-tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 22 No. 3, septiembre 2001-

Brote de Difteria en Cali (Valle), Colombia
agosto-octubre de 2000

Antecedentes
La incidencia de la difteria ha disminuido en los últimos años en países como Cuba, Canadá o Estados Unidos, que tienen un programa efectivo de vacunación donde se han logrado coberturas útiles con toxoide diftérico y con DPT, especialmente en la población infantil. Además de la disminución en la incidencia, se ha registrado un cambio en el perfil epidemiológico de la enfermedad. En efecto, ésta siempre ha tenido una marcada predilección por los lactantes y niños pequeños, sin embargo en la última década se ha podido observar que esta enfermedad ha comprometido jóvenes, adultos y personas de mediana edad. Por otra parte, la mortalidad se ha aumentado durante las pandemias, pero no se sabe su relación con la causa de estas. Las hipótesis sobre estos cambios incluyen posibles transformaciones en el microorganismo o en la población huésped que disminuyen los anticuerpos protectores a medida que aumenta la edad.

Santiago de Cali, capital de Departamento del Valle del Cauca, se encuentra ubicada a 995 metros de altura sobre el nivel del mar. La temperatura promedio es de 25 grados. Se comporta como la ciudad de mayor atracción poblacional del sur occidente colombiano. Cuenta con una población de dos millones de habitantes distribuidos en 20 comunas urbanas y 3 rurales, con diferencias marcadas en los niveles socioeconómicos y en sus condiciones de vida.

Para la prestación de los servicios de salud, Cali cuenta con una red pública de instituciones urbanas que hacen parte de los sistemas locales de salud (Silos, 6 urbanos y uno rural) y con Empresas Promotoras de Salud (EPS1) con su propia red de servicios.

La Secretaría de Salud Pública Municipal, como ente rector de Vigilancia y Control en la ciudad, cumple los lineamientos y políticas trazados por la OPS-OMS y Ministerio de Salud, en cuanto a acciones del Programa Ampliado de Inmunizaciones y Vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles objeto de erradicación, eliminación y control. Existe una red de Unidades Notificadoras conformada por todas las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Cali registró el último caso de difteria en el año 1988, sin embargo a nivel del Departamento, se presentó un brote en 1992 en el Municipio de Buenaventura donde consultaron 88 personas con sintomatología compatible con difteria. Las edades oscilaban entre 1 y 47 años. De estos 88 pacientes sólo a 51 se les realizo análisis de laboratorio. El resultado bacteriológico fue el siguiente: en 28 (54.9%) se identificó C. diphtheriae virulento y en 4 (7.8%) se encontró C. diphtheriae no virulento. De todos los casos, 4 fueron fatales.

La figura 1 muestra las coberturas de una selección de vacunas en menores de 1 año en Cali entre 1990 y 2000. Se nota que se había logrado un incremento de las coberturas entre 1990 y 1996, pero a partir de 1997 las coberturas empezaron a disminuir hasta 1999, cuando alcanzaron alrededor de 60% de cobertura en todos los biológicos mostrados aquí.

No se puede determinar con certeza las razones de este descenso sin un estudio más profundo de los factores que influyeron sobre estas coberturas de vacunación. Sin embargo, un posible factor en este descenso puede haber sido el cambio en la prestación de servicios de salud en general - y de inmunización en particular - introducido en el sistema de salud después de la aplicación de la Ley 100 de Colombia. La ley 100, que fue expedida en 1993, procura transformar el antiguo Sistema Nacional de Salud en un Sistema General de Seguridad Social en Salud mixto con dos regímenes de contribución (contributivo y subsidiado). Antes del 1997, año de consolidación del nuevo Sistema Nacional de Salud, era competencia de la Red pública la inmunización de la población infantil, lo que garantizaba coberturas útiles con estrategias masivas, canalización y actividades extramurales. A partir del año 1997, otros actores del sistema de seguridad social en salud, entre otras empresas privadas con o sin ánimo de lucro o empresas mixtas, entraron a formar parte de la red prestadora de servicios. Independientemente de si los servicios de vacunación eran adecuados o no en los años anteriores a la ley, es cierto que el cambio resultante en la prestación - expresado por las coberturas de vacunación - no responde a las necesidades del sistema en el área de inmunizaciones. Esto puede explicar en parte el descenso observado en las coberturas.

Por otra parte, la crisis económica del sector salud en el ámbito nacional y local que se ha agudizado en los últimos años afectó el Programa Ampliado de Inmunizaciones, reflejándose este impacto en la falta de suministros y teniendo como consecuencia el descenso de las coberturas de vacunación a finales de la década de los 90.

Materiales y resultados
En el año 2000 entre la semana epidemiológica 30 y la semana 42, se presentó en Cali un brote de difteria con 8 casos confirmados. El primer caso reportado, en una niña de 3 años, fue el único con un resultado fatal. Se realizó el estudio bacteriológico a un total de 458 casos sospechosos. Las definiciones operativas se encuentran en el Cuadro 1. Estos cultivos se realizaron a personas sintomáticas que consultaron espontáneamente o por ser contactos directos e indirectos de casos sospechosos. En el 1.8% (8) de estas muestras se aisló el Corynebacterium diphteriae con prueba de toxigenicidad positiva. En 32 casos (7%) se aisló Corynebacterium Pseudodiphthericum no toxigénico. En el resto de pacientes estudiados no se encontraron gérmenes del genero corynebacterium. Todos los casos clínicamente compatibles fueron confirmados por laboratorio con aislamiento de la bacteria. La población más afectada del brote fue los menores de 20 años (65%).

De los 8 casos confirmados, el 75% fueron menores de 10 años y el 25% de 11 a 18 años. Asimismo, 5 casos fueron en hombres y 3 en mujeres. En 2 (25%) se encontró C. diphtheriae no virulento y se clasificaron como portadores sanos.

La defunción se localizó en un barrio de la comuna 12 del oriente de la ciudad. Se detectaron 26 contactos relacionados con este caso, que compartían la misma vivienda en hacinamiento y en precarias condiciones higiénicas, factores que conllevaron a la presencia del brote.

A pesar de las intervenciones inmediatas realizadas como parte de la investigación de campo se presentaron entre la semana 31 a la 34, 4 casos con nexo epidemiológico al caso fatal (hermanos). En la semana 41 se reportaron 2 casos (hermanos) sin nexo epidemiológico con los anteriores, localizados en la comuna 6, al nororiente de la ciudad. Esto implica que la fuentes de infección fueron múltiples y que existe la posibilidad que casos adicionales no fueron detectados. En la semana 42 apareció el último caso del brote que corresponde a una adolescente de 19 años, residente al suroriente, comuna 14 y sin nexo epidemiológico con ninguno de los casos anteriores (Figura 2.)

La tasa de letalidad del brote fue del 12.5% (1/8). La distribución proporcional por edad fue: en el grupo de 0 a 4 años, 25% (2/8); en el grupo de 5 a 9 años, 50% (4/8); en el grupo de 10 a 14 años, 12.5% (1/8) y en el grupo de 10 a 18 años, el 12.5% (1/8) . La proporción de vacunados en los casos fue 12.5% (1/8), a expensas de un niño vacunado con tres dosis de DPT. El 62% de los casos tenía esquema de vacunación incompleto. El 75% (6/8) no tenía acceso a seguridad social en salud.

Los 8 casos pertenecen al estrato socioeconómico 2, caracterizado por tener un alto porcentaje de la población con necesidades básicas insatisfechas (NBI), reflejadas en viviendas en condiciones de hacinamiento, insalubridad, inadecuada disposición de excretas y difícil acceso a servicios de agua potable y alcantarillado. Los conglomerados de casos se presentan en barrios ubicados en 3 comunas urbanas de la ciudad, distantes unos de otros.

Intervenciones
Se diseñó un plan de control con 7 lineamientos estratégicos: (1) Acciones intensivas de vacunación a grupos de riesgo, (2) Vigilancia y notificación de los casos sospechosos. (3) Revisión y adaptación del protocolo de manejo de casos, (4) Manejo adecuado de casos confirmados y contactos, (5) Diagnóstico de laboratorio oportuno, (6) Ejecución de campaña de comunicación masiva y (7) Coordinación interinstitucional e intersectorial en el manejo de casos y en la intensificación de vacunación.

Al iniciarse el brote se tomó como medida de control la hospitalización inmediata de los sospechosos que eran contacto directo del caso fatal permitiendo el efectivo control del brote. En el plan de control y de acuerdo al comportamiento del brote, se definió completar esquema de vacunación con DPT a todos los menores de 5 años que hasta el momento estaban pendientes y a las mujeres en edad fértil de 10 a 49 años (MEF) focalizadas dentro del plan de eliminación de tétanos neonatal, y vacunar con Td como grupo prioritario al de escolares (6 a 18 años) por ser este grupo el más afectado. Se obtuvo un 80% de cumplimiento en la vacunación a este grupo.

A pesar del trabajo de diseño e implementación interinstitucional e intersectorial desarrollado durante el brote, de la participación comunitaria, y del trabajo de análisis permanente de la situación que permitió introducir ajustes periódicos al plan de acción, se encontraron varias dificultades vinculadas al ámbito económico y político en que se encuentra el país. En primer lugar fue particularmente difícil lograr una consecución oportuna de insumos (entre ellos la antitoxina diftérica), por varias razones que incluyeron dificultades con los trámites de importación. Además, Una crisis laboral se dio a raíz del incumplimiento en los pagos y al proceso de reforma administrativa, que implicó disminución en el recurso humano, especialmente del área operativa, además de la incertidumbre y desmotivación del proceso que se estaba dando. Estas circunstancias influyeron en el cumplimiento del plan de control, el cual fue necesario continuar hasta marzo de 2001, cuando se evaluó y se dieron lineamientos para continuarlo hasta lograr las metas propuestas. Las dificultades incluyeron también cierto retraso en el cumplimiento del cronograma del Plan operativo y se notó una falta de claridad en el manejo de los casos sospechosos cuyo reporte bacteriológico fue Corynebacterium.

Una vez terminado el plan operativo se continua la vigilancia estricta de casos sospechosos y desde el mes de octubre del año 2000 no se han reportado nuevos casos, lo que sugiere un control exitoso del brote.

Conclusiones Aunque un cuarto de los casos se presentaron en personas más de 10 años, la presencia de casos en el grupo de 6-10 años sugiere un acumulo de susceptibles que coincide con las bajas coberturas encontradas en los últimos años. Un descenso continúo de estas coberturas podría llevar a la aparición de brotes de difteria adicionales y a un cambio en la epidemiología de la enfermedad, con una proporción más grande de casos en niños no vacunados que en adultos mayores. Por lo tanto es importante monitorear e incrementar las coberturas de vacunación en el país.

Las malas condiciones de saneamiento básico ambiental y el hacinamiento en que vivían las personas donde se produjo el brote llevaron a tomar la decisión de hospitalizar a los contactos sintomáticos. Esta fue una de las intervenciones de mas efectividad en el control y manejo del brote.

Fuente: Preparado por la Lic. Nancy Landazabal García y la Lic. María Mercedes Burgos Rodríguez de la Secretaría de Salud de Cali y la Dra. Desirée Pastor de la Representación OPS/OMS en Colombia.

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Boletín Epidemiológico, Vol. 22 No. 3, septiembre 2001