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Introducción

Los Estados Unidos Mexicanos es una república representativa y democrática, compuesta por 31 estados, un distrito federal y 2.438 municipios, unidos en una federación, quienes tienen igual jerarquía y sostienen principios de autonomía y de asociación. El gobierno federal y estatal cambia cada 6 años y los gobiernos municipales lo hacen cada 3 años.

La economía mexicana fue afectada en 2009 por dos situaciones complejas: la crisis financiera internacional, que durante todo ese año incidió en los resultados macroeconómicos, y la epidemia de influenza A (H1N1), que afectó la actividad económica en el segundo trimestre. La actividad económica del país se vio afectada por una fuerte reducción de la demanda externa, un deterioro en los términos de intercambio y una marcada restricción en los mercados financieros internacionales, generándose en 2009 una contracción de 6,5% anual del producto interno bruto (PIB), reducción similar a la registrada durante la crisis de 1995 (6,2%) (1, 2). En relación con la epidemia de influenza A (H1N1), el análisis de impacto económico –desde el primer brote en el 2° trimestre de 2009 hasta el 2° trimestre de 2010– muestra un incremento del gasto en salud y educación cercano a los 10.455 millones de pesos,1 de los cuales 91,6% correspondieron a salud. Los efectos de la epidemia provocaron asimismo una reducción de 0,15 puntos porcentuales en la tasa de crecimiento del PIB, con mayor impacto en comercio, transporte, correos y almacenamiento, y servicios de hotelería y preparación de alimentos y bebidas (2).

En cuanto al tema de la inseguridad, el número de delitos de fuero común cometidos en el país entre 2009 y 2010 casi se duplicó, pasando de 11.864.765 a 22.714.927, respectivamente. Con base en este aumento, se estima que los costos económicos de la inseguridad y el delito superaron los 200.000 millones de pesos (3).

Los resultados censales de 2010 confirman que México tiene una población total de 112.336.538 habitantes (57.481.307 mujeres y 54.855.231 hombres) y aún sigue siendo un país de jóvenes, donde la mitad de los residentes tienen 26 años de edad o menos y 29% tienen 14 años o menos (figura 1). De 1990 a 2010, la población en su conjunto creció a una tasa promedio anual de 1,6%, en tanto que el aumento del grupo de 60 años y más fue de 3,8%. De este modo el número de adultos mayores pasó de 5 millones a 10,5 millones, incrementando su participación de 6,2% a 9,4% en dicho período (4). Las mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años) registraron un promedio de 2,4 hijos, lo que representa un hijo menos que hace 20 años (3,4 hijos), reducción que ubica al país cerca del número de hijos nacidos vivos que son necesarios para remplazar a sus progenitores (4). En estados como Chiapas y Guerrero la proporción de niños (0–14 años) es superior a 32% de la población, mientras que en el Distrito Federal alcanza apenas a 21,8%. El censo 2010 reveló que solo 23,5% de la población total nacional vive en localidades de menos de 2.500 habitantes, mientras que casi la mitad de la población (47,6%) reside en asentamientos de 100.000 personas o más.

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En el período 2005–2010 migraron al extranjero 1% de los mexicanos, de los cuales 89,5% fueron a Estados Unidos de América, 2,4% a Canadá, 1% a España y el 7,1% restante a otros destinos (4). Las tasas brutas de migración en México indican que, al comparar los datos de 2006 y 2010, la emigración internacional pasó de 78,5 a 36,2 por 10.000 habitantes y la inmigración internacional pasó de 53,8 a 23,7 por 10.000 habitantes, para un saldo migratorio que pasó –24,7 a –12,5 por 10.000 habitantes. La edad promedio de los emigrantes fue de 30,8 años (4). Según estos mismos datos del Censo 2010, las entidades con mayores proporciones de población nacida en otra entidad o país son Quintana Roo, con 54% de sus residentes; Baja California, con 45,1%; Baja California Sur, con 39,7%, y el estado de México, con 37%. En el otro extremo Chiapas, con 3,6%, es la entidad con el menor porcentaje de población no nativa, seguida por Guerrero y Oaxaca.

En todo México la población nacida en otro país asciende a 961.121 personas, lo que equivale a 0,85% de los residentes del país; esta población casi se ha triplicado en los últimos 20 años. Siguiendo con los datos preliminares del Censo, las entidades de mayor población migrante a otros países son Guanajuato, Jalisco, Michoacán y México, que juntas tienen 33% de los emigrantes internacionales del país. Los principales municipios expulsores de población al extranjero son León, Puebla, Juárez, Zapopan y Morelia.

Según la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2008 (5), en ese año 50,6 millones de mexicanos eran pobres de patrimonio, es decir que no contaban con un ingreso suficiente para satisfacer sus necesidades de salud, educación, alimentación, vivienda, vestido y transporte público, aun si dedicaran la totalidad de sus recursos económicos a este propósito. Más todavía, 19,5 millones eran pobres alimentarios, es decir que no tenían ingresos suficientes para adquirir una canasta básica de alimentos, incluso si los destinaran exclusivamente para ese fin (5). Entre 2006 y 2008 la incidencia de la pobreza de patrimonio –el porcentaje de personas pobres– se elevó de 42,6% a 47,4%, en tanto que la incidencia de la pobreza alimentaria lo hizo de 13,8% a 18,2%. En términos absolutos el incremento fue de 5,9 y 5,1 millones de personas, al pasar de 44,7 a 50,6 millones y de 14,4 a 19,5 millones de personas, respectivamente (6). Según cifras oficiales, la población económicamente activa (PEA) del país se estima en 57,5% de la población total, una porción creciente de la PEA se desempeña en la economía informal (28,5%), mientras que la tasa de desocupación se estima en 5,2% (recuadro 1) (7).

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Determinantes Y Desigualdades En Salud

Una manera de abordar el problema de la desigualdad en salud es revisando indicadores de los 100 municipios más marginados de México, predominantemente indígenas, donde vive el millón de mexicanos más pobres del país, concentrados sobre todo en Chiapas (30%), Oaxaca (20%), Guerrero (17%) y Veracruz (15%). En estos municipios las niñas y los niños corren un riesgo de morir antes de cumplir el año 1,7 veces mayor que el promedio nacional correspondiente a dicho grupo etario, en tanto que la esperanza de vida de las mujeres alcanza apenas a 51 años y la de los hombres a 49 años (comparados con promedios nacionales de 77,4 y 72,6 años, respectivamente) (8).

Las desigualdades de género y de etnia también registran cifras importantes. Dos millones y medio más de mujeres que hombres viven en condiciones de pobreza, 8 millones más de mujeres que hombres que trabajan y no cuentan con seguro médico ni tienen derecho a una pensión, y 7,6% de las mujeres mayores de 15 años son analfabetas, comparadas con 4,8% de los hombres. Por otro lado, 32,5% de la población indígena mayor de 15 años es analfabeta, y peor aún, en algunos casos el analfabetismo de la mujer indígena duplica o triplica al del hombre indígena (7, 9).

Los datos censales de 2010 también muestran que la población de 15 años y más que no sabe leer ni escribir alcanza a 6,9%, 5,6% entre los hombres y 8,1% entre las mujeres. Con base en las mismas fuentes, se estima que 41,8% de la población de 15 años y más no concluyeron o nunca aprobaron algún grado de la primaria o la secundaria y, de esta población, uno de cada seis (17,7%) no aprobó ni el primer grado de primaria. Como consecuencia, el promedio de escolaridad de la población de 15 años y más es de apenas 8,5 grados, es decir que escasamente cuenta con segundo año de secundaria.

El número de hogares con conexión a redes de agua potable dentro de la vivienda aumentó 13,6% y el número de viviendas con piso de tierra disminuyó en 33,6%. En 2008 el porcentaje de hogares con conexión a redes de agua potable a nivel nacional fue de 69,7%, 2,7 puntos porcentuales más que la cifra para los hogares con miembros menores de 18 años de edad. Por otro lado, mientras que 71,3% de los niños no indígenas viven en hogares con conexión a redes de agua, apenas 31,4% de las viviendas de niños indígenas tiene dicho servicio. Más todavía, en tanto que 85,9% de los hogares no indígenas con menores de 18 años tienen refrigerador, este porcentaje en los hogares indígenas es de 55,5% (7, 9). Además, 23,3% de los niños indígenas viven en hogares donde el jefe de familia cuenta con educación básica o más, porcentaje que en los no indígenas asciende a 53,5%.

En el plano laboral, los datos de la Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo (ENOE) –al segundo trimestre de 2010– muestra que la tasa de participación económica de la población de 14 años y más es de 59,2% –94,7% está ocupada y 5,3% está buscando trabajo. La tasa de desocupación es mayor entre la población con más escolaridad: 2,2% entre los que no tienen instrucción y aumenta a 6,2% y 5,9% para los que tienen nivel de instrucción medio superior y superior, respectivamente (9).

Medio Ambiente Y Seguridad Humana

ACCESO DE LA POBLACIÓN A AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

Respecto a los usos del agua, el volumen concesionado a diciembre de 2009 tuvo la siguiente distribución: agrícola 76,7%, abastecimiento público 14,1%, industrial 4,1% y energía eléctrica –excluyendo hidroeléctrica– 5,1%. La disponibilidad natural media per cápita en ese año fue de 4.263m3/año. El 63% del agua utilizada en el país para uso consuntivo provino de fuentes superficiales (ríos, arroyos y lagos) y 37% de fuentes subterráneas (acuíferos). La cobertura de agua potable fue de 90,7% (94,3% en zonas urbanas y 78,6% en rurales), mientras que la de alcantarillado en 2009 alcanzó a 86,8% (93,9% en zonas urbanas y 63,2% en rurales) (10).

RESIDUOS SÓLIDOS

Según datos del Plan Nacional para la Prevención y Gestión de Residuos Sólidos Urbanos 2009–2012, el volumen de residuos sólidos urbanos generados se estima en 34,6 millones de toneladas anuales, de los cuales 53% corresponde a residuos orgánicos, 28% a residuos potencialmente reciclables y 19% a no aprovechables. Los residuos sólidos recolectados ascienden a 87% de los generados, de los cuales 64%, se envían a 88 rellenos sanitarios y 21% a sitios controlados, mientas que el 15% restante se deposita en tiraderos a cielo abierto o en sitios sin control.

CONTAMINACIÓN DEL AIRE

Durante 2008, en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México las fuentes móviles fueron responsables de 16,1% de las emisiones de partículas menores a 10 micrómetros (PM10), 51,8% de las partículas menores a 2,5 micrómetros (PM2,5), 49,3% del dióxido de azufre, 99% del monóxido de carbono, 82,4% de los óxidos de nitrógeno, 31,3% de compuestos orgánicos volátiles, 20,6% de los contaminantes tóxicos y 23,8% del amoniaco. Los autos particulares, una de las categorías más contaminantes, generan 41% del CO, 32% de NOx y 25% de SO2; otra emisión importante en las fuentes móviles son los vehículos a diesel, sobre todo los vehículos pesados de carga y autobuses, los cuales en conjunto generan 36% de las PM2.5 y 25% de NOx (11).

SEGURIDAD VIAL

Las cifras oficiales del Observatorio Nacional de Lesiones del CONAPRA 2011 indican que en 2010 fallecieron a consecuencia de accidentes de tránsito 16.559 personas. Durante la última década se registró un crecimiento exponencial del parque automotor, que pasó de 17.300.530 en 2001 a 32.338.820 en 2010. Asimismo, el sistema de vialidad y transporte mexicano se basa en el automóvil privado, una movilidad altamente vulnerable cuyas externalidades negativas incluyen los accidentes y la congestión vehicular, con altas emisiones de gases contaminantes. Dado este escenario, y con el propósito de revertir la tendencia actual y reducir la mortalidad por accidentes de tránsito en 50% en los próximos 10 años, en 2011 el país suscribió la resolución A/RES/64/255 de la Asamblea General de las Naciones Unidas denominada "Un decenio de Acción por la Seguridad Vial 2011–2020" y se decretó la Estrategia Nacional para el Decenio de Acción.

VIOLENCIA

Cada día en México mueren 50 personas por violencia, 1.250 reciben tratamiento médico como resultado de la violencia y 100 sufren algún tipo de discapacidad debido a lesiones causadas por algún tipo de violencia. Los asesinatos relacionados con el tráfico de drogas han aumentado drásticamente: en seis años (2000–2006) se registraron 8.901 homicidios, mientras que en los siguientes tres (2007–2010) se registraron 34.550. El 84% de los asesinatos ocurren en cuatro estados: Chihuahua, Sinaloa, Guerrero y Baja California. En 2010, 70% de los actos violentos se concentraron en 80 municipios, y 32% de los homicidios ocurrieron en solo cinco ciudades: Ciudad Juárez (2.738), Culiacán (587), Tijuana (472), Chihuahua (670) y Acapulco (370). El costo económico de la inseguridad en México para 2009 se calculó en 8,9% del PIB (3).

CAMBIO CLIMÁTICO

En 2006, las emisiones en unidades de bióxido de carbono equivalente (CO2 eq) para México fueron de 709.005 Gg. La contribución por categorías en términos de CO2 eq es la siguiente: desechos 14,1% (99.627,5 Gg); uso del suelo, cambio de uso del suelo y silvicultura, 9,9% (70.202,8 Gg), procesos industriales 9% (63,526 Gg), agricultura 6,4% (45,552,1 Gg), y energía 60,7% (430,097 Gg). Las emisiones per cápita en ese mismo año ascendieron a 6,2 tCO2, aunque sin incluir la categoría de "uso de suelo" y "cambio de uso de suelo y silvicultura" (USCUSS) fueron de 5,9 tCO2. Por otro lado, la deforestación de bosques y selvas sobrepasó las 155.152 hectáreas anuales en durante 2002–2007. Los bosques primarios registraron una pérdida de 219.546 hectáreas entre 2002–2007 (12).

SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 mostró que la prevalencia de emaciación o desnutrición aguda disminuyó 73% en los últimos 20 años hasta situarse en apenas 1,6% (13). Contrariamente, en las últimas décadas la obesidad y el sobrepeso se han convertido en un grave problema de salud pública para México (ver recuadro 2).Box 2

Condiciones De Salud Y Sus Tendencias

PROBLEMAS DE SALUD DE GRUPOS ESPECÍFICOS DE POBLACIÓN

Salud materna y reproductiva

Según los datos disponibles de 2008, en los 125 municipios con menor índice de desarrollo humano (IDH) de México la razón de mortalidad materna (RMM) alcanzó a 182,6 defunciones por 100.000 nacidos vivos estimados, lo que representa un incremento de 12,3% respecto de la cifra de comparación inicial (2006). Entre 2002 y 2008 el comportamiento de este indicador muestra un punto de inflexión notable en 2005, fecha a partir de la cual la RMM ha oscilado entre 139 y 183 defunciones por 100.000 nacidos vivos estimados (14). Es importante señalar que estas defunciones se registraron solamente en 40 (32%) de los 125 municipios. Dada la necesidad de contar con cifras confiables sobre la mortalidad materna, desde 2002 se llevan a cabo actividades que consisten principalmente en la búsqueda intencionada y la reclasificación de muertes maternas sospechosas y confirmadas de todo el país. Desde su inicio, cada año se han rescatado –y corregido– entre 10% y 20% de muertes maternas que no habían sido codificadas como tales (14).

Niños (menores de 5 años de edad)

En 2007 la tasa de mortalidad infantil fue de 15,7 defunciones por 1.000 nacimientos, una reducción de 3,1% respecto a la tasa de 2006. En 2010 esta tasa fue de 14,2. La mortalidad infantil para los 100 municipios con menor IDH fue de 34,6 muertes por 1.000 nacimientos, cifra que incrementa 2,2 veces el riesgo de morir de los recién nacidos en estos municipios comparado con el riesgo promedio nacional. Respecto de la meta para 2012 del Programa Sectorial de Salud de reducir en 40% la mortalidad infantil en los 100 municipios con menor IDH, entre 2006 y 2007 se había logrado una disminución de 0,5%, planteándose el desafío de conseguir durante los 5 años restantes que la mortalidad infantil no supere las 20,4 defunciones por 1.000 nacidos vivos. La reducción durante 2007–2010 fue de 43%, es decir que de mantenerse esta tendencia será posible dar cumplimiento a la meta establecida para 2012.

La mortalidad infantil muestra desigualdades entre estados: en 2008 presentó valores extremos en Guerrero (21,5 por 1.000 nacidos vivos) y en Nuevo León (10,6 por 1.000 nacidos vivos, incluso por debajo de la nacional). El 70% de las muertes infantiles ocurrieron por afecciones perinatales o por malformaciones congénitas, habiéndose reducido las causas infecciosas como las diarreas o las infecciones respiratorias. Para el grupo de 1 a 4 años de edad se registró en 2009 una tasa de 17,3 defunciones por 100.000 niños de esa edad, tasa que en 1990 ascendió a 47,2 defunciones, lo que representó una reducción importante entre esos dos años. La principal causa de muerte en este grupo etario en 2009 fueron las infecciones respiratorias agudas bajas (22,7 defunciones por 100.000 niños de este grupo de edad), seguida de las malformaciones congénitas del corazón (5,4 defunciones) y los accidentes de tránsito (5,3 defunciones). En 2009 la entidad federativa que registró la mayor mortalidad por infecciones respiratorias agudas fue el estado de Chiapas, con una tasa de 48,8 muertes por 100.000 menores de 5 años; Nuevo León tuvo la más baja con 7,2 defunciones. Esta notable diferencia indica que el riesgo de morir por una infección respiratoria en niños menores de cinco años en el Estado de Chiapas es 6,7 veces mayor que el riesgo correspondiente en Nuevo León (15).

Niños (5 a 9 años de edad)

Según estimaciones de la Comisión Nacional de Población de México, en 2009 había 9.838.470 de niños con edades entre 5 y 9 años, cifra que representaba 9% de toda la población. En 2010, las principales afecciones de salud en los niños de edad escolar fueron las infecciones respiratorias (19.729 casos), las enfermedades infecciosas y parasitarias (9.348), las lesiones (8.941) y las anomalías congénitas (8.821). Los accidentes se encontraban entre las primeras 10 causas de afección en la salud (5.583 casos), destacando principalmente los ocurridos en el hogar por ingestión de sustancias tóxicas.

Adolescentes (10 a 19 años de edad)

En 2009 México tenía una población adolescente superior a los 21 millones, cifra equivalente a más de 20% de la población total. Por entidad federativa, vale destacar que Chiapas, Guerrero, Aguascalientes y Oaxaca son los estados con más niños, niñas y adolescentes como proporción de la población total: 40,5%, 39,7%, 37,7% y 37,6%, respectivamente, son menores de 18 años. Este grupo etario registra el mayor número de muertes a consecuencia de accidentes de tránsito de vehículos de motor: en 2006 concentró 32,7% del total de defunciones por esta causa, proporción que en 2009 aumentó a 34,1% (1).

Adultos y adultos mayores

El número de adultos (25 a 64 años) en 2008 fue de 48,2 millones, mientras que la población de 65 años de edad y más superaba los 5 millones de personas. A diferencia de lo que ocurre con otros grupos de edad, la población de 65 años y más está creciendo a una tasa anual de 2% y, de manera sorprendente, la de los mayores de 85 años lo hace entre 3% y 5%. Según estimaciones de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud, 84% de las muertes en el país se deben a enfermedades no transmisibles y lesiones, y 53% se concentran en las personas de 65 años de edad o más (16).

Pueblos étnicos o raciales

Los datos del censo de 2010 señalan que la población que habla lengua indígena es de 6,9 millones y más de la mitad residen en cuatro entidades del país: Chiapas (18,3%), Oaxaca (17,3%), Veracruz (9,3%) y Puebla (9%). Como distintivo de la identidad cultural específica, los censos captan el nombre de la lengua indígena hablada, hallándose que las que mayor participación tienen son el náhuatl (23%, maya (11,5%), tzeltal (7%), mixteco (6,9%) y tzotzil (6,5%). El censo encontró también que, de quienes hablan una lengua indígena, 93,8% se consideran indígenas, mientras que entre los que no la hablan, 9,3% se consideran indígenas. La población indígena adolescente y adulta también corre un mayor riesgo de enfermar y morir que la población general. En las mujeres indígenas la causa número uno de muerte es la diabetes, mientras que en los hombres es la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado (17).

Otros grupos

Personas con discapacidad

Con base en el cuestionario ampliado del Censo Nacional 2010, se identificó a 5.739.270 mexicanos –con mayor proporción de mujeres– con alguna dificultad física o mental para realizar actividades de la vida cotidiana. El grupo de 60 a 84 años concentra el mayor porcentaje de individuos (40,7%) con alguna discapacidad, seguido de adultos de entre 30 y 59 años. Dos de cada 10 individuos con discapacidad tienen menos de 30 años, situación considerada relevante porque este grupo etario necesita condiciones y facilidades adecuadas para su desarrollo. La posibilidad de padecer alguna limitación física o mental se incrementa con la edad: la población masculina de 15 a 29 años con alguna discapacidad representa 2,2% de toda la población masculina, mientras que la de 60 a 84 años, 23%. Entre las mujeres de 60 a 84 años –similar al caso de los hombres– 25% de toda la población femenina padece alguna limitación para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana. Entre la población mexicana que declaró tener al menos una discapacidad, la principal causa se debió a enfermedades (39,4%), seguida por la edad avanzada (17).

MORTALIDAD

Según Situación de salud en las Américas: indicadores básicos (2010), el subregistro de mortalidad en México se estima en 1,5% para el período 2006–2008, mientras que las causas mal definidas e ignoradas ascendieron a 1,9% de las muertes en 2008. Mientras tanto, durante el período 2005–2009 el patrón de causas de muerte de la población mostró un mayor y significativo peso por parte de las enfermedades crónico–degenerativas (cuadros 1 y 2) (16).

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MORBILIDAD

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores

Entre 2006 y 2007 se registró un incremento de 43% en los casos confirmados de dengue. Al año siguiente, en todo el país se pusieron en marcha nuevos lineamientos de prevención y control de esta enfermedad, basados en la focalización de acciones anticipatorias en torno a clusters de casos probables. Estas medidas ayudaron a que –tras un repunte de casos en 2009– en 2010 los casos de dengue descendieran hasta alcanzar las cifras notificadas en 2006. Según los números oficiales, entre 2009 y 2010 se produjo una reducción absoluta de casos de 48%, en tanto que la tasa de letalidad por fiebre hemorrágica del dengue se mantuvo por debajo de 1% (18).

Respecto a la malaria, la identificación de la "casa palúdica" (1998–2000), el tratamiento médico focalizado a casos y la eliminación de criaderos del vector con participación comunitaria (2000–2010) contribuyeron a reducir en 52,1% el número de casos de malaria por Plasmodium vivax; a suspender la transmisión local de casos; a eliminar la enfermedad como causa de muerte en México; reducir –entre 2006 y 2010– en 37% la transmisión activa, y a mantener libres de transmisión a todos los centros turísticos y polos de desarrollo nacional por 15 años. El control de la transmisión se verifica mediante la toma y lectura de un promedio de 1,3 millones de muestras hemáticas anuales para la detección de casos locales e importados. Al cierre de 2010, las únicas zonas de México con transmisión residual de malaria eran la noroeste y la sur–sureste, donde los estados de Chiapas y Oaxaca concentran 90% de los casos del país. En la misma fecha, 21 entidades federativas estaban en condiciones para certificarse como áreas libres de malaria (18).

La incidencia de oncocercosis –segunda enfermedad en proceso de eliminación en México– se redujo de 92 casos en 2006 a 8 casos en 2010 (91,3%). A la fecha se ha declarado eliminada la transmisión y se ha suspendido el tratamiento con Ivermectina en dos de los tres focos endémicos del país. Se espera que para 2012 el foco restante en el estado de Chiapas pase a la fase de suspensión de tratamiento con vigilancia epidemiológica de tres años. La enfermedad de Chagas y las leishmaniasis son padecimientos para los cuales se ha fortalecido la capacidad de detección y tratamiento –entre 2006 y 2008 la capacidad de tratamiento de casos de Chagas se duplicó. Más aún, en 2009 el número de casos anuales tratados subió a 300 y en 2010 a 700, con un creciente acceso a tratamiento por parte de casos indeterminados en menores de 25 años de edad. Si bien leishmaniasis cutánea localizada sigue siendo la forma clínica más frecuente de esta enfermedad, la aparición de brotes de la forma visceral en Chiapas es un foco de alerta para intensificar la gestión de recursos necesarios para su prevención y control. Durante 2010 la donación de antimoniato de meglumine permitió tratar a 93% de los casos confirmados (18).

Enfermedades prevenibles por vacunación

El esquema de vacunación de México es uno de los más completos de la Región e incluye el uso de nuevos biológicos como rotavirus y neumococo, con los cuales se ha logrado reducir la frecuencia de hospitalizaciones por este tipo de infecciones. En 1990, la cobertura de vacunación contra sarampión fue de 75,3% y en 2009 fue de 95,6%, es decir una ampliación de la cobertura de 20% en un período de 20 años. Las principales estrategias desarrolladas para alcanzar estos logros han sido las semanas nacionales de vacunación, el programa "arranque parejo en la vida" y la campaña permanente de vacunación (1).

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

Con relación a la lepra, en 1990 México adoptó la estrategia de la poliquimioterapia, aunque desde entonces el uso de este tratamiento ha venido reduciéndose sostenida y paulatinamente. En 2010 la prevalencia nacional de lepra había bajado a solo 437 casos. En 1994 cumplió la meta indicada por la Organización Mundial de la Salud de eliminar esta enfermedad como problema de salud pública, reduciendo su prevalencia a menos de un caso por 10.000 habitantes. Aun así, el país ha mantenido hasta la fecha las actividades de control y de eliminación de la lepra hasta el nivel municipal, con planes de intensificación en las áreas llamadas "prioritarias", representadas por 22 municipios donde en 2010 todavía persistían tasas mayores a un caso por cada 10.000 habitantes (18).

VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual

VIH/Sida: México presenta una epidemia de sida concentrada, caracterizada por una prevalencia de infección por VIH que se difunde en algunos subgrupos de población. En 1990 se estimó que había unas 61.000 personas infectadas con VIH/Sida, cifra que en 2009 ascendió a 220.000, es decir un incremento superior a 260% entre ambos años. Según datos para 2009 provenientes del Centro Nacional para la Prevención y Control del Sida, del total de personas que ese año vivían con VIH, 59% no lo sabían, 14% habían sido diagnosticadas como portadoras pero aún sin requerir tratamiento antirretroviral y 27% sí recibían esta terapia en algún establecimiento de salud público o privado (1).

Tuberculosis

La tuberculosis representa una prioridad de salud pública en México. En 2010 esta enfermedad registró 18.850 casos nuevos –15.385 con la forma pulmonar– y en 2009 provocó 2.222 defunciones. El país cuenta a partir de 2009 con fármacos suficientes para integrar los esquemas necesarios con fármacos de segunda línea, dentro de una estrategia sólida basada en la capacitación continua y la asesoría permanente de un grupo nacional y en cada entidad federativa de expertos en el tema en atención a las comorbilidades vinculadas a la Tuberculosis como son el VIH–SIDA y la Diabetes Sacarina. A pesar de que en el período 2006–2010 no se observa una tendencia a la disminución de la incidencia, sí se observa avance significativo de 33% respecto al año 1997, en que se registró la mayor incidencia en el país y una reducción de 75% en la mortalidad por esta causa para 2010 y un alcance en la curación a 85,3% (18).

Enfermedades emergentes

Influenza A (H1N1): Entre enero 2009 y agosto de 2010 la Dirección General de Epidemiología registró 231.960 casos sospechosos del virus A (H1N1), de los cuales fueron confirmados 72.731 casos. Las primeras defunciones provocadas por este virus se presentaron en las unidades de terapia intensiva y, en algunos casos, en los propios hogares, con mayor concentración en la semana epidemiológica 17 y entre las semanas 36 y 50 de 2009, para comenzar a desaparecer a partir de la semana 15 de 2010 (2).

Enfermedades crónicas no transmisibles

Enfermedades cardiovasculares

El análisis de la mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón en 2009 por entidad federativa revela diferencias importantes. En Sonora, entidad con la tasa de mortalidad por esta causa más alta en el país, se registraron 26,3 defunciones por 100.000 habitantes menores de 65 años, traduciéndose en un riesgo de morir en ese estado por enfermedades isquémicas del corazón 3,6 veces más alto que el observado en Quintana Roo, donde se registró la mortalidad más baja por esta causa, con 7,3 muertes por 100.000 habitantes.

Neoplasias malignas

Entre enero de 2007 y agosto de 2009 la tasa de mortalidad acumulada por cáncer cérvico–uterino y cáncer de mama fue de 36,4 y 42,7 por 100.000 mujeres de 25 y más años de edad, respectivamente. En 2009 la tasa de mortalidad por cáncer cérvico–uterino se estimó en 12,9 defunciones por cada 100.000 mujeres del mismo grupo etario, ligeramente inferior (5,4%) a las 13,6 defunciones notificadas en 2008 y marcadamente más baja (32%) que la tasa de 19,2 del año 2000. Por el contrario, la mortalidad por cáncer de mama muestra una tendencia ascendente, con un crecimiento de 12% entre 1990 y 2000 (de 13 a 14,6 defunciones por 100.000 mujeres de 25 años y más) y de 14% entre 2001 y 2009. En este último año la tasa subió a 16,9 defunciones por 100.000 mujeres de 25 y más años de edad (1).

Diabetes

Entre los problemas de salud pública emergentes que es necesario enfrentar en México destaca la diabetes sacarina, cuya prevalencia aumentó entre 2000 y 2009 y provocó 77.699 muertes solo en el último año. Además, en el período 1990–2009, la mortalidad por esta enfermedad experimentó un preocupante incremento que afectó en mayor medida a los hombres (234%) que a las mujeres (181%). En 2009, las 78.121 defunciones representaron 14,7% del total de muertes registradas en el país, lo que mantiene a esta enfermedad –desde hace ya varios años– como la principal causa de muerte a nivel nacional. El país ha determinado que la meta nacional es mantener una velocidad de crecimiento no mayor a 3,92% anual durante el período 2008–2012, de forma tal que la tasa de mortalidad por diabetes sacarina en 2012 no supere las 82,4 defunciones por 100.000 habitantes. Respecto del comportamiento de la mortalidad por diabetes sacarina observada en las entidades federativas, en 2009 el Distrito Federal registró la tasa más elevada del país con 104,7 muertes por 100.000 habitantes, seguido por Tlaxcala con 93,4. En el extremo opuesto, Quintana Roo registró la menor tasa con 35,6 muertes por 100.000 habitantes, lo que significa que, sin considerar otras variables, el riesgo de morir por diabetes sacarina en el Distrito Federal es 2,9 veces más alto que el de Quintana Roo. Incluso cuando la mortalidad por esta enfermedad en términos generales es más alta entre las mujeres, en el Distrito Federal, Colima, Michoacán, Quintana Roo y Baja California Sur son los hombres quienes registraron tasas más elevadas, con el Distrito Federal como la entidad federativa donde tal diferencia fue mayor (1).

Desastres

Los ciclones, los huracanes y las tormentas han sido los desastres que golpean más frecuentemente a México. Según la Secretaría de Salud, entre 2006 y 2007 se registraron 415 eventos hidrometeorológicos y 201 accidentes, incluidos incendios, explosiones y derrames (19). Durante 2009 se declararon 23 emergencias por desastres naturales, mientras que en 2010 los desastres naturales más importantes fueron los provocados por fenómenos meteorológicos en Ciudad de México, estado de México, Guerrero y Michoacán, además del terremoto que afectó al estado de Baja California y el huracán Alex que azotó los estados de Coahuila, Nuevo León y Tamaulipas (20).

Trastornos mentales

Actualmente 50% de los pacientes mentales de México reciben atención hospitalaria y apenas 30% de los establecimientos de atención primaria cuentan con protocolos de evaluación y tratamiento para condiciones claves de salud mental. Efectivamente, pese a que se busca cambiar el paradigma hacia la atención en salud mental comunitaria a nivel del país, el eje principal para el tratamiento de estos trastornos sigue siendo el tercer nivel de atención, evidenciado por la disponibilidad de 46 hospitales psiquiátricos frente a solo 13 unidades de internamiento en hospitales generales y 8 establecimientos residenciales.

Factores de riesgo y protección

Tabaquismo, alcoholismo y drogas ilegales

En México, el tabaquismo es considerado como uno de los principales problemas de salud pública, responsable de unas 60.000 muertes anuales por padecimientos atribuibles al consumo de tabaco. Las principales causas de mortalidad asociadas al tabaquismo son las enfermedades isquémicas del corazón, enfisema pulmonar, enfermedad cerebral vascular y cáncer pulmonar. Cerca de 18,5% de los mexicanos son fumadores, es decir unas 14 millones de personas de entre 12 y 65 años de edad. A partir de la aprobación de la Ley General para el Control del Tabaco en 2008, el país ha avanzado significativamente en el cumplimiento de los compromisos asumidos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. El consumo de alcohol, por otro lado, es considerado la puerta de entrada al consumo de otras drogas y constituye la principal causa de muerte en jóvenes y la cuarta causa de mortalidad general. Seis de cada 100 personas mueren anualmente por cirrosis hepática derivada del consumo nocivo de alcohol y se estima que cerca de 27 millones de mexicanos beben con poca frecuencia, pero en cantidades excesivas. Durante el período 2002–2008 el consumo de marihuana, cocaína y sus derivados, heroína, metanfetaminas, alucinógenos e inhalables aumentó de 4,6% a 5,2% (21, 22, 23).

Políticas, Sistema De Salud Y Protección Social

EL PAPEL DE LA RECTORÍA EN SALUD

La función de rectoría del sistema nacional de salud en México es desempeñada por la Secretaría de Salud (24). Por otro lado, el Consejo Nacional de Salud (CONASA) impulsa también la función rectora a nivel de las 32 entidades federativas con sus diferentes componentes y la coordinación territorial de la política nacional de salud, cuyas secretarías de salud estatales coordinan y conducen en ese ámbito las políticas nacionales y locales de salud con los diferentes actores involucrados (25). El Programa Nacional de Salud 2007–2012 (PRONASA) y Programa sectorial de Salud 2007–2012 (PROSESA) son quienes deben garantizar el acceso a los servicios básicos y reducir las desigualdades mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables.

DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

La segmentación del Sistema Nacional de Salud de México genera diferencias obvias en las condiciones de acceso de la población a los servicios de atención en salud y su fragmentación le resta costo–eficiencia. Aun cuando la Secretaría de Salud ha efectuado inversiones importantes en materia de infraestructura y ha incrementado el presupuesto sanitario durante el período 2006–2010, todavía persisten obstáculos para construir un sistema equitativo con la universalidad de una respuesta socio–sanitaria, sin que el gradiente socio–económico intervenga. El programa SíCalidad de la Secretaría de Salud y la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, recién designado como Centro Colaborador de la OMS/OPS, canaliza de manera efectiva la calidad de la atención y la seguridad del paciente como un eje integrador a nivel de las diferentes entidades que conforman el sistema de salud.

Acción intersectorial y salud

Los programas federales "Oportunidades" (1997) y de "Apoyo Alimentario" (2010), ambos a cargo de la Secretaría de Desarrollo Social, entregan sumas en efectivo, alimentos, becas y paquetes gratuitos de salud a 5,8 millones de hogares pobres. Sus familias beneficiarias tienen que acudir al menos una vez por semestre a la unidad de salud más cercana a su lugar de residencia para recibir los servicios de salud de acuerdo a lo establecido en su cartilla nacional. Con la secretaría de gobernación, a través de la protección civil, el sector sanitario desarrolla estrategias ante las grandes amenazas de salud pública, incluyendo el programa "Hospital Seguro". Otra iniciativa intersectorial fue la creación en 2010 del Consejo Nacional para las Enfermedades Crónicas, junto con las secretarías de hacienda, agricultura, educación, trabajo y economía, además del sector privado.

Protección social

La población "legal" cuenta con 64,5 millones de derecho–habientes, vinculados –en 2010– al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) y la Secretaría de Marina (SEMAR). El Seguro Popular contribuye a la viabilidad del artículo 4.° de la Constitución, que señala que "Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud" (26, 27, 28). El número de afiliados al Seguro Popular pasó de 15,7 millones en 2006 a 40 millones en 2010, aunque muchos mexicanos no tienen un régimen o padrón único de aseguramiento.

Mientras tanto, la población usuaria durante el mismo año 2010 se tradujo en 45,2 millones de derechohabientes que acudieron a los servicios de salud y 42,7 millones que utilizaron los servicios a través del Seguro Popular, las secretarías de salud federal y estatales, y el programa "IMSS Oportunidades". El Seguro Popular cuenta con 275 intervenciones incluidas en el Catálogo Universal de Servicios de Salud, las cuales cubren casi 1.500 enfermedades que en 2010 representaban 100% de la atención primaria, 95% del segundo nivel y 60% de los padecimientos que entrañan gasto catastrófico, incluidas 57 intervenciones de alto costo a través del Fondo para Gastos Catastróficos. La cobertura sanitaria se complementa con el Seguro Médico para una Nueva Generación, el cual desde su creación en 2006 protege a casi 5 millones de niños desde su nacimiento.

LEGISLACIÓN EN SALUD

Una limitación para conducir la política sanitaria nacional –en los términos que la define la Ley General de Salud– es la insuficiente reglamentación vinculante y la existencia de leyes específicas que rigen la dinámica de las instituciones de salud, lo cual exige un liderazgo adicional del Ejecutivo Federal, a través del Secretario de Salud, así como consensos y acuerdos coyunturales entre los diversos actores políticos del sector.

La heterogeneidad normativa actual de las instituciones de salud, así como de sus reglas de operación, son algunos de los problemas más importantes que hay que resolver para lograr la integración funcional del sistema sanitario nacional. A nivel de la regulación, la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) llevan a cabo acciones de protección financiera y de riesgos para la salud, respectivamente.

GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

El financiamiento del sistema de salud de México se sustenta en los impuestos generales, las contribuciones de obreros y patrones, el pago de bolsillo de los hogares y el pago de primas a los seguros privados. El seguro popular fue establecido para orientar los fondos públicos y así conseguir más equidad de acceso a los servicios de salud, a través de la aportación solidaria de la federación y de los estados. En 2009 el gasto en salud representaba 6,9% del PBI, aunque 47,7% del total proviene de gastos del bolsillo, de los cuales 59% se relacionaban con la compra de medicamentos. La proporción de hogares que enfrentaban gastos catastróficos en 2006 era de 3,73% y la meta establecida para 2012 fue reducir este porcentaje en un 10% para evitar el empobrecimiento por motivos de salud (26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34).

POLÍTICAS DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

En México, la formación del personal sanitario está a cargo de diversas instituciones académicas públicas y privadas. No hay una política de recursos humanos en salud ni un plan regulador que orienten la formación de profesionales según las necesidades prioritarias del sector. El modelo prevalente, que se basa en la atención hospitalaria, parece estar transitando hacia un modelo integrado de atención a la salud (MIDAS), cuyos componentes van a privilegiar la atención primaria. Con una tasa de 15 por 10.000 habitantes, los médicos generales o de familia son proporcionalmente menos numerosos (6:9) que sus colegas especialistas. La tasa de enfermeras es de 22 por 10.000 habitantes y la razón enfermera/médico apenas llega a 1,4, muy por debajo del promedio de los países de la OCDE. Los retos por delante abarcan la valoración de los médicos de familia, las enfermeras y el equipo de salud en su conjunto.

SERVICIOS DE SALUD

Dado que se tiene un sistema de salud segmentado, la oferta de servicios para la atención a las personas está a cargo de diversos prestadores que, de acuerdo a la población que atienden, se agrupan en tres categorías: proveedores públicos para población con seguridad social, proveedores públicos para población abierta –sin o con afiliación al Seguro Popular– y proveedores privados para población con capacidad de pago. Para la población con seguridad social, los servicios son impartidos por establecimientos que pertenecen a cinco instituciones: IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR. En este contexto de fragmentación, salvo nuevos mecanismos y algunos acuerdos de intercambio de servicios, se plantea el desafío de armonizar la provisión entre las diferentes entidades alrededor de las secretarías de salud estatales con los organismos públicos descentralizados (OPD) y los actores de la Seguridad Social presentes a este nivel.

La Secretaría de Salud (federal) vincula a 18 establecimientos –incluidos los 12 institutos nacionales de alta especialidad– que apoyan a los otros niveles de atención. El país cuenta con 20.002 unidades de consulta ambulatoria y de hospitalización (79.000 camas) así como con 62.239 consultorios, en 30% de los cuales se desempeñan médicos generales o de familia. [En comparación, el sector privado tiene 6,6 veces menos unidades y 4,4 veces menos consultorios]. Las 565 unidades de especialidad médica (UNEMES), establecidas en 2006, corresponden a un nuevo modelo de atención en el entorno ambulatorio y abarcan, entre otras necesidades, las adicciones (309), las enfermedades crónicas (95), el VIH/Sida y otras enfermedades de transmisión sexual (71) y la salud mental (44). El Programa "IMSS Oportunidades", que atiende a más 10 millones de personas, se sustenta en la atención primaria en salud a través de dos componentes: la atención médica y la acción comunitaria. Finalmente, las personas con discapacidad, los menores de edad, las mujeres o los adultos mayores en dificultad, entre otros grupos de vulnerabilidad social, pueden acudir también al sistema Desarrollo Integral de la Familia –a nivel nacional, estatal y municipal– para ser atendidos por personal competente.

Medicamentos y tecnología en salud

La entrega de medicamentos ha sido declarada, por el poder judicial de la federación, como una obligación de las entidades públicas que prestan servicios de salud, privilegiando cada vez más un mayor acceso. Como proporción del total de recursos asignados a salud, el 28,3% que gasta México en medicamentos rebasa significativamente el promedio de 17,2% de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). En este contexto, las estrategias adoptadas por la Secretaría de Salud han privilegiado el establecimiento de la Comisión Coordinadora de Negociación de Precios de Medicamentos y otros Insumos para la Salud, una política a favor de medicamentos genéricos intercambiables y de eliminar los requisitos de planta para liberalizar su accesibilidad. El Centro Nacional para la Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) de la Secretaría, como nuevo Centro Colaborador OMS/OPS, canalizó en 2009 la producción de más de 300 "guías de práctica clínica" –con una meta de 450 para 2012– y una cultura de evaluación de las tecnologías antes de su incorporación en el sistema de salud.

Conocimiento, Tecnología, Información Y Gestión De Recursos

De acuerdo al 4.° Informe del Gobierno Federal (2010), el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología otorgó 35.000 becas para estudios de posgrado, de las cuales 68% corresponden a graduados de áreas científicas e ingenierías, demostrándose un mayor énfasis en brindar oportunidades para la formación de calidad en áreas estratégicas del desarrollo. Según el Sistema de Información sobre Ciencia y Tecnología, en 2010 México contaba con 16.598 investigadores acreditados por el Sistema Nacional de Investigación –66,75% hombres y 33,25% mujeres.

Salud Y Cooperación Internacional

Según el 5.° informe de labores de la Secretaría de Relaciones Exteriores de México, el país participó en los esfuerzos con organismos regionales para lograr la aprobación de la gobernanza del Sistema Mesoamericano de Salud Pública (SMSP). Entre las áreas desarrolladas por el SMSP en dicha región durante esta primera etapa destacan la salud materna e infantil, vacunación, nutrición y enfermedades transmitidas por vectores donde a través de estos programas se han capacitado a 332 funcionarios de los países de la región. En relación al medio ambiente, se ha impulsado el desarrollo de la Estrategia Mesoamericana de Sustentabilidad Ambiental (EMSA) y, en el caso de los desastres naturales, el Sistema Mesoamericano de Información Territorial para la Reducción de Riesgos de Desastres Naturales (SMIT). Con América del Norte (Canadá y Estados Unidos), México ha trabajado para seguir fortaleciendo el Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN), haciendo hincapié en la modernización fronteriza con Estados Unidos. En cuanto al crítico tema de la migración, México ha estado utilizando todos los recursos a su alcance para garantizar el respeto a los derechos fundamentales de sus ciudadanos en el exterior. Por otro lado, México continúa desarrollando junto con Estados Unidos la Iniciativa Mérida, dirigida a combatir la delincuencia transnacional, mientras que con Canadá mantiene en operación el programa de trabajadores agrícolas temporales.

Síntesis Y Perspectivas

México presenta buenos resultados en cinco indicadores de salud: cobertura de vacunación contra el sarampión en niñas y niños de 1 año de edad, prevalencia de bajo peso en niños menores de 5 años, promedio de consultas prenatales en instituciones públicas de salud, tratamientos otorgados a casos confirmados de malaria y prevalencia de VIH/Sida. Han mejorado asimismo indicadores tales como la mortalidad infantil, la mortalidad en menores de 5 años, los partos atendidos por personal calificado, la prevención y el control del dengue y la mortalidad por tuberculosis en todas sus formas. Entre los principales retos que se plantean de cara al futuro figuran la reducción de la mortalidad materna y la prevención y el control de las enfermedades crónicas no transmisibles.

Referencias

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Notas

1Tipo de cambio frente al dólar constante de 13,83 pesos mexicanos en 2009.