-tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 24 No. 4, diciembre 2003-

Sobre la estimación de tasas de mortalidad para países de
la Región de las Américas

Introducción
Se sabe que las estadísticas provenientes de la mortalidad registrada pueden verse alteradas en cualquier etapa de su producción: recolección de datos y llenado de formularios, codificación, procesamiento de datos y cómputo posterior. Los indicadores que se obtienen a partir de estos (como el número de casos y la distribución de casos por causa) y que cumplen una función en la elaboración de las tasas de mortalidad pueden sufrir modificaciones en el numerador y el denominador. Por consiguiente, es imprescindible conocer las condiciones en las cuales se generan las estadísticas y los problemas que surgen al producirlas para tenerlos en cuenta en su interpretación y uso correctos. De esta forma se pueden aplicar procedimientos para corregir los problemas y mejorar la calidad y la confiabilidad de las estadísticas.

Los errores cometidos al recolectar y procesar las bases de datos también pueden dar lugar a problemas que solamente se perciben cuando se hacen las comparaciones de datos y se estudian sus tendencias. Esto significa que cierto grado de conocimiento en la materia y experiencia en el uso regular de los datos. Para estimar las tasas de mortalidad específicas se necesita un denominador, que corresponde, por un lado, a la población por grupos de edad, por el otro a los nacidos vivos registrados, que son parte de las tasas de mortalidad materna e infantil. La población estimada para los años intercensales se obtiene de las proyecciones, que podrían representar de forma inadecuada los problemas migratorios de algunos países. Las estadísticas de nacidos vivos también tienen algunos problemas, siendo el más importante el registro extemporáneo de los nacimientos. Como consecuencia, las tasas de mortalidad materna e infantil observadas diferirán de las tasas reales si no se tiene en cuenta el registro extemporáneo de nacimientos o la falta de registro de nacimientos y defunciones.

La calidad de los datos de mortalidad específica por una causa también se afecta por limitaciones en los conocimientos médicos actuales, errores de diagnóstico, deficiencias en la certificación y, quizás en menor grado, errores de codificación y de otros tipos de procesamiento. El registro incompleto de las defunciones afecta, además, la validez de la distribución por causas. La causa consignada en el certificado de defunción, incluso cuando la determinan los médicos tratantes, a menudo está incompleta o es de mala calidad, entre otras razones, por falta de capacitación en certificación y una comprensión insuficiente de los usos que se hacen de la información proporcionada en el certificado de defunción. Otro problema frecuente es que los médicos pueden preferir ciertas clases de diagnósticos, como los de su área de especialidad; este sesgo puede variar de un país a otro y con el transcurso del tiempo. En muchos países en desarrollo un sector considerable de la población carece de acceso a la atención médica. Por lo tanto, es posible que los médicos no tratantes, cuya información puede ser insuficiente para el diagnóstico, firmen los certificados de defunción y que testigos sin conocimientos médicos proporcionen los informes sobre la muerte. Los países en desarrollo y desarrollados afrontan algunos de los mismos problemas. Por ejemplo, puede haber motivos jurídicos, sociales y de otra índole que conduzcan a la subnotificación en el certificado de defunción de causas de carácter delicado, como el suicidio o la infección por el VIH/SIDA. Es más, los médicos, a menudo no comprenden cómo llenar debidamente el certificado de defunción, en particular con respecto a la determinación de las causas directas, contribuyentes y básicas. La selección de una única causa básica de muerte suele ser un problema mayor en el caso de los fallecidos de edad avanzada, que a menudo padecen varias enfermedades crónicas que conducen asociadamente a la muerte.

Es evidente que hay una necesidad real de educar al público, a los médicos y a los encargados de adoptar decisiones en el sector de salud acerca de la importancia del informe exacto y completo en el certificado de defunción y las repercusiones del informe erróneo en las estadísticas de mortalidad consolidada. Las prácticas con respecto a la inclusión o no de las defunciones sin certificación médica en las tabulaciones de las defunciones por causas difieren de un país a otro. Una disposición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estipula que cuando las defunciones sin certificación médica constituyen menos de 2% del total, se incluyan en dichas tabulaciones en la categoría “causa mal definida”; cuando exceden ese porcentaje, se deben tabular por separado. Sin embargo, los países a veces aplican diferentes criterios. Las defunciones sin certificación médica se incluyen en ocasiones en las tabulaciones nacionales de causas de muerte, como sigue: bajo los códigos 798.9 [Clasificación Internactional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9)] (1) o R98 (CIE-10) (2), “muerte sin asistencia”, cuando la causa no es externa pero se desconoce por la falta de atención médica en el momento de la muerte o durante la enfermedad o afección que condujo a la muerte; o bajo los códigos 799.9 (CIE-9) o R99 (CIE-10), “otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad”. Para los datos de causa de muerte con certificación médica, el indicador más sencillo de la calidad es la proporción de defunciones asignadas a los “síntomas, signos y afecciones mal definidas” (SSMD), códigos 780-799 (CIE-9) y R00-R99 (CIE-10). Las causas de muerte “desconocidas” asignadas a los códigos 798.9 y R98, o 799.9 y R99 representan una proporción grande de las muertes atribuidas a SSMD, dado que la mayoría de éstas ocurren sin certificación médica. Sin embargo, cuando la cobertura del registro es incompleta, la proporción de las defunciones asignadas a SSMD generalmente aumentará al aumentar la cobertura, sin que haya habido una disminución real en la calidad de la certificación médica de la causa de defunción. En efecto, al margen de si se usa la CIE-9 o la CIE-10, la proporción de defunciones asignadas a SSMD es menor que la proporción de defunciones por causas mal definidas, ya que varias categorías “definidas” de la CIE-9 y la CIE-10, como el paro cardíaco y la insuficiencia cardíaca, carecen de significado diagnóstico. Asimismo, cabe señalar que las defunciones por causas “definidas” no forzosamente están “bien” definidas, sino que están sujetas a errores de diagnóstico, certificación y codificación que no se pueden detectar después de que se compilan las estadísticas. En la mayoría de los países, la proporción de defunciones asignadas a la categoría SSMD, en combinación con la proporción de defunciones certificadas por médicos tratantes o no, sirve para el monitoreo de las tendencias y las diferencias en el acceso a la atención médica. El cuadro 1 muestra el total de defunciones registradas y el porcentaje de defunciones asignadas a SSMD por país alrededor de 2000 (o los últimos tres años disponibles). En 21 países de la Región, menos de 5% de las defunciones registradas se asignaron a SSMD alrededor de 2000.

Efecto del cambio de revisiones de la CIE en los datos de mortalidad
A partir de 1996, la introducción de la Décima Revisión de la CIE en las Américas marcó los cambios más radicales en la clasificación desde que se introdujo la Sexta Revisión en 1949 y refleja un cambio conceptual en la estructura y el contenido de las revisiones anteriores. Aunque cada revisión ha producido algunas dificultades en la comparabilidad de las estadísticas de causas de defunción, el cambio de la Novena Revisión, en uso desde 1979, a la Décima Revisión, ha tenido muchas consecuencias en la codificación de la mortalidad. La CIE-10 es considerablemente más detallada que la CIE-9 (tiene casi el doble de códigos), incluyendo, además, cambios en los términos de inclusión y en los títulos de una categoría, una sección o un capítulo a otro; nuevos títulos de las causas de defunción y códigos y secciones de causas de defunción correspondientes; reagrupamientos de enfermedades; y cambios en las reglas de codificación para seleccionar la causa básica de defunción. Estas modificaciones en conjunto ocasionan varias discontinuidades en la comparabilidad de las estadísticas de las causas de defunción con el transcurso del tiempo o en series históricas. Estas discontinuidades se evalúan mejor a nivel nacional a partir del análisis de los resultados de estudios de codificación doble (o codificación puente) en los datos nacionales y, observando las razones de comparabilidad.

Las razones de comparabilidad se obtienen de la clasificación doble de la causa básica de defunción en los registros de mortalidad para un año determinado, clasificado según la revisión nueva y la revisión anterior. Se obtienen dividiendo el número de defunciones por determinada causa clasificada según la revisión nueva por el número de defunciones por la causa más comparable clasificada en la revisión anterior. Una razón de 1,0 indica que el mismo número de defunciones se clasificó en una causa particular o combinación de causas, al margen de la revisión empleada. No significa forzosamente que los cambios en la clasificación y los procedimientos de codificación no hayan influido en la causa, sino que no hubo ningún cambio neto. Una razón mayor de 1,0 indica que se asignaron más defunciones a una causa de la CIE-10 que a la causa equivalente de la CIE-9, y una razón menor de 1,0 indica que se asignaron menos defunciones a una causa de la CIE-10 que a la causa equivalente de la CIE-9.

Carácter integral de los datos
En muchos países de las Américas, la cobertura del sistema del registro civil es incompleta y, en algunos países, hay que precisar más la población cubierta por los datos de mortalidad disponibles. Se sabe que el carácter integral del registro en los países varía según la zona geográfica y el grupo de edad. El registro de los eventos vitales es menos completo en las zonas rurales que en las urbanas y, en general, es peor en las zonas en las que se vive en condiciones de vida pobre. El cuadro 1 muestra también el subregistro de defunciones estimado para los países de las Américas alrededor de 2000. Las estimaciones se basan en una comparación de las tasas crudas de mortalidad obtenidas mediante la mortalidad registrada, como se notificaron a la OPS durante el período de tres años citado y, las tasas de mortalidad estimadas empleando las tasas de mortalidad centrales de la tabla de vida abreviada (véase la sección sobre la estimación de las tasas de mortalidad por causa, edad y sexo), cuando estuvieron disponibles, o las tasas de mortalidad estimadas por la División de Población de las Naciones Unidas.(3)

Las diferencias entre los países en el período empleado para estimar las tasas de mortalidad registrada reflejan las diferencias en la disponibilidad de los datos de los países en el momento de preparar el cuadro. No se cuenta con datos de mortalidad registrada para Bolivia, Honduras y Antillas Neerlandesas a nivel nacional y, sólo de años recientes y cobertura limitada para Haití. Las cifras que figuran en el cuadro 1 son un indicio de la magnitud del problema del subregistro en los países. Las características y razones fundamentales del subregistro de defunciones varían enormemente de un país a otro y también dentro de cada país. Como puede verse en el cuadro, el registro es completo o casi completo en Anguila, Antigua y Barbuda, Argentina, Barbados, Belice, Canadá, Chile, Costa Rica, Cuba, Dominica, Estados Unidos, Islas Vírgenes (EUA), Guadalupe, Martinica, San Vicente y las Granadinas, Santa Lucía, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela. En estos países, la tasa registrada durante el período mostrado es idéntica a la tasa estimada y, a veces más alta, para el quinquenio que abarca el período. El subregistro es bajo en Puerto Rico (5,1%), e intermedio en Brasil, Guatemala, México, Panamá y Surinam, cuyos registros están incompletos en 13% a 19%; estos últimos países parecen estar a punto de lograr el registro satisfactorio de las defunciones. Otros 11 países siguen teniendo graves problemas de subregistro, que se estima entre 20% y 92%. El nivel de subregistro en siete países es desconocido — Bermuda, Islas Caimán, Granada, Montserrat, Saint Kitts y Nevis, Islas Turcas y Caicos e Islas Vírgenes (RU). No se cuenta con datos de fuentes del registro civil de Bolivia, Honduras y Antillas Neerlandesas en año recientes. El subregistro es mayor para las defunciones de menores de 1 año que para las defunciones en grupos de edad mayores. Es posible que los recién nacidos que viven sólo unas pocas horas o días no se registren ni como nacidos vivos ni como defunciones de recién nacidos. La edad informada tiende a aumentarse a medida que avanza la edad, la edad informada tiende a ser aumentada, lo cual contribuye a subestimar la mortalidad en algunos grupos de adultos y a estimarla en exceso en grupos de personas mayores. El agrupamiento de las defunciones en ciertas edades debido a preferencias de notificación (por ejemplo, las edades que terminan en 0 ó 5) es otro fenómeno conocido que afecta a la distribución de defunciones registradas según edad.

Estimación de las tasas de mortalidad por causa, edad y sexo
En vista de las limitaciones mencionadas sobre la cobertura de los sistemas de registro civil y de la “calidad” de los datos de mortalidad indicada por la proporción de defunciones asignadas a la categoría SSMD, se requiere un método general más adecuado para estimar las tasas de mortalidad que permitan manejar mejor estas limitaciones.

La estimación de las tasas de mortalidad el la OPS, se basan en un procedimiento de estimación descrito en Estadísticas de salud de las Américas, Edición de 1992.(4) Este procedimiento fue actualizado para reasignar proporcionalmente las defunciones con edad y sexo desconocidos y es descrito en el siguiente párrafo, así como en la Edición del 2003 de esta publicación, que está disponible en línea en: www1.paho.org.(5)

Supuestos y metodología
El procedimiento usa determinados datos de mortalidad registrada disponibles en la base de datos de la OPS y tabulados para años seleccionados, causas de muerte, grupos de edad y sexo, estimaciones de las tasas de mortalidad centrales (nmx) para los correspondientes grupos de edad y sexo, obtenidas de las tablas de vida para 20 países latinoamericanos preparadas y publicadas por el Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE) [para los países de habla inglesa del Caribe, Canadá, Estados Unidos y Puerto Rico, se emplearon las tasas registradas de la base de datos de la OPS];3 y las estimaciones anuales de población por grupos de edad y sexo correspondientes. Los datos registrados de mortalidad se ajustan primero para las defunciones con edad y sexo desconocidos. El número de defunciones con edad desconocida se redistribuye entre los grupos de edad conocida multiplicando el número de defunciones para cada sexo y grupo de edad por un factor de ajuste, fa = D/Da, donde D es el número total de defunciones y Da es el número de defunciones informadas por edad. Un factor de ajuste similar se usa para redistribuir el número de defunciones entre cada grupo de edad con sexo desconocido.

La estimación de las tasas se basa en los siguientes supuestos acerca de la distribución por causa de los datos de mortalidad registrados:
a) Todas las defunciones registradas y codificadas en una causa externa en realidad se debieron a una causa externa y, ninguna de las defunciones registradas codificadas en otras categorías de causa, incluida la categoría SSMD, se debieron en realidad a causas externas. Por consiguiente, las defunciones asignadas a SSMD pueden redistribuirse proporcionalmente entre otras categorías de causas no externas, por grupos de edad y sexo, asumiendo que las defunciones de SSMD siguen la misma distribución que la que se observa en las defunciones registradas por causas “definidas” no externas.

b) Se obtiene una estimación del total de defunciones que ocurrieron en un año o período dado, aplicando las tasas de mortalidad centrales quinquenales, correspondientes para cada grupo de edad y sexo de las tablas de vida, a las estimaciones de población, y obteniendo el total de defunciones en cada grupo de edad por sexo. Al restar el número de defunciones registradas, se obtiene una estimación del número de defunciones no registradas. Además, se presume que la distribución de las defunciones no registradas en categorías de causas, por grupo de edad y sexo, es la misma que la de las defunciones registradas. Como consecuencia, las defunciones no registradas, incluidas las defunciones no registradas debidas a causas externas, se redistribuyen entre las categorías de causas correspondientes por edad y sexo en las mismas proporciones que las defunciones registradas.

Las tasas específicas por edad y sexo estimadas se obtienen acumulando las defunciones totales estimadas (registradas y no registradas) en un año o período dado, por categoría de causa, y dividiéndolas por la sumatoria de las poblaciones estimadas correspondientes. La tasa de mortalidad infantil se estima empleando como denominador el número estimado de nacidos vivos, cuando está disponible; en caso contrario, se usa como denominador la población estimada de menores de 1 año.

El número estimado de defunciones para determinado grupo de edad-sexo, d’i, y el total de defunciones estimadas del país, D’, anualmente o para un período dado se definen en el cuadro 2, así como el número estimado de defunciones no registradas d’iU en el io grupo de edad-sexo. La proporción de las defunciones no registradas por causas externas para el io grupo de edad-sexo es d”iex (cuadro 2) y el total estimado de defunciones por causas externas para el io grupo de edad-sexo es d’iex.

El número total estimado de defunciones, d’ic, para cierta categoría de causas, c, y el grupo de edad-sexo, i, puede estimarse a partir de d’iex (cuadro 2). La segunda expresión en la ecuación refleja la redistribución proporcional de las defunciones registradas asignadas a SSMD y defunciones no registradas por causas no externas en el io grupo de edad-sexo que se reasignarán a la categoría c de causa. Al acumular las defunciones estimadas en cada grupo de causas por edad-sexo puede determinarse el número total estimado de defunciones.

Algunas limitaciones
En algunos casos, el número de defunciones registradas para un año determinado o de un período de tiempo fue mayor que la estimación obtenida a partir de las tablas de vida de CELADE. Esto indica que la tasa de mortalidad central estimada de las tablas de vida para el país en dicho período de tiempo determinado no refleja adecuadamente los patrones de mortalidad por edad observada. En esos casos y en los países en los cuales no se cuenta con las estimaciones de la tabla de vida, se emplean los datos registrados de mortalidad, ajustados por edad y sexo desconocidos, para estimar las tasas. En efecto, esto supone que no hay subregistro en ese año o período.

Como la OPS utiliza los datos de CELADE como fuente primaria para las tablas de vida, esta información no está disponible para los países de habla inglesa del Caribe, Canadá, Puerto Rico y los Estados Unidos de América. Otras fuentes sobre información de tablas de vida pueden ser consultadas incluyendo el uso de tablas de vida nacionales y modelos de tablas de vida y la factibilidad de su uso mediante estudios. La base de datos internacionales de la Oficina de Censos de los EUA (www.census.gov/ipc/www/idbacc.html) también tiene esos datos para algunos países del Caribe (Guadalupe, Martinica, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía y Trinidad y Tabago) pero sólo para años alrededor de 1980.

La estimación de tasas utilizando esta metodología depende de disponer de tablas de vida apropiadas que sirvan adecuadamente para el patrón de mortalidad del país y pueden usarse para evaluar el nivel de integridad del sistema de registros vitales del país. También depende de la correcta selección y codificación de las causas básicas de defunción y de los supuestos sobre la redistribución de la categoría de causas “síntomas, signos y afecciones mal definidas” y del “subregistro” de defunciones de acuerdo a la estructura de las causas básicas de muerte registradas. Se asume que las defunciones registradas contienen pocas codificaciones equivocadas.

Referencias:
(1) Organización Panamericana de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades. Manual de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción. Novena Revisión (1975). (Vols. 1 y 2). Washington, DC, OPS, 1978.
(2) Organización Panamericana de la Salud. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión. Vols. 1-3. Washington, DC, OPS, 1995.
(3) CELADE. América Latina: Tablas de mortalidad 1950-2025. Boletín Demográfico (Santiago), 2001(enero); 67.
(4) Organización Panamericana de la Salud. Estadísticas de Salud de las Américas, Edición 1992. Washington, D.C.:OPS, 1992 (Publicación Científica 542).
(5) Organización Panamericana de la Salud. Estadísticas de Salud de las Américas, Edición 2003. (Publicación Científica 591). [Página web] Disponible en: http://www1.paho.org/spanish/am/pub/PC_591.htm.

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