Perspectives in Health Magazine The Magazine of the Pan American Health Organization Volume 7, Number 1, 2002

Una visión del niño en su totalidad
por Isabel M. Estradas-Portales

AIEPI busca una visión holística del niño para fomentar la buena salud en los primeros cinco años de vida. (Foto ©Armando Waak/OPS)

Para los profesionales de la salud, salvar las vidas de sus pequeños pacientes significa aprender nuevas formas de mirar a los niños, a sus padres... y a sí mismos

Era una visita de seguimiento, no sólo para la bebé de siete meses a quien se le había diagnosticado neumonía, sino también para la médica que la examinaría. La joven pediatra recientemente había recibido capacitación en una novedosa estrategia internacional de salud pública conocida como Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

La doctora María Lucía Mesa, directora del Centro Médico Ciudadela en Bogotá, Colombia, estaba haciendo su ronda para observar al personal recién capacitado de la clínica, cuando se unió al examen de la pequeña. La niña "llegó con la mamá y... estaba en muy buen estado general: sonriente, rosada, realmente se veía alegre", dice Mesa. "La doctora realizó una consulta AIEPI adecuada y encontró una frecuencia respiratoria elevada. Con este hallazgo buscó tiraje y, aunque era leve, si había. La niña fué remitida oportunamente a la clínica. En el momento en que la paciente salió del consultorio la pediatra aterrada nos dijo, `solamente porque ustedes estaban aquí conté la frecuencia respiratoria, lo que me obligó a examinarla completamente. AIEPI salvó a esta niña de haberla mandado para la casa y quién sabe que hubiera pasado'".

En toda América Latina y el Caribe, los estudiantes de medicina y pediatras experimentados están reconociendo las virtudes de AIEPI como una guía para la práctica pediátrica, reduciendo notablemente las posibilidades de pasar por alto algún problema de salud en un niño. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el UNICEF lanzaron la AIEPI en 1996, poniéndola en práctica en los países en desarrollo para promover el crecimiento y desarrollo saludable de los niños menores de cinco años y para reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas a las principales causas de enfermedades en la infancia. La puesta en práctica de la estrategia se ha estado difundiendo en América Latina y el Caribe en los últimos seis años.

La doctora Mesa y otros que apoyan la estrategia en la Región no dudan de que AIEPI mejora la salud de los niños y salva vidas, porque han sido testigos de ello. Sin embargo, no toda su evidencia anecdótica es tan optimista. Mesa también recuerda el caso de un niño de dos años que vino a su clínica, fue examinado según la AIEPI y fue diagnosticado con neumonía. "Se le diagnósticó una neumonía, se le dió tratamiento ambulatorio y claras indicaciones de cuándo regresar. Como el niño no mejoraba y empezó a respirar `agitado', consultaron a un segundo nivel (que no ha recibido capacitación AIEPI) y lo devolvieron para la casa. Después de tres días en cuidado intensivo en esa misma institución, falleció."

Según el UNICEF, más de 10 millones de niños menores de cinco años mueren anualmente a causa de enfermedades que pueden prevenirse o tratarse fácilmente, como la deshidratación provocada por la diarrea, las infecciones respiratorias agudas, el sarampión y la malaria. En la mitad de los casos la enfermedad se complica por un cuadro de malnutrición. Por lo tanto, los responsables de AIEPI, conscientes de que en la mayoría de los casos la enfermedad del niño no se debe a una causa única, han adoptado un enfoque amplio e intersectorial.

La estrategia implica aprovechar la visita del niño al centro de salud para evaluar su estado de salud general e identificar cualquier problema. Aplicando la AIEPI el personal de salud identifica primero a los niños muy enfermos que requieren tratamiento hospitalario y procede a su inmediata derivación a centros más especializados. En casos de menor gravedad, se realiza un examen completo del niño y se evalúa no solamente el motivo de la consulta, sino también cualquier otra señal o síntoma de las enfermedades o problemas de salud más frecuentes en la niñez.

Como parte de la evaluación integral, el personal examina el estado nutricional, el registro de vacunas, el crecimiento del niño y las prácticas del cuidado en el hogar. Finalmente se asegura de suministrar el tratamiento de cualquier enfermedad que pueda presentar el niño, brindando información sobre las prácticas más adecuadas de prevención, cuidado y atención del niño en el hogar.

Aunque parece sencilla, la estrategia implica un cambio importante del enfoque. Ha revalorizado el papel de los padres y la comunidad con relación a la salud de los niños y el del médico como comunicador social, educador y capaz de una visión holística del niño. La madre o quien acompañe al niño a la consulta debe tomar cartas en el asunto y aprender a observar mejor la salud de sus hijos. Además, hace un llamado a los médicos a que dediquen tiempo y esfuerzos extras para hacer una evaluación exhaustiva de cada uno de sus pequeños pacientes.

AIEPI promueve el trabajo en equipo para mejorar los servicios y usar eficientemente el tiempo y los recursos. (Foto ©Armando Waak/OPS)

El doctor Gonzalo Franco Ramírez, profesor jefe de pediatría de la Clínica Corpas en Bogotá, ha visto que la capacitación en AIEPI ha tenido una repercusión profunda en su personal. Anteriormente, las consultas estaban muy orientadas a analizar los síntomas que la madre describía, solamente a escala terapéutica, "pero no con el concepto integral del niño biopsicosocial", explica Franco. En el sistema de enseñanza anterior "se daba más importancia a las enfermedades no usuales pero que marcaban al estudiante, como las enfermedades malignas, inmunológicas, endocrinas".

El doctor Jaime Tellería Guzmán, del Ministerio de Salud de Bolivia, coincide: "La capacitación tradicional le daba mayor importancia a la capacitación clínica en las patologías prevalentes". Existían capacitaciones en infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas, lactancia materna, tuberculosis, nutrición, crecimiento y desarrollo, etc., pero cada una era considerada por separado, con metodologías propias. Además, cada una de estas capacitaciones se hacía independientemente, con lo cual los funcionarios de salud tenían que ausentarse de sus servicios por tiempos prolongados, explica Tellería.

"Con la estrategia AIEPI, se ha logrado integrar estos programas y utilizar la sistematización para abarcar los problemas principales en forma integral, asociando la prevención, el tratamiento y la consejería que ayude a los proveedores de atención. Nos ha permitido ahorrar recursos económicos y tiempo", agrega.

La estrategia también va en contra de la tendencia a la súper especialización en la profesión de la medicina. En la educación tradicional existía "la creencia de que para ser un mejor médico había que ser `subespecialista' --una visión que es totalmente fraccionada, en muchos casos hasta atomizada", dice Mesa, quien capacita a sus colegas en la estrategia.

El doctor Carlos Alberto Bernal, un pediatra colombiano, recibió la capacitación en AIEPI después de más de 20 años de práctica y docencia. Cuenta que en el Hospital Infantil de Medellín, "teníamos una sala de hidratación oral para atender a los niños con diarrea y al lado estaba la unidad donde se atendía a los niños con infecciones respiratorias. La capacitación en AIEPI me abrió las puertas para trabajar en una forma más integral y desarrollar actividades no solamente relacionadas con... las enfermedades diarreicas", explica Bernal.

El personal de salud capacitado en AIEPI aprende a ver a las madres como la mejor fuente de información acerca de la salud de los niños. (Foto ©Armando Waak/OPS)

Con esta experiencia, Bernal y sus colegas establecieron la Unidad Vida Infantil en el pueblo de Turbo, "en la cual se atienden los niños de acuerdo con la estrategia AIEPI, se hace docencia y capacitación y se realizan investigaciones en diferentes temas relacionados con AIEPI", señala Bernal.

"En la enseñanza tradicional siempre se ha tratado de hacer énfasis en la elaboración de una buena historia clínica", explica Bernal. "ésta incluye la revisión de sistemas, la cual se asemeja a la búsqueda de los problemas asociados, tal como se hace en una consulta que sigue los lineamientos de AIEPI. A pesar de esto, muchas veces la atención estaba enfocada muy particularmente en el motivo de consulta. La AIEPI representa un avance al permitir la exploración sistemática de los problemas más frecuentes, que incluye aspectos importantes sobre nutrición, vacunas, buen tratamiento y que proporciona el manejo cuidadoso de ciertas técnicas adecuadas de comunicación con las madres, lo cual puede ser lo más novedoso de la estrategia".

El énfasis en el papel de las madres o de otros proveedores de atención y en su relación con los trabajadores de salud es una ventaja esencial para quienes abogan por la estrategia. Antes de recibir la capacitación en AIEPI, dice Franco de la Clínica Corpas, el personal de salud "no le daba importancia al diálogo con la madre ni consideraba aspectos importantes básicos de la práctica diaria con el niño, como las vacunas, el crecimiento, la nutrición e indicaciones sencillas para resolver problemas sencillos que podría tener la madre en cuanto a la salud de su hijo. No se le daba orientación sobre los factores de riesgo que debía seguir de cerca después de la consulta".

Sin embargo, después de la capacitación en AIEPI, "observamos un cambio radical en la actitud de los estudiantes hacia una mejor relación con las madres y en la conducta y manejo de las enfermedades prevalentes de la infancia comparado con nuestro sistema de enseñanza anterior", dice Franco, quien asegura que este cambio repercute en beneficio de la clínica, dado que la mejor relación médico-paciente ha atraído a los usuarios.

Desde el punto de vista de la capacitadora, dice Mesa que el módulo de orientación de las madres tiene mayor repercusión en los grupos de profesionales que toman el curso. "El común denominador es que la carrera de medicina no le da importancia a la comunicación, un aspecto clave para lograr lo que queremos".

En el Centro Médico Ciudadela, el único centro de salud en Bogotá donde todos los profesionales aplican la estrategia AIEPI, Mesa ha notado el cambio de actitud tanto de parte de los médicos como de los estudiantes. Los médicos de medicina general que trabajan en el centro opinan que la capacitación en AIEPI les sirvió de actualización y "les permite tomar decisiones con mayor seguridad, suministrándoles los argumentos para explicarle a las madres y a otros proveedores de atención por qué prescriben o no medicamentos", explicó la doctora Mesa.

En 1999, tres años después de que la estrategia AIEPI se aplicara en las Américas por primera vez, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en colaboración con los ministerios de salud de América Latina y el Caribe y otras organizaciones internacionales y nacionales, lanzó la iniciativa "Niños sanos: la meta de 2002", cuya meta era salvar 100.000 vidas adicionales (además de lo ya logrado con AIEPI desde 1996) de niños menores de cinco años en las Américas durante el período 1999-2002, mediante la extensión del uso de la estrategia AIEPI. Los esfuerzos se concentrarían en las áreas con una mortalidad infantil mayor de 40 por cada mil nacidos vivos.

En la reunión de evaluación de los avances de la iniciativa "Niños sanos: la meta de 2002", celebrada en la sede de la OPS en Washington, D.C. en noviembre de 2001, se informó que 17 países de América Latina y el Caribe ya han adoptado la AIEPI. En estas naciones se concentra el 52% de la población menor de cinco años del continente y ocurren tres de cada cuatro muertes en ese grupo etario.

Los resultados preliminares anunciados en la reunión indican que en 1999, el primer año de los cuatro comprendidos en la iniciativa, el número de muertes en niños menores de cinco años por causas objeto de la AIEPI fue de 133.193, lo que representa una reducción del 15,4% (24.276 muertes) con respecto al año anterior. Esto signifíca que la iniciativa está en buen camino para alcanzar su meta.

Como parte de la adopción de AIEPI por los países de la Región, la OPS y los organismos comprometidos en la estrategia, están trabajando en la incorporación de ésta en los programas de las facultades de medicina, escuelas de enfermería, nutrición y salud pública, entre otras.

La estrategia debe cerrar el ciclo de pediatría para los estudiantes de pregrado de medicina y enfermería, opina Mesa, pues de este modo se refuerza el concepto de integralidad. "Los estudiantes de posgrado en pediatría deben manejar íntegramente la estrategia pues seguramente serán el segundo o tercer nivel que recibe las remisiones y deben entender, reforzar y, sobre todo, respetar las decisiones de sus colegas del primer nivel", dice Mesa.

Sin embargo, la integración de la estrategia en las aulas es un proceso gradual. En parte porque, según opinan algunos entrevistados, los profesores de medicina tienden a resistirse al cambio. Otros mencionan que en la enseñanza de la estrategia AIEPI su aplicación práctica tiene un papel esencial pero muchas instituciones académicas no cuentan con suficientes enlaces con el tipo de servicios de salud donde se utilice la estrategia en forma rutinaria, en los cuales los estudiantes podrían realizar sus prácticas.

No sólo en las facultades, también en los consultorios médicos la estrategia se topa con resistencia inicial. En sentido general, las quejas de los médicos radican en el tiempo que toma una consulta que sigue los parámetros de AIEPI, o sea mayor tiempo que el que actualmente destinan para "evacuar la consulta", en palabras de Mesa.

"Se piensa que una consulta que comprenda todos los aspectos de la estrategia, por ejemplo, los consejos a la madre y las instrucciones sobre la administración de medicamentos, toma mucho tiempo. En muchas instituciones el tiempo disponible para la consulta con frecuencia es muy limitado", dice el doctor Bernal.

Sin embargo, explica el doctor Juan Carlos Bossio, asesor de AIEPI en la OPS, la estrategia también ofrece soluciones para estos problemas frecuentes en los servicios de salud, ya que promueve el trabajo en equipo, asignando responsabilidades y funciones a las distintas categorías y tipos de personal que trabaja en cada servicio de salud.

"De este modo, el personal de enfermería, el personal auxiliar e incluso el personal administrativo o general puede contribuir a la aplicación de AIEPI apoyando en la preconsulta o en la posconsulta. De esta forma el tiempo de cada uno se utiliza en forma más eficiente y todo el equipo de salud trabaja en forma coordinada con la mira puesta en la atención, el tratamiento y la protección de la salud de la infancia y la niñez", concluye el especialista.

Pese a la resistencia inicial, una vez capacitados en AIEPI y conscientes de sus resultados palpables, los profesionales se entusiasman y se muestran ávidos de poner en práctica la estrategia. "Los estudiantes, quienes además manejan otros grupos de edad, extrapolan muchas actividades de AIEPI", dice la doctora Mesa, del Centro Médico Ciudadela, "y es frecuente que digan, por ejemplo, que hay que hacer una AIEPI para adultos".

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