamente asociada con la pobreza: entre quienes viven por debajo de 100% del nivel federal de pobreza, la prevalencia de algún trastorno mental fue de 29,5%, en comparación con 17% en quienes vivían por encima de 200% o más del nivel federal de pobreza. En el grupo de entre 5 y 17 años de edad, 9% sufría el trastorno hipercinético con déficit de la atención y 6%, un trastorno emocional grave (104). Los adultos de 50 o más años de edad presentaron la tasa más baja de algún trastorno emocional (14,3%), mientras que las personas de 18 a 25 años de edad tuvieron la prevalencia más alta (29,9%), seguidas de las del grupo de 26 a 49 años de edad (22,1%) (104, 105, 106).

Otros problemas de salud

Salud oral

La salud oral deficiente está asociada con la vasculopatía aterosclerótica, el peso bajo al nacer, el nacimiento prematuro y la diabetes, incluido el control glucémico (107, 108). Sus consecuencias pueden dificultar comer, dormir, trabajar y aprender. Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III) realizada en el período 1988–1994, y de la posterior encuesta en el período 1999–2004, indicaron que el estado de la salud oral había mejorado en la mayoría de los estadounidenses. Sin embargo, en el lapso entre las dos encuestas, la prevalencia de caries dental en los dientes primarios aumentó de 24% a 28% en los niños de 2 a 5 años de edad; en la encuesta de 1999–2004, la prevalencia en los niños de 6 a 11 años de edad permaneció sin cambios en alrededor de 50%.

En ese período, la prevalencia de material de sellado dental (un material plástico de sellado aplicado a los dientes para prevenir las caries) en los dientes permanentes en jóvenes y adolescentes aumentó 36% en los niños de 6 a 11 años (de 22% a 30%) y se duplicó en los adolescentes de 12 a 19 años (de 18% a 38%). En la NHANES III, la prevalencia de caries dental en los dientes permanentes en los niños de 6 a 8 años de edad había sido de 10% y, en los de 9 a 11 años, de 31%, lo que indica que hubo una disminución en esos grupos de edad de 30% y 13%, respectivamente. Entre 1999 y 2004, no hubo ningún cambio en la prevalencia de caries sin tratar en los niños de 6 a 11 años (109). El porcentaje de menores de 18 años de edad que habían asistido a un consultorio odontológico en el año anterior aumentó de 41% en 1997 a 47% en 2007.

Salud ocular

Salvo por la retinopatía diabética, la prevalencia estimada de enfermedades oculares graves en Estados Unidos no ha cambiado sustancialmente durante el último decenio. En las personas de 40 o más años de edad, la prevalencia estimada de alteraciones de la visión (ceguera y disminución de la agudeza visual) fue de 2,8% en 2000, en comparación con 2,9% en 2010 (110, 111). En comparaciones similares entre esos dos años, las cataratas tuvieron prevalencias de 17,2% en 2000 y de 17,1% en 2010 (111, 112); la degeneración macular relacionada con la edad, de 1,5% y de 1,8%, respectivamente (111, 113); el glaucoma de ángulo abierto, de 1,9% y de 1,9% (111, 114); y la retinopatía diabética, de 3,4% y de 5,4% (111, 115). No obstante, dado que la población estadounidense está envejeciendo y que también están aumentando factores de riesgo fundamentales (por ejemplo, la diabetes), ha crecido el número de pacientes con estas enfermedades oculares. Por ejemplo, en 2000, unos 4,1 millones de personas tenían retinopatías diabéticas, en comparación con 7,7 millones de personas en 2010 (111, 114).

Factores de riesgo y protección

Tabaquismo

Los fumadores pierden de 13 a 14 años potenciales de vida en comparación con los no fumadores, y el consumo de tabaco se relaciona con una de cada cinco defunciones; no obstante, 21% de los adultos (46,6 millones de personas) en Estados Unidos fumaban cigarrillos en 2009. Entre las personas que vivían por debajo del umbral de pobreza, 31% fumaban, un porcentaje que es considerablemente superior al porcentaje nacional. Las tasas de tabaquismo en los hispanos y los asiáticos (14,5% y 12%, respectivamente) fueron notablemente inferiores al promedio nacional (116).

Alcoholismo

Un total de 23.200 defunciones fueron inducidas por el consumo de alcohol en 2007 (7,3 por 100.000) (33). La mortalidad por causas relacionadas con el consumo de alcohol fue 3,2 veces mayor en los hombres que en las mujeres. En 2010, la prevalencia por raza y grupo étnico de trastornos debidos al consumo de alcohol sufridos por adultos en el año anterior a la encuesta fue más alta en los indígenas estadounidenses y nativos de Alaska (14,9%), seguidos de los hispanos (8%) y los blancos (7,6%). Se calcula que 79.000 defunciones pueden ser atribuidas al consumo excesivo de alcohol (una concentración de alcohol en la sangre de 0,10% o más).

Drogas ilegales

En 2010, unos 22,6 millones de personas de 12 o más años de edad (8,9% de los integrantes de ese grupo etario) en Estados Unidos usaron drogas ilegales en el mes anterior a la encuesta y 10,1% de los adolescentes de 12 a 17 años de edad usaron drogas en el mes anterior. En las personas de 12 o más años de edad, la marihuana fue la droga ilegal más utilizada, con una tasa de 6,9% de la población que en 2010 informó que había usado drogas en el mes anterior (17,4 millones de usuarios). En 2010, 1,5 millones de personas de 12 o más años de edad habían consumido cocaína en el mes anterior, incluidas 378.000 que usaron crack. En 2010, se estimó que, en el mes anterior a la encuesta, 1,2 millones de personas de 12 o más años de edad usaron alucinógenos, 239.000 usaron heroína, 695.000 usaron éxtasis (2–4–metilendioximetamfetamina, MDMA) y 7 millones, fármacos psicotrópicos para usos no terapéuticos. El uso no terapéutico de medicamentos psicoterapéuticos de venta con receta incluye el uso no médico de analgésicos, tranquilizantes, estimulantes o sedantes, y no incluye medicamentos de venta libre. En 2010, al examinar las diferencias según el grupo racial o étnico, se observó que la prevalencia más elevada de uso de drogas ilegales en el mes anterior por personas de 12 o más años de edad correspondía a los afroestadounidenses (10,7%), seguidos de los blancos (9,1%), los hispanos (8,1%) y los asiáticos (3,5%) (117).

Actividad física

En 2005, alrededor de la mitad de las mujeres estadounidenses cumplían las normas recomendadas para la actividad física; la proporción disminuía conforme aumentaba la edad, desde 53% en las mujeres de 18 a 24 años a 36% en las de 65 o más años. Casi dos terceras partes de los hombres (63%) de 18 a 65 años de edad y aproximadamente 46% de los hombres de 65 o más años cumplían las normas recomendadas. Entre las personas de 18 a 24 años de edad, 61% de los blancos cumplían las normas recomendadas de actividad, 9% más que los otros grupos raciales y étnicos. En el grupo de 65 o más años, 41% de los blancos, 37% de los hispanos y 28% de los afroestadounidenses realizaban actividades físicas acordes con las recomendadas (118).

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

POLÍTICAS DE SALUD

Los objetivos principales de las leyes y políticas sanitarias propuestas entre 2006 y 2010 eran reducir los costos sanitarios, aumentar el número de personas con seguro de salud, incrementar el personal de atención de salud, complementar los programas nutricionales, facilitar la obtención de los medicamentos de venta con receta, desarrollar tecnología e investigaciones relacionadas con la salud, construir infraestructura y ayudar a los veteranos militares a adaptarse a la vida civil. La Ley de Atención Asequible, sancionada por el Congreso de Estados Unidos en 2010, busca hacer asequible una atención de salud de calidad para todos los estadounidenses y reducir el crecimiento del gasto en salud. Entre otras disposiciones, establece que las personas con trastornos médicos preexistentes no pueden ser excluidas de la cobertura del seguro de salud, facilita la obtención de los medicamentos de venta con receta, apoya las mejoras de la calidad y eficiencia de la atención de salud, proporciona un sustancial financiamiento para extender a más personas la cobertura del seguro de salud y exige que todas las personas tengan seguro de salud. Se aplicarán paulatinamente partes de esta ley durante los próximos años (119, 120, 121, 122).

Los problemas de la nutrición y la seguridad alimentaria fueron abordados en la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009, que refuerza programas existentes como el Programa Nacional de Almuerzo Escolar; el Programa Especial de Suplementos Nutricionales para las Mujeres, los Lactantes y los Niños; los Servicios de Nutrición en Sitios de Congregación (que proporcionan comidas y otros servicios de nutrición a los ancianos en entornos grupales); los Servicios Nutricionales de Entrega a Domicilio, y los Servicios Nutricionales para Indígenas Estadounidenses. También relacionada con la nutrición, la Ley de Alimentación y Nutrición de 2008 se esfuerza por lograr un uso eficaz de los excedentes alimentarios y propicia mejores niveles de nutrición en los hogares de bajos ingresos (123). La Ley de Recuperación y de Reinversión Estadounidenses proporciona financiamiento a los centros de salud para que adopten registros sanitarios electrónicos y otros sistemas de la tecnología de la información sanitaria a fin de que puedan mejorar la calidad y la eficiencia de la atención de salud y la seguridad del paciente. También amplía la infraestructura del sistema de salud para los indígenas estadounidenses, proporcionando fondos para la adquisición de tecnología de la información sanitaria, la construcción y el mantenimiento de instalaciones que contribuyan a mejorar la atención de salud y para proyectos y equipo de saneamiento. Además, la legislación proporciona fondos adicionales para la aplicación de la Ley de Medicamentos de Venta con Receta y Mejoramiento y Modernización de Medicare, de 2003, aborda la escasez de personal de salud, apoya los servicios prestados por la Dirección de Asuntos de los Adultos Mayores, financia programas para el Instituto Nacional de Normas y Tecnología y apoya la investigación sobre la eficacia comparativa en los Institutos Nacionales de Salud (124, 125).

La Ley de Mejoramiento de las Prestaciones para los Veteranos, de 2010, proporciona a los veteranos discapacitados subvenciones con el fin de ayudarles a adaptar sus viviendas según sus necesidades y aporta fondos para la investigación y desarrollo de tecnologías de apoyo. También proporciona fondos para alimentos y albergue de los veteranos sin hogar (126, 127).

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

Los gastos en salud sobrepasaron los US$ 2,3 billones en 2008, 73% más de los US$ 1,4 billones gastados en 2000. En 2008, el gasto en salud per cápita fue de alrededor de US$ 7.681 y representó 16,2% del PIB de la nación. Los gastos totales en salud crecieron según una tasa anual de 4,4% en 2008, por debajo del 6,9% registrado en 2000, pero, aun así, superando la inflación y el crecimiento del ingreso nacional. Desde 2000, las primas de los seguros para la cobertura de gastos médicos aumentaron 72%, con las consiguientes repercusiones económicas para empleadores y trabajadores; los gastos en efectivo aumentaron 44% desde 2000 a 2008 (128, 129). Se calcula que la atención a las personas que sufrían enfermedades crónicas representaba 75% del total de gastos en salud en 2010 (1).

Los gastos públicos en salud fueron de US$ 1,1 billones y representaron 43,7% de los gastos totales en salud en 2008; el gobierno federal aportó 73,8% (US$ 817 mil millones) del gasto público. Los costos de Medicare (el seguro público para personas de 65 o más años de edad) llegaron a US$ 469 mil millones en 2008 y los costos de Medicaid (el seguro público para pobres y discapacitados) y otras fuentes de asistencia ascendieron a US$ 362 mil millones. Los gastos en hospitalización y atención médica de los Departamentos de la Defensa y de Asuntos de Veteranos fueron de US$ 71 mil millones en 2008, casi dos veces el gasto registrado en 2000. Los costos de las actividades de salud pública totalizaron US$ 69 mil millones y los programas de salud maternoinfantil sumaron otros US$ 2,7 mil millones. En 2008, se destinaron US$ 39 mil millones a la investigación médica, un aumento de 69% con respecto al año 2000. El gasto per cápita de Medicare ha aumentado 6,8% anualmente desde 1989 a 2008, mientras que el seguro de salud privado aumentó 7,1% anualmente en ese mismo período (130). El análisis orientado al objeto de los gastos públicos y privados en salud efectuado en 2008 mostró desembolsos que fueron de 1,5 a 2,1 veces superiores a los registrados en 2000. Los servicios de médicos y clínicas les costaron a los consumidores y al sector público unos US$ 496 mil millones en 2008; los servicios odontológicos costaron US$ 101 mil millones, los servicios de cuidados domiciliarios, US$ 65,7 mil millones, los medicamentos de venta con receta, US$ 234 mil millones, la atención en hogares para ancianos, US$ 138 mil millones, la administración pública y el costo neto del seguro de salud privado, US$ 159,6 mil millones, las actividades de salud pública, US$ 69 mil millones y la atención hospitalaria, US$ 718 mil millones (130).

A medida que aumenta la población de adultos mayores en Estados Unidos, los costos de la atención de las personas de edad representan una creciente carga para los individuos y el sector público. Medicare financió US$ 65 mil millones en prestaciones de servicios de cuidados domiciliarios para 3,3 millones de personas en 2008. Sin embargo, las prestaciones de atención domiciliaria en Medicare son por tiempo limitado y los criterios de admisibilidad para otorgar el servicio están sumamente ligados a problemas médicos. Medicare no abarca el servicio a largo plazo y las prestaciones de apoyo (también llamadas atención a largo plazo) a las personas con necesidades permanentes de asistencia funcional en las actividades cotidianas.

En 2010, aproximadamente 10 millones de personas recibieron servicios y apoyo a largo plazo pagados, proporcionados por entidades de servicios de cuidados domiciliarios, auxiliares de asistencia domiciliaria, instituciones de asistencia para enfermos terminales y otras organizaciones. En una encuesta de 2010 efectuada por la compañía Northwestern Mutual, la tarifa media nacional por hora de la atención proporcionada por auxiliares de salud domiciliarios era de US$ 20,65. En el territorio continental estadounidense, la tarifa más alta correspondió a Sioux Falls, South Dakota (US$ 33 por hora) y la más baja, a Louisiana (US$ 13 por hora). El costo de los servicios de asistencia para las actividades cotidianas, que se proporcionan en entornos residenciales grupales, también varía enormemente según el estado o región. Esos servicios son pagados predominantemente con fondos privados por las personas. En 2010, aproximadamente 733.300 personas en Estados Unidos vivían en establecimientos con servicios de asistencia para las actividades cotidianas (131). Se encontraron las tarifas más bajas en el sur, donde los costos mensuales rondaban los US$ 2.700; los estados con tarifas mensuales más elevadas (US$ 5.398) estaban principalmente en el nordeste (132). En 2010, aproximadamente 1,4 millones de personas vivían en hogares para ancianos, con costos de la atención que fluctuaban entre US$ 60.000 y US$ 158.000 al año, nuevamente con variaciones según el estado y la región del país (132, 133). El programa federal Medicaid sufraga aproximadamente la mitad de los costos de los hogares para ancianos en toda la nación.

SERVICIOS DE SALUD

En 2008, el sector de atención de salud estaba constituido por 596.000 establecimientos. En estos establecimientos, variaba enormemente el tamaño, las características del personal y la estructura: los servicios de atención ambulatoria contaban con alrededor de 43% del total del personal sanitario y constituían 87% del total de establecimientos de atención de salud, mientras que los hospitales ocupaban a 35% del personal sanitario y representaban 1% de los establecimientos. Las instituciones para personas de edad y de asistencia residencial, 11% del total de establecimientos, contaban con 23% del personal (134). El sistema de prestación de asistencia sanitaria requiere el pago de honorarios por servicios prestados, los cuales son proporcionados principalmente por instituciones privadas o consultorios médicos, pero también por instituciones sin fines de lucro. Se lo puede describir como un sistema fragmentado con reglas complicadas, que con frecuencia son fijadas por cada estado y cada ciudad (135).

En promedio, el gasto de bolsillo del consumidor para sufragar los gastos en salud ascendió a US$ 3.484, cantidad que equivalía a 48,6% del gasto total en salud per cápita (US$ 7.164) en 2008 (136). El seguro de salud es un importante factor que determina si las personas podrán o no tener acceso a los servicios de salud. En el período 2007–2009, 61% de la población adulta de menos de 65 años de edad tenía seguro de salud privado; entre los menores de 18 años, 54% tenía un seguro de salud privado y 40%, un seguro público administrado por los gobiernos federal y estatal. La mayoría de las personas de 65 o más años de edad cuentan con alguna forma de seguro de salud, como Medicaid (el seguro para los pobres) o Medicare (el seguro para personas de 65 o más años que cumplen los requisitos para ingresar en el programa).

Las barreras al acceso a los servicios de salud incluyen barreras financieras y factores asociados con la edad, el sexo y la raza o grupo étnico. En 2009, para 5,2% de los menores de 18 años era reducido el acceso a la atención médica debido al costo, para 7,1% era limitado el acceso a la atención odontológica y para 3,2% era reducido el acceso a medicamentos de venta con receta. En los adultos de 65 o más años, 5,1% tenía poco acceso a la atención médica, 6,2%, poco acceso a la atención odontológica y 4,2%, poco acceso a medicamentos de venta con receta. Entre 1997 y 2009, aumentó considerablemente la población cuyo acceso a los servicios de salud eran limitados. En los hombres de todas las edades, 14% tenían reducido acceso a la atención médica, 15%, reducido acceso a la atención odontológica y 9%, limitado acceso a medicamentos de venta con receta. En las mujeres estos porcentajes eran sustancialmente mayores: 16% tenían poco acceso a la atención médica, 19%, poco acceso a la atención odontológica y 13%, a los medicamentos de venta con receta. A fines de 2009, 15% de los adultos de 18 a 65 años de edad informaron que no tenían acceso a la atención odontológica necesaria debido a su costo (137).

Cuando las personas no tienen un grupo o profesional específico de atención de salud que les proporcione asistencia sanitaria, a menudo obtienen en los servicios de urgencias de los hospitales asistencia para problemas de salud, tanto urgentes como no urgentes. En el período 2008–2009, los porcentajes de la población por raza o grupo étnico que no contaban con un prestador habitual de atención sanitaria fueron los siguientes: en los blancos, 5,5%, en los afroestadounidenses, 5,9% y en los hispanos, 9,4%. Entre las personas que vivían por debajo del umbral de pobreza, 8,6% no tenían un prestador habitual de atención sanitaria, en comparación con 2,1% de las personas con ingresos 400% más altos que el umbral de pobreza (138). Los adultos mayores que vivían en las zonas rurales, que constituían 22% de la población de adultos mayores, tenían acceso a un número menor y a una gama más restringida de servicios de atención a largo plazo que los que vivían en las zonas no rurales (138).

Los investigadores de los sectores público y privado siguen desarrollando medicamentos para tratar una amplia gama de enfermedades, como las cardiopatías, el cáncer y la enfermedad de Alzheimer. El gobierno federal apoya el estudio del genoma humano y la investigación sobre las células madres para desarrollar nuevas terapias o medidas para prevenir las enfermedades. La industria farmacéutica coopera con el gobierno federal para garantizar la disponibilidad anual de vacunas antigripales. Además, en el sector farmacéutico se ha puesto énfasis en aumentar la producción de medicamentos genéricos para reducir los costos.

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN SALUD

El Gobierno de Estados Unidos ha invertido miles de millones de dólares en tecnología de la información con el fin de consolidar la información sanitaria entre las instituciones. Las tecnologías nuevas ayudan a obtener datos de los expedientes médicos y facilitan el diagnóstico rápido y más integral, la prevención de enfermedades y la educación de la población acerca de los riesgos para la salud y las medidas médicas preventivas. Un objetivo de la consolidación de la información sanitaria es aumentar la eficiencia y bajar el costo de la asistencia a los clientes de Medicare y Medicaid. Las tecnologías de gestión de la información facilitan el trabajo de los Institutos Nacionales de Salud en la evaluación de los resultados de ensayos clínicos, en comparación con las experiencias con pacientes del mundo real.

La investigación en las áreas de las tecnologías de rehabilitación y las tecnologías electrónicas de apoyo contribuirá a que los ancianos y los discapacitados puedan manejar mejor su propia atención. Estos dispositivos de apoyo incluyen computadoras, equipo ergonómico, sillones reclinables, camas de altura ajustable, ascensores para escaleras e instrumentos para escuchar y alertar. Sin embargo, las personas sin seguro de salud y las que viven en las zonas rurales tendrán menos acceso a los adelantos en la atención médica y a los dispositivos de apoyo y rehabilitación.

RECURSOS HUMANOS

En 2010, había más de 16 millones de empleos in situ de asistencia sanitaria en Estados Unidos, que representaban más de 11,5% del total de la fuerza laboral (139). Las enfermeras tituladas, que constituyen el componente más numeroso del personal de atención de salud, totalizaban 2,7 millones. Además, había 1,5 millones de auxiliares de enfermería, personal de servicio y asistentes y 1 millón de auxiliares de enfermería domiciliarios. En 2010, había 691.000 médicos activos, entre ellos 352.908 de atención primaria, 155.700 dentistas y 274.900 farmacéuticos (140). Se prevé que las ocupaciones relacionadas con la atención de salud serán la categoría de trabajos de crecimiento más rápido en Estados Unidos entre 2010 y 2020. Se espera un gran aumento del número de asistentes médicos (30%), médicos y cirujanos (24%), enfermeras tituladas (26%), consejeros sobre salud mental (36%) y enfermeras con formación profesional (22%) (134). En 2015, la demanda de fuerza laboral en el campo de la atención de salud crecerá a medida que continúe aumentando la población de adultos mayores que ingresa al sistema de Medicare y se ponga en vigor la ampliación de los se, guros conforme a la Ley de Atención Asequible.

En 2015, la escasez de médicos se exacerbará debido al aumento del número de adultos mayores que ingresan al sistema de Medicare y a las personas con acceso reciente a la atención de salud gracias a los cambios en la ley sobre el seguro de salud (129). El Instituto de Medicina calculó en 2008 que la fuerza laboral de atención de salud de Estados Unidos será demasiado pequeña, y no estará organizada o capacitada adecuadamente para satisfacer las necesidades de salud de una población que envejece cada vez más. Hay escasez de médicos y otros prestadores especializados en atención geriátrica y una falta de competencia para prestar esa atención en todo el personal del área de la salud. Otra inquietud persistente es la escasez de médicos que trabajen en las zonas rurales (141, 142, 143).

Salud Y Cooperación Internacional

En 2010, se calculó que la asistencia proporcionada por el Departamento de Estado estadounidense y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (AID) a América Latina y el Caribe llegaba a unos US$ 4,2 mil millones. En 2009, la AID otorgó financiamiento a programas de la Iniciativa para la Salud Mundial (GHI) que, por región, representó US$ 5,8 millones para el Caribe, US$ 5,4 millones para Centroamérica y US$ 5,7 millones para América del Sur. El total del financiamiento de la AID para el continente americano ascendió a US$ 127,6 millones. La distribución por región de los fondos aportados por el Departamento de Estado a la iniciativa GHI en 2009 fue la siguiente: Centroamérica, US$ 2,7 millones y América Latina y el Caribe, US$ 1,1 millones. El total del aporte al continente americano por el Departamento de Estado fue de US$ 83,9 millones en 2009 (144). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, dentro del Departamento de Salud y Servicios Sociales, y organizaciones no gubernamentales como la Cruz Roja estadounidense y la organización humanitaria CARE y otras instituciones privadas sin fines de lucro, proporcionaron financiamiento y servicios adicionales.

RECUADRO 1. Apoyo a programas de salud en la Región de las Américas

El apoyo del Gobierno de Estados Unidos a programas en la región de las Américas se concreta por conducto de varios organismos, como el Departamento de Estado, el Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (AID).

El Departamento de Estado desempeña una función coordinadora para varios programas clave de salud, como el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del Sida (PEPFAR), que apoya las actividades de prevención y tratamiento de la infección por el VIH/Sida en muchos países de la región y los esfuerzos del gobierno estadounidense para reconstruir el sistema de salud en Haití.

El Departamento de Salud y Servicios Sociales y sus organismos, como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), los Institutos Nacionales de Salud y la Administración de Alimentos y Medicamentos, realizan actividades en muchos países de América Latina y el Caribe prestando apoyo técnico, instruyendo sobre buenas prácticas, y colaborando en la investigación y la formulación de políticas de salud. Los programas son variados e incluyen el desarrollo de capacidades en materia de salud pública mediante los Programas de Capacitación en Epidemiología sobre el Terreno ofrecidos por los CDC, la colaboración en la lucha contra brotes de enfermedades, las intervenciones para eliminar enfermedades tropicales desatendidas como la oncocercosis, los preparativos y la respuesta ante una pandemia de gripe, la investigación sanitaria básica y la capacitación de posgrado del personal.

Los programas de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (AID) en América Latina y el Caribe están orientados a las poblaciones pobres y marginadas, con un énfasis particular en la salud maternoinfantil, la planificación familiar y la prevención y el control de enfermedades transmisibles, especialmente la infección por el VIH/Sida, la tuberculosis y la malaria. La Agencia apoya actividades que fortalecen la capacidad de los sistemas de salud para cumplir servicios básicos de salud de calidad y amplían el acceso a la atención de salud, especialmente para las poblaciones subatendidas. La AID contribuye al fortalecimiento de sistemas clave de salud, como la logística, los sistemas para la gestión de anticonceptivos y medicamentos, los sistemas de planificación y capacitación de recursos humanos y los sistemas de información para fundamentar la toma de decisiones técnicas y de gestión. La AID también apoya los esfuerzos de los países en las áreas de la reforma del sector de la salud, la descentralización de los servicios y el fortalecimiento de la capacidad relacionada con las funciones esenciales de salud pública. Los ejemplos de la cooperación prestada por la AID en la región incluyen programas en Bolivia y Perú para reducir la mortalidad materna y neonatal, ampliar el acceso a la atención de salud y mejorar los sistemas de abastecimiento de agua potable y las instalaciones de saneamiento. En Haití, la AID proporcionó una extensa ayuda humanitaria después del terremoto de 2010, respondió a la posterior situación de emergencia causada por el cólera y ha seguido concentrándose en el fortalecimiento de los sistemas de salud para que puedan prestar una atención primaria eficaz y combatir las enfermedades infecciosas. Los programas subregionales de lucha contra la infección por el VIH/Sida auspiciados por la AID en el Caribe y Centroamérica ayudan a los países a aumentar la eficacia de las actividades y reducir la transmisión del VIH entre grupos de alto riesgo. En Honduras, la AID colabora estrechamente con el Ministerio de Salud para mejorar la salud maternoinfantil, la planificación familiar y la prevención y el tratamiento de la infección por el VIH/Sida. La AID se ha asociado con Brasil en el control de la tuberculosis, la capacitación de profesionales de la salud y el apoyo a protocolos de tratamiento e investigación, así como a métodos innovadores de control de la infección por el VIH/Sida y la malaria.

Síntesis Y Perspectivas

Cuatro de las cinco principales causas de muerte en Estados Unidos en 2007 eran las enfermedades crónicas: las cardiopatías, las neoplasias malignas, las enfermedades cerebrovasculares y las enfermedades de las vías respiratorias inferiores. Sin embargo, uno de los éxitos importantes en el último decenio ha sido la disminución en las defunciones por cáncer de mama, cáncer de próstata, cardiopatías, accidentes cerebrovasculares e infección por el VIH/Sida. La prevalencia de las enfermedades por grupo racial y étnico mostró que la diabetes era particularmente importante en las mujeres hispanas y afroestadounidenses. La falta de actividad física y el régimen alimentario deficiente han agravado la epidemia de sobrepeso y obesidad, que afecta a 67% de los adultos de más de 20 años de edad en el país. Se observaron diferencias regionales en enfermedades transmisibles como el sida y otras infecciones de transmisión sexual, y el Distrito de Columbia y estados del sur presentaron las tasas más elevadas.

Los accidentes, las lesiones no infligidas intencionalmente y la violencia son importantes problemas de salud pública en todos los grupos étnicos y raciales, en particular en los muy jóvenes y los hombres. En 2007, los accidentes y los traumatismos fueron la principal causa de muerte de las personas de 1 a 44 años de edad. Los homicidios se clasificaron entre las cinco principales causas de muerte de las personas de 1 a 34 años de edad. Se agrega a esto el escandaloso problema de salud pública que cada año representan los cientos de miles de mujeres maltratadas por sus compañeros íntimos, si bien esta violencia ha disminuido sustancialmente en el último decenio (145).

La esperanza de vida para ambos sexos alcanzó 78,2 años en 2009 y, si bien todavía son considerables las diferencias entre los hombres (75,7 años) y las mujeres (80,6 años), se está acortando la brecha. Se ha observado la paradoja de que, a pesar de que los hispanos tienen niveles más altos de pobreza, su esperanza de vida es mayor que en los blancos y los afroestadounidenses.

En 2008, el gasto en salud fue de alrededor de US$ 7.681 per cápita y representó 16,2% del PIB de la nación. El gasto público en salud aumentó a unos US$ 1,1 billones en 2008; los servicios de salud para las enfermedades crónicas consumieron 75% del total de los recursos en 2009 (1).

La nación afronta importantes decisiones políticas sobre cómo manejar los costos crecientes de la atención de salud y qué funciones deberán desempeñar el gobierno y el sector privado. Estas decisiones se complican debido a cuestiones de equidad: unos 50 millones de personas no cuentan con seguro de salud y era cinco veces más probable que quienes vivían por debajo del umbral de pobreza señalaran que su salud era regular o mala, en comparación con las personas con ingresos familiares al menos cuatro veces superiores al umbral de pobreza. Las cuestiones de equidad también se relacionan con la distribución de los fondos disponibles para los programas de Medicaid y Medicare, y para satisfacer las necesidades especiales de los más de 20 millones de veteranos de las fuerzas armadas, en particular los que vuelven desde Iraq y Afganistán y tienen lesiones graves y problemas de salud mental. El gobierno ha abordado estas cuestiones con miles de millones de dólares financiados mediante la legislación para los programas encaminados a fortalecer y ampliar la gestión de la información de los registros sanitarios, acabar con el despilfarro y el fraude en Medicare y Medicaid, fortalecer la infraestructura sanitaria y capacitar al personal de salud (72). Sin embargo, el énfasis principal de la política sanitaria proviene de la Ley de Atención Asequible de 2010, que busca reducir el número de personas sin atención de salud y disminuir los costos sanitarios (122).

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