-tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 22 No. 3, septiembre 2001-

Uso Intencional de Agentes Biológicos y Químicos:
Riesgos y Recomendaciones

Los actos terroristas del 11 de septiembre del 2001 en los Estados Unidos han generado un sentimiento de vulnerabilidad ahora agudizado por la inquietud generalizada de posibles ataques bioterroristas. El descubrimiento de varios casos de carbunco (ántrax) en los Estados Unidos, y los intentos adicionales para propagar la bacteria por correo, le han dado aún más realidad a esta amenaza. Es una oportunidad coyuntural para los países de detectar, investigar y responder a las ocurrencias de enfermedades potencialmente epidémicas.

Antecedentes
Sin considerar el uso de armas químicas en situaciones de guerra desde el comienzo del siglo XX, sólo tres incidentes de ataques biológicos o químicos se han documentado en los últimos 16 años en el mundo. El primero fue una intoxicación deliberada por salmonella en el estado de Oregon de los Estados Unidos en 1984, que enfermó a miles de personas pero no ocasionó ninguna muerte. Los otros dos incluyeron el uso del gas sarin en Japón en 1994 y 1995, y dio lugar a menos de 20 víctimas. (1) Aunque en el pasado no se hayan presentado ataques terroristas con agentes biológicos de gran escala, los eventos recientes han destacado la necesidad de que los sistemas de vigilancia en salud pública y de salud locales estén preparados para identificar, confirmar e intervenir en brotes de enfermedades transmisibles agudas. Agudiza esta necesidad el gran aumento en el volumen y la velocidad de los viajes y del comercio, que complican aún más los esfuerzos de vigilancia y de control de las infecciones pues generan inquietudes sobre la propagación internacional de las enfermedades infecciosas. En efecto, ahora se considera cualquier brote a nivel local como una amenaza para todas las naciones. Paralelamente, los adelantos de la biotecnología aumentan la inquietud por el bioterrorismo, en relación a la posibilidad de que se use inapropiadamente la investigación genética para el desarrollo de armas biológicas más potentes y la propagación de nuevas enfermedades infecciosas.

Sin embargo, mientras aumenta el conocimiento del público sobre la amenaza del terrorismo químico y biológico, es importante considerar que el riesgo real que representan estas formas de terrorismo sigue siendo pequeño. La razón de que este riesgo sea bajo se debe a las limitaciones técnicas inherentes a la adquisición, la producción y la conversión de agentes químicos y biológicos en armas viables. En primer lugar, los agentes químicos y biológicos son difíciles de conseguir. Su adquisición y transporte son complicados y requieren un equipo especial. Los agentes biológicos, porque son organismos vivos, requieren ciertas condiciones de manipulación para sobrevivir y ser agentes eficaces para producir la enfermedad. Los procedimientos de seguridad que reglamentan el acceso a estos agentes varían de un país a otro. Aunque algunas cepas de microbios peligrosos como Bacillus anthracis pueden ser encontradas en fuentes naturales (en el ganado bovino, ovino y camellos infectados), se requeriría gran esfuerzo para hacer una arma con este agente.

En segundo lugar, existen obstáculos muy grandes para diseminar los agentes químicos y biológicos en objetivos específicos. Los agentes biológicos deben ser mantenidos vivos y potentes y ambos tipos de agentes deben ser repartidos en suficientes cantidades para causar la enfermedad. Serían necesarias grandes cantidades de agentes para contaminar eficazmente las fuentes de agua potable o los alimentos y enfermar a muchas personas. Se lograrían efectos más eficientes a gran escala si el agente se distribuyera en forma de agua o de nube de aerosol para ser fácilmente inhaladas por sus víctimas. Sin embargo, existen numerosas variables, como las condiciones meteorológicas o el equipo empleado, que podrían afectar el resultado de esta estrategia. (2)

Por todas las limitaciones mencionadas, se puede afirmar que el riesgo de terrorismo biológico y químico sigue siendo bajo. Sin embargo, se tiene que educar al público sobre las posibilidades de este tipo de ataque, y el sistema de salud pública tiene que estar preparado para identificar y contener tales eventos. El Ejército de los Estados Unidos define algunas situaciones como «evidencias epidemiológicas» del uso intencional de agentes biológicos, que cuando se encuentran juntos pueden ayudar a determinar si se necesita investigar más profundamente. Incluyen entre otros: una enfermedad más severa que lo esperado para un patógeno dado; así como vías inusuales de exposición como una preponderancia de enfermedad por inhalación; la existencia de una enfermedad que es inusual para un área geográfica dada, que está fuera de la temporada normal de transmisión, o que es imposible difundir naturalmente en la ausencia del vector de transmisión normal; así como cepas o variantes inusuales de organismos o patrones de resistencia antimicrobiana diferentes de los que están en circulación. (3)

Agentes biológicos y químicos
Varios microorganismos se han identificado como amenazas suficientemente graves para que el sistema de salud pública se prepare ante ellas: B. anthracis (carbunco), virus de la viruela (viruela), Yersinia pestis (peste), Clostridium botulinum (botulismo), Franciscella tularensis (tularemia) y los virus de las fiebres hemorrágicas (4) . Los agentes químicos incluyen los gases mostaza y sarin.

No han habido casos de viruela en las Américas desde que fue erradicada de la Región en 1971. Algunas de las otras enfermedades mencionadas ocurren de forma endémica en estos países. La forma natural del ántrax es relativamente frecuente en América del Sur y está presente en el ganado en los Estados Unidos y Canadá. (5) Se sabe que la tularemia ocurre en gran parte de América del Norte (cada estado de los Estados Unidos ha reportado casos humanos de la enfermedad, pero la mayoría ocurre en los estados del centro sur y del oeste.) (6) La toxina botulínica se encuentra en todo el mundo. (7)

Puntos referentes al carbunco (ántrax) (8):
El carbunco no se transmite de persona a persona pero con relativa facilidad es posible convertirlo en un polvo de fácil dispersión y constituir un arma. Hay que detectar los casos lo antes y lo más rápidamente posible; el personal de urgencias debe recibir formación al respecto y estar alerta. Hay que reforzar el sistema de salud pública, con personal versado en enfermedades infecciosas, de manera semejante que en el caso de las enfermedades emergentes y reemergentes. Se necesita una red de laboratorios capaz de identificar el agente infeccioso.

Hay dos enfoques para el tratamiento del carbunco. Actualmente no se dispone de una buena vacuna. Los Estados Unidos de América han acelerado su investigación sobre nuevas vacunas contra el carbunco. La mejor respuesta a la exposición es la profilaxis con antibióticos durante 60 días después de esta. El carbunco es muy sensible a una amplia variedad de antibióticos distintos del ciprofloxacino. Se recomiendan la penicilina y la doxiciclina.

Puntos referentes a la viruela: (8)
Actualmente, grandes grupos de población no tienen inmunidad alguna contra la viruela; el número de individuos que pueden contraer la infección es mayor que nunca, pues esta vacunación dejó de llevarse a cabo sistemáticamente hace un cuarto de siglo y pocas son las personas que pueden tener inmunidad natural. Aunque la viruela es más difícil de manejar, si se difunde, su potencial de riesgo es mucho mayor que el del carbunco. La viruela se convertiría en un problema internacional inmediato. Los países que tuvieron capacidad para producir vacunas contra la viruela ya no puede hacerlo, y recuperar esa capacidad requeriría del adiestramiento y la revisión de los procedimientos de producción. Es necesaria una iniciativa internacional para restablecer la capacidad de producción de vacunas contra la viruela si fuera necesario.

En los Estados Unidos se ha decidido volver a producir la vacuna contra la viruela. La cepa que se usará es la tradicional, es decir, la llamada “New York Board of Health”. Dos o quizás tres sitios fabricarán la vacuna. Ver Cuadro 1 para fuentes de información sobre los otros agentes mencionados.

La respuesta de la OPS
Los actos terroristas del 11 de septiembre han generado numerosas solicitudes de los Estados Miembros de la Organización acerca de cómo organizar y preparar su plan de respuesta en caso de que sucedan más eventos de esta naturaleza. En respuesta a las inquietudes de los Estados Miembros, el Director de la OPS, Dr. George A.O. Alleyne, convocó una reunión de consulta de expertos en bioterrorismo de la Región de las Américas. La finalidad de la consulta fue examinar los retos actuales y futuros, y proporcionar recomendaciones para la cooperación técnica de la Organización en cuanto a la prevención, el control y la respuesta a amenazas o actos bioterroristas. Esta reunión tuvo lugar en la sede de la OPS el 24 de octubre de 2001. Los temas discutidos incluyeron las siguientes conclusiones y recomendaciones. (8)

Conclusiones:
- Los preparativos para desastres naturales o causados por el hombre y la vigilancia de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes brindan alguna preparación para hacer frente al bioterrorismo. Entre las funciones de cualquier sistema de salud pública está la de estar suficientemente preparado para atender un gran número de heridos de cualquier clase y por cualquier causa. En particular, la contención de la fuente de contaminación debe ser atendida por la estructura de preparativos para casos de desastre en cada país.

- Es el sector salud al nivel local (hospitales, personal de urgencias) el que debe enfrentar las consecuencias de un ataque bioterrorista. Es posible que los daños biológicos no resulten evidentes hasta que la población afectada acuda a los servicios de urgencias. En este caso se encontrarán en primera línea a los hospitales, especialmente el personal asistencial de urgencias. Por consiguiente, tiene que contarse con ellos desde el principio de la planificación de estas situaciones. Aunque la capacidad del hospital puede ser motivo de inquietud ante situaciones de bioterrorismo, en los planes de urgencia de los países latinoamericanos existen procedimientos para poner más camas a disposición en caso de emergencia.

- Las epidemias, de etiología conocida o no, a menudo inducen pánico y causan daños que van más allá de la enfermedad misma. En 1994, un brote de peste en la India tuvo como resultado que cientos de miles de personas abandonaran a la ciudad de Surat. Entre otras consecuencias se incluyeron el embargo de vuelos de y a la India, y restricciones en la importación de productos indios. (9) La información dirigida a la población es una parte clave de la respuesta a las situaciones de urgencia, y los gobiernos deben proporcionar información completa y exacta para prevenir el pánico y mantener redes viables y eficaces de vigilancia de salud pública.

Recomendaciones
El grupo de consulta emitió dos conjuntos de recomendaciones. El primero abordó los preparativos nacionales y el segundo la cooperación técnica de la OPS.

En lo referente a la preparación nacional, las recomendaciones van encaminadas a la preparación general, la vigilancia y la capacidad de laboratorios:

Consideraciones generales
- La amenaza del bioterrorismo debe incluirse en el plan y la estructura de cada país para hacer frente a los desastres. Estos planes deben ser multisectoriales y se apoyarán en el adiestramiento de todos los sectores y en ejercicios de simulación.
- Estos planes abarcarán la detección, el diagnóstico y la respuesta.
- Los planes incluirán un inventario de los recursos humanos y materiales disponibles.
- Los países estarán preparados para proporcionar la información pertinente actualizada y exacta para la protección de la salud pública.
- Los países compartirán información sobre los resultados de las investigaciones epidemiológicas y cooperarán para responder a las eventualidades.
- Los países dispondrán de comisiones de expertos en bioterrorismo, bien de nueva creación o bien ampliando los organismos existentes para casos de desastre.

Vigilancia
- Los países tomarán medidas para mejorar su capacidad de detectar, identificar, investigar y responder rápidamente a las comunicaciones de enfermedades infecciosas emergentes, lo que puede incluir la creación de equipos de respuesta rápida.
- Los proveedores de asistencia sanitaria recibirán adiestramiento en el diagnóstico y la notificación de cuadros clínicos compatibles con epidemias causadas por el hombre, empezando con el personal de urgencias, seguido del personal de atención primaria de salud.
- Se dispondrá de procedimientos escritos específicos para la manipulación y el transporte seguros de los materiales de enfermedades infecciosas.
- Existirán pautas de tratamiento para hacer frente a los agentes biológicos en cuestión.

Capacidad de laboratorios
- Se mejorarán las redes de laboratorios para el diagnóstico de los agentes que pudieran utilizarse en bioterrorismo.
- Se reforzará la seguridad de los productos biológicos de laboratorio para prevenir el robo, la utilización con fines criminales, la contaminación o el manejo inadecuado de estos agentes.
- Habrá controles, nacionales e internacionales, de la calidad del diagnóstico de laboratorio.
- El personal de laboratorio recibirá adiestramiento para reconocer resultados que puedan ser indicativos de agentes de bioterrorismo.
- La transferencia de muestras infecciosas entre laboratorios se llevará a cabo según normas establecidas, y será confirmada por los centros que las envían y por los que las reciben.

La cooperación técnica de la OPS
La OPS deberá:
- Proporcionar información oficial y actualizada a los países en cuestiones relacionadas con el bioterrorismo, que pueda servir para preparar los planes nacionales.
- Efectuar recomendaciones para la profilaxis y el tratamiento del carbunco.
- Explorar, junto con los países de la Región, el potencial de producción de la vacuna contra la viruela, incluida la actualización de las buenas prácticas de fabricación (BPF) para la producción.
- Apoyar a los países a establecer planes nacionales para hacer frente al bioterrorismo.
- Proporcionar adiestramiento a los países en los aspectos de vigilancia, laboratorio e información relacionados con la respuesta a los agentes usados en bioterrorismo. - Identificar los laboratorios de referencia para la confirmación, el adiestramiento y el suministro de reactivos.
- Promover el desarrollo de pruebas de diagnóstico rápido y la disponibilidad de reactivos de diagnóstico para el carbunco y otros posibles agentes del bioterrorismo.
- Fomentar el control de la calidad y las pruebas eficaces de laboratorio para el diagnóstico de los agentes de bioterrorismo, con inclusión de un inventario de los reactivos disponibles a tal efecto.
- Apoyar la cooperación entre los países, también a través de las redes subregionales.
- Coordinar la respuesta rápida para apoyar a los países a hacer frente al bioterrorismo

Referencias
(1) Geiger H. Terrorism, Biological Weapons, and Bonanzas: Assessing the Real Threat to Public Health. Am J Public Health. 2001;91:708-709
(2) WHO. Health Aspects of Biological and Chemical Weapons. (Unofficial Draft) August 2001
(3) Pavlin A. Epidemiology of Bioterrorism. Emerging Infectious Diseases. 1999;15:4.
(4) MMWR, 21 April 2000/49(RR04), 1-4
(5) CDC Plague Home Page. Accesible at: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/plague/index.htm. Octubre 2001.
(6) Dennis D et al. Tularemia as a Biological Weapon. JAMA 2001;285:21:2763-2773
(7) Arnon et al. Botulinum Toxin as a Biological Weapon. JAMA 2001;285:8:1059-1070
(8) PAHO. Report of the Consultation Meeting on Bioterrorism. Washington, DC. 24 October 2001
(9) Tucker J. Historical Trends Related to Bioterrorism: An empirical Analysis. Emerging Infectious Diseases. 1999;15:4.

Fuente: Preparado por los MSP Anne Roca, Byron Crape y Genevieve Chase, y los Dres. Enrique Loyola y Carlos Castillo-Salgado del Programa Especial de Análisis de Salud (SHA) de la OPS.

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Boletín Epidemiológico, Vol. 22 No. 3, septiembre 2001