-tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 25 No. 2, junio 2004-
Perfiles de País: Guatemala
Situación general
y tendencias
Guatemala tiene una extensión de 108.889 km2. La división
política administrativa está organizada en 22 departamentos y 331
municipios con 20.485 lugares poblados. La población estimada para el
2000 fue 11.433.694 habitantes, 65% vive en el área rural. La densidad
de población es 102 habitantes por km2. Los indígenas constituyen
48% de la población. En el 2000, el crecimiento demográfico anual
fue de 2,9%. El 44,0% de la población era menor de 15 años y 5,3%
tenía 60 años y más. (Figura 1). La esperanza de vida fue
de 67,2 años (64,7 para hombres y 69,8 para mujeres).
Figura 1: Estructura de la población por edad y sexo,
Guatemala, 2000.
La actividad agrícola contribuyó a la economía
del país con 26% del PIB y generó 60% del empleo. En 1998, la
economía guatemalteca creció 5%. En los años 1999 y 2000,
las tasas anuales de variación del PIB fueron de 3,6% y 3,3%, respectivamente;
y los valores del PIB per cápita, sobre la base de valores a precios
de 1995 fueron de 0,9% y 0,8%, respectivamente. El crecimiento del PIB puede
verse en la Figura 2. En 1998, la carga tributaria neta se situó en
8,9% del PIB. La deuda interna disminuyó de 10,6% del PIB en 1990 a
5,2 % en 1998. La deuda externa como proporción del PIB, disminuyó de
18% en 1990 a 10% en 1998. En 1998, la pobreza en la población indígena
era de 91,3%. El desempleo abierto pasó de 3,7% en 1995 a 5,6% en 1999.
En 1999, la tasa de analfabetismo fue de 31,7% siendo 39,2% en las mujeres
y 26,3% en los hombres. Para 1999, la tasa de natalidad fue 34 por 1.000 hab.
Figura 2: Crecimiento anual del producto interno bruto, Guatemala, 1991-2000.
En 1999, se registraron 53.486 defunciones, correspondiendo
a una tasa de mortalidad de 4,8 por 1.000 hab. Las primeras causas de mortalidad
general para ambos sexos, correspondieron a neumonías y diarreas. En
1999 estas causas representaron 22,3% y 6% del total de defunciones, respectivamente.
En 1997, según datos de INE, la mortalidad proporcional por los 6 grandes
grupos de causas fue: enfermedades transmisibles 13%; tumores 7%; enfermedades
del aparato circulatorio 12%; ciertas afecciones originadas en el período
perinatal 8%, causas externas 13% y todas las demás causas 47%. Los
médicos certificaron 59,8% de las defunciones. El subregistro de mortalidad
se estimó en 56%.
Problemas específicos de salud
Por grupo de población
La salud de los niños (0-4 años) y escolares (5 a 9 años): Para 1997 y 1999, la tasa registrada de mortalidad infantil (TMI) fue 37,7
y 40,5 por 1.000 nacidos vivos (nv) (Figura 3). La tasa de mortalidad neonatal
y posneonatal fueron de 15,4 y 22,3 por 1.000 nv, respectivamente. La Encuesta
Nacional de Salud Materno Infantil de 1998-1999 (ENSMI-98/99), estimó la
TMI en 45 por mil nv. Para 1999, las infecciones respiratorias agudas (IRA),
la enfermedad diarreica aguda (EDA) y las causas perinatales representaron
40%, 12% y 11% respectivamente, de las muertes de menores de un año.
La tasa de mortalidad de niños de 1 a 4 años fue 14 por mil;
9 en el área urbana y 20 por 1.000 en el área rural. Para 1999,
se registraron 1.027 defunciones en el grupo de 5-9 años para una tasa
de 0,6 por 1.000. Los casos de EDA incrementaron de 16.015 casos en 1997 a
43.119 en 1998 y 50.799 casos para 1999.
Figura 3: Tendencias de la mortalidad infantil, Guatemala, 1986-2000.
La salud de los adolescentes (10 a 19
años): En el
2000, la población de 10 a 19 años se estimó en 2.752.924
personas, 24% de la población total. El 51% de esta población
vivía en el área rural. La tasa de fecundidad en las adolescentes
(15 a 19 años) fue de 123 por cada 1.000 mujeres. Para 1998, según
datos del INE, las principales causas de muerte en el grupo de 15 a 19 años
fueron: muertes por arma de fuego, neumonía e influenza, y las infecciones
intestinales.
La salud de los adultos (20 a 59 años) y adultos mayores (60 años
y más): Para 1999, la población entre los 20 a 59 años
fue 4.116.147 habitantes (39,3% del total). Según la ENSMI'95, la tasa
estimada de mortalidad materna para 1990-1995 fue de 190 por 100.000 nv. Datos
del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) de 1997
a 1999, indicaron tasas de mortalidad materna de 98; 100,2 y 94,9 por 100.000
nv, respectivamente. La tendencia en la utilización de métodos
de planificación aumentó de 31,4% en 1995 a 38,2% en 1998 y 1999.
Para 1999 se estimó en 5,3% la proporción de habitantes de 60
años y más.
La salud de los trabajadores: Las mujeres constituyen 24% de la PEA. El 34,1%
de los niños comprendidos entre 7 y 14 años son trabajadores.
El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) cubre únicamente
17 % de la población del país. En 1998 y 1999, las intoxicaciones
por plaguicidas en seis departamentos del país fueron 1.131 y 754 casos,
respectivamente.
La salud de los indígenas: Guatemala es uno de los países de
América Latina con más población indígena (48%).
Para 1998, el analfabetismo en departamentos con población indígena
entre 75% a 100% fue de 52,2. La desnutrición crónica fue 67,8%
para los indígenas.
Por tipo de enfermedad o daño
Desastres naturales: En 1999 y el 2000, se produjeron una serie de sismos que
ocasionaron daños en 12 departamentos. En noviembre de 1998, el huracán
Mitch ocasionó cuantiosos daños en 14 de los 22 departamentos
del país, evacuándose 106.000 personas y ocasionando 268 muertes.
En el 2000, la precipitación pluvial fue el doble de la del invierno
de 1999, causando múltiples daños en la costa sur y occidente
por el crecimiento de ríos.
Enfermedades transmitidas por vector: En 1999, se registraron 101.326 casos,
con un índice parasitario anual (IPA) de 12,2 por 1.000. El 92% de los
confirmados, correspondieron a P. vivax; 3,2% a P. falciparum y 5,3% a casos
asociados. En el 2000, se registraron 109.874 casos, (95,9% a P. vivax; 4%
a P. falciparum y 0,1% mixtos). En 1999, se registraron 3.617 casos de dengue
(931,7 por 100.000). Se registraron dos casos de dengue hemorrágico
y una defunción. En el 2000 se registraron 10.083 casos; de ellos 9.006
fue por diagnóstico clínico de dengue clásico (1.035 confirmados);
42 casos de dengue hemorrágico y 9 defunciones. La letalidad fue de
21,4%.
Enfermedades prevenibles por vacunación: El último caso reportado
de poliomielitis fue en 1991. La vigilancia epidemiológica de las parálisis
fláccidas agudas (PFA), en el período 1996 a 2000, se realizó investigando
49, 77, 51, 56 y 87 casos respectivamente, ninguno de ellos confirmado. En
el 2000, la tasa general de PFA fue de 1,7 por 100.000 menores de 15 años.
En 1996 no se reportaron casos de sarampión; se presentó un caso
aislado en 1997 y desde entonces, no se han confirmado casos. La vigilancia
epidemiológica se realiza a los casos sospechosos y durante el período
1996 a 2000, se reportaron 128, 303, 171, 291 y 904 casos respectivamente;
ninguno confirmado. El número de casos reportados de tétanos
neonatal en el período 1996 a 1999 fue de 17, 7, 5 y 2 casos respectivamente.
En el 2000 fueron registrados seis casos y tres defunciones. Se ha observado
un aumento progresivo de los casos de tos ferina, durante el quinquenio 1996
a 1999 con 40, 131, 441 y 268 respectivamente. En el 2000 se notificaron 194
casos. El último caso reportado de difteria fue en 1997. En el 2000,
se reportaron cinco casos de meningitis tuberculosa, con cuatro defunciones.
Todas estas áreas reportan coberturas con BCG superiores a 90 por ciento
(Figura 4).
Figura 4: Cobertura de inmunización en la población menor de 1
año y en mujeres en edad fértil según vacuna, Guatemala,
2000.
Enfermedades infecciosas intestinales: En 1999 se registraron
385.633 casos de EDA (tasa de 3.470 por 100.000 hab), además de 3.244
muertes (29,2 por 100.000) por dicha causa. En el 2000, la morbilidad presentó un
incremento de 21,6% con relación a 1999, registrándose 468.981
casos (4.220 por 100.000). En 1999, los menores de 5 años fueron el
grupo más afectado con 61,8% de los casos. Se observó un incremento
en los casos de cólera entre 1997 y 1999, donde se registraron 1.008
y 2.077 casos, respectivamente. En el 2000 se registraron 790 casos. En 1999
y 2000 se presentaron 18 y 6 defunciones por cólera (letalidad de 0,9
y 0,8 respectivamente).
Enfermedades crónicas transmisibles: En 1999 se registraron 2.820 casos
de tuberculosis de los cuales 2.597 fueron pulmonares (87,1%); de ellos 2.264
fueron con baciloscopía positiva. El grupo de edad más afectado
fue el de 25 a 34 años representando 21% del total de casos para 1999.
En el 2000, se registraron 2.274 casos de tuberculosis, de los cuales el 46,6%
de los casos fueron mujeres y 14 % menores de 10 años. A inicios del
2001 sólo se habían registrado 27 casos de lepra a nivel nacional,
que estaban bajo tratamiento y control.
Infecciones respiratorias agudas: Las IRA eran la primera causa de morbilidad
y mortalidad en el país. En 1999 se registraron 1.019.247 casos de IRA
y 228.762 casos de neumonía que causaron 11.082 defunciones. La neumonía
fue la primera causa de mortalidad entre los niños menores de 1 año
(10,6 por 1.000 menores de un año); 63% de los casos y 50% de las defunciones
ocurrieron en los menores de cinco años.
Zoonosis: En 1999, se registraron dos casos de rabia humana y 6 casos en el
2000. Se reportaron 13.207 y 15.053 personas mordidas por animales sospechosos
para 1999 y 2000.
VIH/SIDA: La epidemia sigue siendo concentrada en poblaciones urbanas y en
grupos tradicionalmente considerados de alta vulnerabilidad. Al 30 de junio
de 2001, se habían notificado 4.197 casos (tasa de 35,9 por 100.000
hab.) reconociendo un potencial subregistro de 50%. El 74% son hombres; el
grupo más afectado es el de 15 a 49 años, con 87% de los casos.
En el 2000 la relación hombre:mujer fue 2,1 (Figura 5). Hasta 1999 se
conocían 141 casos de transmisión madre-hijo. La incidencia de
SIDA en 1999 fue 266 y 316 en el 2000.
Figura 5: Incidencia de SIDA por sexo y razón hombre/mujer,
Guatemala, 1994-2000.
Enfermedades nutricionales: El 46% de los menores de cinco
años, presenta algún grado de desnutrición crónica.
La prevalencia de desnutrición global -peso/edad (P/E)- alcanza 24%
entre los menores de cinco años. La deficiencia de vitamina "A",
ascendió a 15% en preescolares (niveles de retinol sérico = 20 µ/dl).
La deficiencia de hierro (anemia en niveles de hb = 12 gr/dl) afectaba a 35,4%
de las mujeres en edad reproductiva; 39,1% de embarazadas y 34,9% de no embarazadas.
La prevalencia de anemia (niveles hb = 11gr /dl) en niños de 1 a 5 años
fue de 26%.
Tumores malignos: El cáncer ginecológico constituye 42% de todos
los cánceres de ambos sexos. En 1999, se registraron 452 casos y 240
defunciones por cáncer cérvico-uterino. El cáncer de mama
ocupa el tercer lugar de todos los cánceres y el segundo en la mujer.
Accidentes y violencia: En 1999 se registraron 2.741 muertes producidas por
accidentes (5,1% del total de muertes), con una tasa de mortalidad de 16 por
100.000 hab.; 384 muertes por suicidio (0,7% del total de muertes) y 1.774
muertes por homicidio (3,3% del total de muertes).
Respuesta del sistema de salud
Políticas y planes nacionales de salud
En la Constitución de la República, la salud es reconocida como
derecho fundamental. Los Acuerdos de Paz constituyen un instrumento de política
pública que sustentan la reforma del sector salud y el proceso de extensión
de cobertura. El Código de Salud aprobado en noviembre de 1997, establece
que el "MSPAS ejerce formalmente la conducción sectorial y tiene
a su cargo la rectoría del sector salud, entendida como la "conducción,
regulación, vigilancia, coordinación y evaluación de las
acciones e instituciones de salud en el ámbito nacional" que constituye
la base jurídica para el desarrollo de una reforma del sector salud
con capacidad de influencia más allá de las instituciones públicas.
El Código de Salud, establece la obligación del MSPAS de proveer
servicios gratuitos a quienes carezcan de medios para costearla, priorizando
la población carente de acceso a servicios. Las Políticas de
Salud 2000-2004 contemplan: a) salud integral de los grupos familiares; b)
salud de los pueblos mayas, garífuna y xinka, con énfasis en
la mujer; c) salud de la población migrante y desarrollo y fortalecimiento
de la salud integral a otros grupos; d) ampliación de la cobertura de
los servicios básicos de salud con calidad y sostenibilidad; e) desarrollo
del saneamiento básico y ambiente; f) acceso a medicamentos esenciales
y medicina tradicional; g) desarrollo estratégico del recurso humano;
h) desarrollo, desconcentración y descentralización institucional;
i) coordinación intra e intersectorial; j) mejoramiento y optimización
de la cooperación externa; k) desarrollo del financiamiento del sector
salud.
Estrategias y programas de reforma del sector salud
El propósito de la Reforma del Sector Salud contempla "la transformación
integral del modelo de producción social de la salud, en donde es necesario
mejorar la eficiencia y equidad en la prestación de servicios de salud".
Los objetivos específicos de la reforma sectorial son: a) extender las
coberturas de los servicios básicos de salud focalizándolos en
los más pobres; b) aumentar el gasto público y ampliar las fuentes
de financiamiento del sector asegurando su sustentabilidad; c) reorientar la
asignación de los recursos; d) aumentar la eficiencia del sector público
en el desempeño de sus funciones y la producción de servicios;
e) generar una respuesta social organizada con una amplia base de participación
social y comunitaria. Se hace énfasis en la organización de los
servicios financiados públicamente para la extensión de cobertura
hacia la población rural carente de acceso. En 1996, se estimaba en
46% la población no cubierta con servicios de salud. Entre los años
1997 y 2000 se logró un incremento de cobertura del 35% de la población
total. La estrategia se basó en una alianza entre el gobierno, a través
del MSPAS y las Organizaciones No Gubernamentales (ONG).
Organización institucional del sistema
de salud
El sistema de salud está conformado por tres grandes subsectores: privado
lucrativo, privado no lucrativo y público. Tradicionalmente desvinculados
entre sí. El subsector público lo encabeza el MSPAS, responsable
de ejercer la rectoría del sector y uno de los principales proveedores
directos de servicios a población abierta. Otros proveedores públicos
van dirigidos a grupos específicos del servicio civil: sanidad militar
y hospital de la policía nacional; también está el IGSS,
que cubre a los trabajadores afiliados al régimen. El subsector privado
no lucrativo está integrado por ONG’s, existiendo cerca de 1.100
ONG’s en Guatemala, 82% nacionales, de éstas 18% desarrollan acciones
de salud principalmente preventivas (80%) y la prestación de servicios
clínicos (20%). El subector privado lucrativo presta servicios a través
de compañías de seguros, servicios médicos prepagados,
centros médicos u hospitales.
Organización de las acciones de regulación
sanitaria
La influencia reguladora del MSPAS en el sector privado tiene particular relevancia
en el control de la calidad de medicamentos y alimentos. Para garantizar
la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos y productos afines,
el MSPAS cuenta con el Departamento de Regulación y Control de Productos
Farmacéuticos y Afines quien se apoya con el Laboratorio Nacional
de Salud (LNS). Para 1995, la cobertura de agua fue 92% a nivel urbano y
54 % rural. La cobertura de saneamiento fue 72% y 52 % respectivamente. La
disposición de desechos sólidos en el área urbana corresponde
a 47% de servicios de recolección.
Organización y funcionamiento de los servicios de atención
a las personas
El MSPAS, para 1999 contaba con 1.352 establecimientos de salud; de ellos,
43 son hospitales (17 departamentales, 10 distritales, 7 regionales, 6 especializados
y 3 generales de referencia). Existían 29 centros de salud tipo "A";
234 centros de salud tipo "B"; 973 puestos de salud; 48 centros de
urgencias periféricas y 15 maternidades cantonales. La relación
cama-habitante es de 1,0 por 1.000 a nivel nacional. El IGSS cuenta con 24
hospitales; 30 consultorios; 18 puestos de primeros auxilios y 5 salas anexas
en hospitales nacionales. De ellos, 6 hospitales y 11 consultorios están
en el departamento de Guatemala. Existen un total de 2.447 camas disponibles
con 1,4 camas por cada 1.000 derecho-habientes del IGSS. La ciudad de Guatemala,
cuenta con un Hospital Público Psiquiátrico con 360 camas. Otros
6 hospitales nacionales cuentan con Unidades de Salud Mental. El IGSS, tiene
una Unidad de Psiquiatría con 30 camas y trabaja en la formación
de un Programa de Salud Mental.
Insumos para la salud
Los medicamentos se comercializan en una red de farmacias públicas y
privadas. Existen 85 laboratorios nacionales fabricantes de medicamentos y
dos extranjeros. El gasto en medicamentos en 1999 fue para: el MSPAS de US$
17'073,649; el IGSS de US$ 24'000,000 y el sector privado US$ 129'803,326.
En 1997 se estableció un sistema de negociación conjunta de precios
para la adquisición de medicamentos, entre el MSPAS, IGSS y el Centro
Médico Militar.
Recursos humanos
La tasa de médicos es de 9 por 10.000 por habitantes. La relación
enfermera profesional/médico es de 1 a 3 y de enfermera profesional
/auxiliar de enfermería de 1 a 14. Se observa una concentración
en la zona urbana, en la distribución del recurso humano en salud, con
una relación para los médicos de 4 a 1 urbano/rural y para las
enfermeras profesionales de 3 a 2. El país cuenta con cerca de 80 especialistas
en salud pública con grado de maestría.
Gasto y financiamiento sectorial
En 1999, el gasto en salud representó 2,8% del PIB. Los hogares fueron
la fuente más importante de financiamiento de la salud (42,9%); seguido
por el Gobierno (27,3%); empresas (22%) y cooperación externa (7,8%).
El valor anual del gasto en salud ascendió a US$ 630 millones.
Cooperación técnica y financiera externa
En el último quinquenio el monto de la cooperación técnica
y financiera fue de US$ 2,386.6 millones. De este total 37,3% correspondió a
cooperación no reembolsable y 62,7% reembolsable. El 75,2% de la cooperación
se destinó al apoyo del Proceso de Paz; 21,7% a otros programas y 3,1
% al Programa de Reconstrucción y Transformación por el Huracán
Mitch. El monto total desembolsado durante este quinquenio alcanzó más
de US$1,600 millones, de los cuales 55,3% correspondió a la cooperación
reembolsable y 44,7% a la no reembolsable.
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Boletín Epidemiológico,
Vol. 25 No. 2, junio 2004