-tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 2, Junio 2000-
Dr. Arthur Reingold
División de Biología y Epidemiología
de Salud Pública
Universidad de California, Berkeley - EE.UU.
Las investigaciones de brotes, un componente importante y desafiante de la epidemiología y la salud pública, pueden ayudar a identificar la fuente de brotes en curso y prevenir los casos adicionales. Aun cuando un brote termina, una investigación epidemiológica y ambiental minuciosa a menudo puede aumentar nuestro conocimiento de la enfermedad y prevenir los brotes futuros. Finalmente, las investigaciones de brotes proveen adiestramiento epidemiológico y fomentan la cooperación entre las comunidades clínicas y de salud pública.
Las investigaciones de brotes de enfermedades infecciosas agudas son muy comunes y a menudo se publican los resultados de tales investigaciones; sin embargo, sorprendentemente poco se ha escrito acerca de los procedimientos reales seguidos durante tales investigaciones (1,2). La mayoría de los epidemiólogos y funcionarios de salud pública aprenden los procedimientos al realizar las investigaciones con la asistencia inicial de colegas más experimentados. Este artículo esboza el enfoque general para realizar una investigación de brote. El enfoque se aplica no solo a los brotes de enfermedades infecciosas sino también a los brotes debidos a causas no infecciosas (por ejemplo, exposición tóxica).
Cómo se reconocen los brotes
Los posibles brotes de las enfermedades llegan a la atención de los funcionarios
de salud pública de diversas maneras. A menudo, un clínico astuto, la enfermera
de control de infecciones o un trabajador de laboratorio clínico son los primeros
en detectar una enfermedad extraña o un número inusual de casos de una enfermedad
y alertan a los funcionarios de salud pública. Por ejemplo, el síndrome del
choque tóxico estafilocócico y el síndrome de mialgia eosinofilica fueron observados
primero por los clínicos (3,4). Con frecuencia,
es el paciente (o alguien cercano al paciente) el primero que sospecha un problema,
como a menudo ocurre en el caso de los brotes transmitidos por alimentos después
de compartir una comida y como fue el caso de la investigación de un grupo de
casos con evidencia de artritis reumatoide juvenil cerca de Lyme, Connecticut,
que condujo al descubrimiento de la enfermedad de Lyme (5).
La revisión de los datos de vigilancia recopilados rutinariamente también puede
detectar brotes de enfermedades conocidas, como en el caso de la infección por
hepatitis B entre los pacientes de un cirujano oral en Connecticut y los pacientes
de un consultorio de reducción de peso (6,7).
El brote antes mencionado se sospechó por primera vez cuando las formas llenadas
rutinariamente para el informe de enfermedades transmisibles indicaron que todos
los pacientes de un pueblo pequeño habían tenido recientemente cirugía oral.
Sin embargo, es relativamente infrecuente que los brotes se detecten así y más
raro aún que se detecten de esa forma cuando el brote aún esta en curso. Finalmente,
a veces los funcionarios de salud pública se enteran de los brotes de enfermedades
a través del periódico o las noticias de televisión locales.
Razones para investigar los brotes
La razón más imperiosa para investigar un brote de cualquier enfermedad
que ha sido detectado es que la(s) fuente(s) de exposición a la infección pueden
continuar presentes; por lo que al identificar y eliminar la fuente de infección,
podemos prevenir casos adicionales. Por ejemplo, si las latas de hongos o setas
que contienen toxina botulinica están todavía en los anaqueles de almacenes
o en los hogares o los restaurantes, su remoción y destrucción pueden prevenir
casos adicionales de botulismo.
Sin embargo, aunque un brote esencialmente haya concluido cuando inicie la investigación epidemiológica-o sea, si nadie más está expuesto a la fuente de infección-la investigación del brote todavía puede indicarse por muchas razones. Principalmente porque los resultados de la investigación pueden conducir a recomendaciones o estrategias para la prevención de futuros brotes similares. Por ejemplo, a través de una investigación de brote de Enfermedad de los Legionarios se pudieron hacer recomendaciones para las tiendas de comestibles que usan máquinas de rociado, lo que puede prevenir otros brotes (8). Otras razones para investigar los brotes son la oportunidad de 1) describir nuevas enfermedades y aprender más acerca de las enfermedades conocidas; 2) evaluar las estrategias de prevención existentes, por ejemplo, las vacunas; 3) enseñar (y aprender) epidemiología; y 4) abordar la preocupación del público respecto al brote.
Una vez que se toma la decisión de investigar un brote, generalmente se incluyen tres tipos de actividades-la investigación epidemiológica, la investigación ambiental y la interacción con el público, la prensa y en muchos casos, el sistema legal. Aun que estas actividades frecuentemente ocurren simultáneamente en toda la investigación, es conceptualmente más fácil considerar a cada uno de ellas por separado.
Investigación epidemiológica
Las investigaciones de brotes son, en teoría, indistinguibles de otras investigaciones
epidemiológicas; sin embargo, las investigaciones de brotes encuentran más limitaciones.
1) Si el brote está en curso en el momento de la investigación, hay gran urgencia
para encontrar la fuente y prevenir casos adicionales. 2) Porque las investigaciones
de brotes son con frecuencia públicas, por lo tanto hay una presión importante
para concluir la investigación rápidamente, en particular si el brote está
activo. 3) En muchos brotes, el número de casos disponibles para el estudio
es limitado; por consiguiente, el poder estadístico de la investigación es limitado.
4) los informes tempranos de los medios de comunicación en relación con el brote
pueden sesgar las respuestas de las personas entrevistadas posteriormente. 5)
Debido a la responsabilidad legal y los intereses financieros de las personas
y las instituciones interesadas, existe presión para concluir la investigación
rápidamente, lo que puede conducir a decisiones precipitadas en lo referente
a la fuente del brote. 6) Si la detección del brote se hace tarde, pueden ser
muy difíciles o imposibles de obtener muestras clínicas y ambientales útiles.
Las investigaciones de brotes tienen los siguientes componentes esenciales: 1) establecer la(s) definición(es) de caso; 2) confirmar que los casos son «reales»; 3) establecer la tasa previa de la enfermedad; 4) encontrar los casos, decidir si hay un brote, definir el alcance del brote; 5) examinar las características epidemiológicas descriptivas de los casos; 6) generar hipótesis; 7) probar las hipótesis; 8) recoger y analizar las muestras ambientales; 9) implementar las medidas de control; y 10) interactuar con la prensa e informar al público. Mientras los siete primeros componentes se enumeran en el orden lógico, en la mayoría de las investigaciones de brotes, muchos ocurren más o menos simultáneamente. La importancia de estos componentes puede variar según las circunstancias de un brote específico.
Definición de caso
En algunos brotes, la formulación de la(s) definición(es) de caso y los
criterios de exclusión es sencilla; por ejemplo, en un brote de gastroenteritis
causado por infección con Salmonella, un caso confirmado por laboratorio se
definiría como una infección confirmada mediante cultivo de Salmonella o quizás
con Salmonella del serotipo particular que causa el brote, mientras una definición
de caso clínica quizá sea el inició de diarrea. En otros brotes, la definición
de caso y los criterios de exclusión son complejos, en particular si la enfermedad
es nueva y la gama de manifestaciones clínicas no se conoce (por ejemplo, en
un supuesto brote de síndrome de fatiga crónica). En muchas investigaciones
de brotes, se usan múltiples definiciones de caso (por ejemplo, caso confirmado
por laboratorio versus caso clínico; caso definitivo versus probable versus
posible; caso asociado con el brote versus el caso no asociado con brote, caso
primario versus caso secundario) y los resultados de los datos se analizan usando
diferentes definiciones de caso. Cuando el número de casos disponibles para
el estudio no es un factor limitante y un estudio de casos y controles está
realizándose para examinar los factores de riesgo para convertirse en caso,
es a menudo preferible una definición de caso estricta para aumentar la especificidad
y reducir la clasificación errónea del estado de enfermedad (es decir, disminuir
las oportunidades de incluir casos de enfermedades no relacionadas o casos no
enfermos como casos relacionados con el brote).
Confirmación de casos
En ciertos brotes, los resultados clínicos de los casos notificados deben
examinarse con precaución, ya sea directamente, al examinar a los pacientes
o indirectamente, mediante el examen detallado de los registros médicos y la
discusión con el proveedor de la atención médica a cargo, especialmente cuando
una nueva enfermedad parece estar surgiendo (por ejemplo, a principios de las
investigaciones de la Enfermedad de los Legionarios, el SIDA, el Síndrome de
Mialgia Eosinofilica y el Síndrome Pulmonar por Hantavirus) (4,9-11).
Los resultados clínicos también deben examinarse cuidadosamente cuando algunos
o todos los casos observados pueden ser ficticios, quizás debido a un error
de laboratorio (12); en general puede existir una discrepancia
entre los resultados clínicos y de laboratorio, que sólo puede ser discernible
mediante un examen detallado de los resultados clínicos.
Estableciendo la tasa previa de la enfermedad y el resultado de los casos
Una vez está claro que un probable brote no es el resultado de un error
de laboratorio, un conjunto de actividades deben emprenderse para establecer
la tasa previa de la enfermedad en la población afectada y encontrar todos los
casos en una población dada en un cierto período. Este conjunto de actividades
debe demostrar que el número observado de casos es verdaderamente mayor que
el número «usual» (es decir, que un brote ha ocurrido), definir el alcance del
brote desde el punto de vista geográfico y temporal, encontrar casos para describir
las características epidemiológicas de aquellos afectados e incluirlos en los
estudios epidemiológicos analíticos (ver abajo) o, con mayor frecuencia, realizar
una combinación de estos objetivos.
Cuando en la consulta externa diaria se ven repentinamente cientos de casos de diarrea de aparición aguda (10), claramente está ocurriendo un brote. Por otro lado, cuando demasiados pacientes hospitalizados están muriendo inesperadamente de paro cardíaco (13) o en los meses recientes se eleva moderadamente el número de casos de listeriosis en un área dada, puede ser necesario establecer las tasas previas en la población para determinar si está ocurriendo un brote. En tales situaciones, el período y las zonas geográficas afectadas proporcionarían los datos de base más útiles, recordando que el trabajo y el tiempo que se requirieron para recopilar tal información, frecuentemente son directamente proporcionales a la extensión del período y el tamaño de la zona geográfica seleccionada. Dado que la incidencia de las enfermedades normalmente fluctúa por estación, deben estar incluidos los datos por estación en los años anteriores.
El establecimiento de la tasa previa de una enfermedad es generalmente más sencillo si las pruebas de laboratorio confirmatorias están disponibles, que si no lo están o raramente se usan. La tasa de ciertas infecciones bacterianas invasoras (por ejemplo, listeriosis e infecciones meningocócicas) en un área dada puede ser documentada fácilmente al examinar los registros de los laboratorios de microbiología del hospital; sin embargo, los casos de los cuales no se enviaron especímenes a estos laboratorios para el diagnóstico no serán detectados. Cuando una enfermedad es infrecuentemente confirmada por laboratorio porque los proveedores de la asistencia médica no consideraron el diagnóstico o no ordenaron las pruebas de laboratorio apropiadas (por ejemplo, para la Enfermedad de los Legionarios), establecer la tasa previa de la enfermedad en una comunidad o en un hospital sospechoso de tener un brote requiere en general de estrategias alternativas de búsqueda de casos y casi invariablemente se necesita más trabajo intensivo. En un brote de una enfermedad nueva, el esfuerzo sustancial es a menudo necesario para determinar si habían estado ocurriendo casos de esa enfermedad pero no habían sido reconocidos.
Una vez que se ha recopilado datos respecto a la tasa previa de la enfermedad (incluida la búsqueda de casos durante el período actual), generalmente es posible determinar si está ocurriendo o ha ocurrido un brote, aunque en algunas situaciones puede parecer poco claro si el número de casos observados excede la tasa previa. En parte, el problema puede estar relacionado con cómo se define un brote. Para parafrasear a un juez de la Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos hablando sobre pornografía, «no puedo definir un brote, pero sé cuando veo uno». Por lo tanto, puede ser difícil de detectar y probar la existencia de pequeños brotes, pero los grandes son evidentes.
Un brote también puede ser difícil de identificar cuando durante el período en estudio se producen cambios en el comportamiento de la búsqueda de atención y el acceso a la asistencia de los pacientes; el nivel de sospecha, los patrones de referencia y las prácticas de indicación de exámenes de los proveedores de asistencia médica; las pruebas de diagnóstico y otros procedimientos usados por los laboratorios; y la prevalencia subyacente de condiciones inmunosupresoras o de otros factores del huésped en la población. Todos estos factores, que pueden afectar la incidencia aparente de una enfermedad y producir cambios resultantes de artefactos que se perciben como aumentos o disminuciones en la incidencia verdadera, necesitan considerarse al interpretar los resultados.
Epidemiología descriptiva
Al recopilar los datos de los pacientes, las actividades de búsqueda de
casos proporcionan información sumamente importante en cuanto a las características
epidemiológicas descriptivas del brote. Al trazar y examinar en una «curva epidémica»
las fechas de inicio de los casos y al analizar las características (por ejemplo,
edad, sexo, raza/grupo étnico, residencia, ocupación, viaje reciente, o asistencia
a eventos) de las personas enfermas, los investigadores a menudo pueden generar
hipótesis en cuanto a la(s) causa(s)/fuente(s) del brote. Mientras asociar la
aparición súbita de gastroenteritis entre los grupos de personas que asistieron
a una cena de la iglesia con una comida común que ellos compartieron generalmente
no es un reto, de otra manera una fuente críptica puede al menos insinuarse
por las características epidemiológicas descriptivas de los casos incluidos.
Por ejemplo, en un brote particularmente desconcertante de infección por Salmonella
muenchen que finalmente se averiguó que era por marihuana contaminada, la distribución
de edades de las personas afectadas y de sus hogares fue marcadamente diferente
de lo que típicamente se ve para salmonelosis (14). O, de
igual manera, en el brote de legionelosis debido a contaminación por las máquinas
de rociado en la sección de productos de una tienda de comestibles, antes de
que se sospechara la asociación a esta exposición, se observó que las mujeres
constituyeron sustancialmente una mayor proporción de los casos normalmente
vistos con esta enfermedad (5). La forma de la curva de la
epidemia también puede ser muy instructiva, sugiriendo una epidemia de fuente
común, transmisión propagada o una combinación de las dos. Generación de una
hipótesis La(s) fuente(s) y la(s) ruta(s) de la exposición deben determinarse
para comprender por qué ocurrió el brote, cómo prevenir brotes similares en
el futuro y, si el brote está en curso, cómo evitar que otros esten expuestos
a la(s) fuente(s) de infección. En algunos brotes, son obvias la fuente y la
ruta a aquellas personas afectadas en el brote y a los investigadores. Sin embargo,
aun cuando la fuente de exposición parezca obvia desde el principio, se debe
conservar un mínimo de escepticismo porque la respuesta obvia no siempre es
correcta. Por ejemplo, en un brote de legionelosis nosocomial en Rhode Island,
los resultados de una investigación inicial sobre un número pequeño de casos
intrahospitalarios adquiridos en el mismo hospital habían demostrado Legionella
pneumophila en el abastecimiento de agua potable del hospital y un aumento súbito
de nuevos casos fue relacionado fuertemente con el agua potable (15).
Sin embargo, una investigación epidemiológica detallada implicó una torre de
enfriamiento nueva en el hospital como la fuente del segundo brote.
Mientras la verdadera fuente de exposición o al menos una lista relativamente corta de posibilidades, es evidente en muchos brotes, esto no es común en los brotes más desafiantes. En estos casos, pueden generarse hipótesis con relación a la fuente/vía de exposición de varias formas a través de un examen detallado de los resultados de las características epidemiológicas descriptivas. Un examen de los datos epidemiológicos, microbiológicos y veterinarios existentes es muy útil para aprender de fuentes conocidas o sospechadas en brotes anteriores o de casos esporádicos de una infección o enfermedad dada, además del nicho ecológico de un agente infeccioso. Por consiguiente, en un brote de infecciones invasoras por Streptococcus zooepidemicus en Nuevo México donde estaba implicado el consumo del queso blando hecho de leche cruda contaminada, la investigación se enfocó en la exposición a los productos lácteos y los animales debido a los estudios microbiológicos y veterinarios previos (16).
Una revisión de los datos existentes, generalmente sólo ayuda a confirmar lo que ya se conoce acerca de una enfermedad particular y es mucho menos útil para identificar las fuentes y las rutas de infección totalmente raras o nuevas (por ejemplo, marihuana como una fuente de Salmonella). Cuando ni el examen de las características epidemiológicas descriptivas de los casos, ni el examen de la información científica existente produce la hipótesis correcta, pueden usarse otros métodos para generar hipótesis acerca de lo que los pacientes tienen en común. Las entrevistas estructuradas con respuestas abiertas con aquellos pacientes infectados (o sus familiares) son uno de los métodos por el cual los investigadores tratan de identificar todas las posibles exposiciones pertinentes (por ejemplo, una lista de todos los alimentos consumidos) durante un período dado. Por ejemplo, en una investigación de infecciones por Yersinia enterocolitica en niños pequeños en Bélgica, este tipo de entrevistas con las madres de algunos de los niños enfermos mostraron que muchas de ellas dieron a sus niños salchichas de cerdo crudas como alimento de destete, proporcionando el primer indicio en cuanto a la fuente de estas infecciones (17). De igual manera, en dos brotes de listeriosis transmitidos por alimentos, una variante de este proceso condujo a la identificación de la fuente del brote. En uno de estos brotes, una búsqueda en el refrigerador de uno de los casos que, como visitante del área, había tenido una limitada exposición a los alimentos de allí, sugirió la ensalada de col como un posible vehículo de la infección (18). En el otro brote, un estudio de casos y controles inicial no encontró ninguna diferencia entre los casos y los controles en lo referente a la exposición a varios productos alimenticios específicos, pero, indicó que los hogares de los casos tenían mayores probabilidades que los hogares de los controles de comprar sus alimentos a una cadena de tiendas de alimentos particular. Para generar una lista de otras posibles fuentes alimentarias de infección, los investigadores compraron con las personas que hicieron la adquisición de alimentos para los hogares de los casos y compilaron una lista de los alimentos comprados a esa cadena de tiendas de alimentos que no se había notificado en el estudio anterior. Este enfoque implicó a la leche pasteurizada de esa cadena como la fuente del brote (19).
En algunos brotes particularmente complejos o desconcertantes, puede ser útil reunir un subconjunto de los pacientes para considerar sus experiencias y exposiciones de una manera que pueda revelar enlaces no identificados.
Prueba de la hipótesis
Sea una hipótesis para explicar la aparición de un brote fácil o difícil
de generar, debe considerarse un estudio epidemiológico analítico para probar
la hipótesis propuesta. Mientras en muchos casos se usa un estudio de casos
y controles, otros diseños, incluidos las cohortes retrospectivas y los estudios
transversales, pueden ser igual o más apropiados. El objetivo de todos estos
estudios es evaluar la relación entre una exposición dada y la enfermedad en
estudio. Por lo tanto, cada exposición de interés (por ejemplo, cada una de
las comidas que ingirieron juntos los pasajeros en un crucero y cada uno de
los alimentos y bebidas servidas en aquellas comidas) constituye otra hipótesis
para probarse en el estudio analítico. En brotes donde generar la hipótesis
correcta es difícil, estudios analíticos múltiples, con actividades que permitan
generar hipótesis adicionales, son algunas veces necesarios antes de elaborar
y probar la hipótesis correcta (19).
Al interpretar los resultados de tales estudios analíticos, uno debe considerar la posibilidad de que las asociaciones «estadísticamente significativas» entre una o más exposiciones y las enfermedades pueden ser los resultados del azar y no indicativas de una relación verdadera. Por definición, cualquier asociación «estadísticamente significativa» puede haber ocurrido por azar. (Cuando se usa el punto de corte estándar de p < 0,05, esto ocurre 5% de las veces.) Dado que muchos estudios epidemiológicos analíticos de brotes incluyen la prueba de muchas hipótesis, el problema de las «comparaciones múltiples» se plantea frecuentemente.
Mientras hay métodos estadísticos para ajustar comparaciones múltiples, cuándo y aun si se usan es controversial. Como mínimo, es importante ir más allá de las pruebas estadísticas y examinar la magnitud del efecto observado entre la exposición y enfermedad (por ejemplo, la razón de momios, riesgo relativo) y los intervalos de confianza de 95%, así como la plausibilidad biológica al decidir si una relación «estadísticamente significativa» dada tiene probabilidad de ser biológicamente significativa. La evidencia de un efecto dosis-respuesta entre una exposición y una enfermedad dada (es decir, a mayor exposición, mayor riesgo para enfermar) hace más probable una relación causal entre la exposición y la enfermedad. También debe evaluarse si el intervalo entre una exposición y la aparición de la enfermedad es compatible con lo que se conoce acerca del período de incubación de la enfermedad en estudio. Cuando la enfermedad está relacionada con más de una exposición estadísticamente significativa (por ejemplo, a comer cada uno de varios alimentos de una comida común), es importante determinar si las fuentes múltiples de infección (quizás debido a contaminación cruzada) son verosímiles y si algunas de las asociaciones observadas son debidas a un factor confusor (por ejemplo, la exposición a una posible fuente está vinculada a la exposición a otras fuentes) o al azar.
Cuando se trata de tomar decisiones si una exposición «estadísticamente significativa» es la fuente de un brote, es importante considerar qué proporción de los casos pueden atribuirse a esa exposición. Uno o más de los pacientes pueden clasificarse como «no expuesto» por diversas razones: información incorrecta en cuanto al estado de exposición (debido a memoria deficiente, barreras del idioma); fuentes múltiples de exposición o vías de transmisión (quizás debido a contaminación cruzada); la transmisión secundaria de persona a persona que siguió una exposición de fuente común; o pacientes sin la exposición sospechosa, representando los casos previos de la enfermedad, no relacionados con el brote. La plausibilidad de cada una de estas explicaciones varía según el brote. Mientras no existe ningún punto límite en cual la proporción de casos expuestos nos indique que esta exposición ha ocasionado un brote, si la proporción de expuestos es mínima, es menos probable que esta exposición sea la fuente de infección.
Otras posibilidades necesitan considerarse cuando un estudio epidemiológico analítico no encuentra ninguna asociación entre la exposición formulada en una hipótesis y el riesgo de enfermedad. La posibilidad más obvia es que la exposición real no se encontró entre aquellas examinadas y deben generarse hipótesis adicionales. Sin embargo, también deben considerarse otras posibilidades, en particular cuando el entorno del brote hace esta primera explicación improbable (por ejemplo, cuando se sabe que aquellos afectados en el brote compartieron solo una única exposición o un único conjunto de exposiciones, como comer una única comida común). También necesitan considerarse otras dos explicaciones del fracaso para identificar una conexión «estadísticamente significativa» entre una o más exposiciones y el riesgo para enfermar-el número de personas disponible para el estudio y la exactitud de la información disponible en cuanto a las exposiciones. Por lo tanto, si el brote incluye solo un número pequeño de casos (y personas no enfermas), el poder estadístico del estudio analítico para encontrar una diferencia verdadera de la exposición entre los enfermos y los no enfermos (o una diferencia en la tasa de la enfermedad entre el expuesto y el no expuesto) es muy limitada. Si las personas incluidas en el brote no proporcionan la información exacta acerca de su exposición a fuentes o vehículos sospechosos de la infección, debido a la falta de conocimiento, memoria deficiente, dificultad de idioma, deficiencia mental u otras razones, la clasificación errónea resultante del estado de exposición también puede impedir que el estudio epidemiológico implique la fuente de infección. Los estudios han documentado que aun en circunstancias ideales, la memoria en cuanto a tales exposiciones es defectuosa (20). Sin embargo, dado las diferencias generalmente enormes de las tasas de enfermedad entre aquellos expuestos y aquellos no expuestos a la fuente del brote, aun los estudios pequeños o con errores sustanciales en la clasificación de la exposición todavía pueden identificar correctamente la fuente.
Investigación ambiental
Las muestras de los alimentos y las bebidas que se sirvieron en una comida
común considerada como la fuente de un brote de gastroenteritis o las muestras
de agua de una torre de enfriamiento que se supone pueda ser la fuente de un
brote de Enfermedad de los Legionarios pueden confirmar los resultados epidemiológicos.
En el mejor escenario, los resultados de la investigación epidemiológica guiarían
la recolección y examen de las muestras ambientales. Sin embargo, las muestras
ambientales a menudo necesitan obtenerse lo más pronto posible, antes de que
no estén disponibles, como en el caso de los alimentos residuales de una comida
común, o antes de que se implementen medidas de tipo ambiental, como en el caso
de tratar una torre de enfriamiento para erradicar Legionella. Dado que las
pruebas de laboratorio de las muestras ambientales son a menudo costosas y requieren
mucho trabajo, a veces es razonable recoger y almacenar muchas muestras pero
probar solo un número limitado. El colaborar con un sanitarista, ingeniero ambiental
u otro profesional durante una inspección ambiental o la recolección de las
muestras siempre es beneficioso.
Mientras encuentrar o no el agente causal en las muestras ambientales es percibido frecuentemente por el público, los medios y los tribunales como una evidencia poderosa que implica o exonera una fuente ambiental, cualquiera de los resultados positivos o negativos pueden ser engañosos por varias razones. Por ejemplo, encontrar Legionella en un sistema de agua potable de un hospital no prueba que el agua potable (en lugar de una torre de enfriamiento o u otra fuente) es responsable de un brote de la Enfermedad de los Legionarios (21). De igual manera, no encontrar el organismo causal en una muestra ambiental no descarta de manera concluyente una fuente como causa del problema, en parte porque las muestras tomadas y examinadas pueden no representar la fuente (por ejemplo, por causa de error al recoger las muestras, cambios o intervenciones en la fuente ambiental) y en parte porque las muestras pueden haber estado mal manejadas. Además, en algunos brotes causados por agentes etiológicos bien caracterizados, los métodos de laboratorio para detectar el agente en muestras ambientales son poco sensibles, técnicamente difíciles, o no están disponibles, como en el caso de los brotes recientes de infecciones por Ciclospora asociados con consumo de frambuesas y fresas importadas (22,23).
Medidas de control
El punto central de cualquier investigación de brote es la aplicación oportuna
de las medidas de control apropiadas para reducir al mínimo futuros casos de
enfermedad y muerte. En el mejor de los casos, la aplicación de medidas de control
sería guiada por los resultados de la investigación epidemiológica y posiblemente
(cuando sea apropiado) los resultados de las muestras ambientales. Sin embargo,
este enfoque puede retardar la prevención de exposiciones adicionales a la fuente
sospechosa del brote y es, por consiguiente, inadmisible desde una perspectiva
de salud pública. Dado que la instrucción de devolución de un producto alimentario,
el cierre de un restaurante o intervenciones similares puede tener profundas
implicaciones económicas y legales para una institución, un fabricante o dueño
e incluyendo los empleados de los establecimientos, una acción precipitada también
puede tener efectos negativos sustanciales. La reciente atribución de un brote
de infección por Ciclospora a las fresas de California demuestra la repercusión
económica que puede ser resultado de liberar información incorrecta y actuar
en base a ella (22,23). Por lo tanto, la
sincronización y la naturaleza de medidas de control son difíciles. El equilibrio
de la responsabilidad para prevenir enfermedades futuras con la necesidad de
proteger la credibilidad y la reputación de una institución es todo un desafío.
Interacciones con el público y prensas
Mientras el público y la prensa no son conscientes de la mayoría de las
investigaciones de brotes, la atención de los medios de comunicación y la preocupación
por parte del público a veces hacen parte de algunas investigaciones. En todo
el curso de una investigación de brotes, debe evaluarse la necesidad de compartir
la información con funcionarios públicos, la prensa, el público y la población
afectada por el brote. Mientras la prensa, la radio y los informes de televisión
a veces pueden ser incorrectos, en general los medios de comunicación pueden
ser un poderoso medio para compartir la información acerca de la investigación
con el público y diseminar información oportuna acerca del retiro de productos.
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Publicado originalmente en Emerging Infectious Diseases 1998 Jan-Mar;4(1):21-27.
Traducido del inglés.
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