-tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 22 No. 3, septiembre 2001-

Influenza: Aspectos Epidemiológicos Básicos para el Desarrollo de Vacunas

La enfermedad
La influenza es uno de los problemas de salud más notorios. Descrita por primera vez por Hipócrates en 412 AC, es una de las enfermedades humanas más antiguas y comunes, que afecta gran parte de la población mundial con epidemias estacionales cada año. Aunque los síntomas de la gripe son a menudo relativamente leves, cambios en el virus de la influenza pueden conducir a pandemias con una letalidad muy alta. Por consiguiente, la vigilancia y la preparación de vacunas - dos actividades importantes para el control de influenza - son imprescindibles para prevenir sus efectos potencialmente letales.

Virus de la influenza
Los virus de la influenza se clasifican en tres grupos: A, B y C. Los virus de la Influenza del grupo A y B son los que causan epidemias en humanos. Los virus A son también categorizados en subtipos en base a dos antígenos superficiales: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). El desarrollo de variantes antigénicas mediante un proceso llamado desviación antigénica es la base virológica para las epidemias estacionales de influenza.

Signos y síntomas clínicos
Los virus de la influenza se propagan de persona a persona, principalmente mediante la tos y el estornudo de las personas infectadas. El período de incubación es de 1 a 4 días, con un promedio de 2 días. Las personas pueden ser infecciosas a partir de los primeros síntomas hasta aproximadamente 5 días después de la aparición de la enfermedad; los niños pueden ser infecciosos durante un período más largo.

La influenza no complicada se caracteriza por la aparición abrupta de signos y síntomas generales y respiratorios (ejemplo: fiebre, mialgia, cefalea, malestar general grave, tos no productiva, dolor de garganta y rinitis). La sintomatología desaparece después de varios días para la mayoría de las personas, aunque la tos y el malestar general puedan persistir durante más de 2 semanas. En algunas personas, la enfermedad puede exacerbar trastornos médicos subyacentes (por ejemplo, enfermedad pulmonar o cardíaca), o conducir a la neumonía bacteriana secundaria o neumonía viral por influenza.

Epidemiología de la influenza
Carácter estacional
En los climas templados y fríos, la influenza generalmente causa epidemias en el invierno: de diciembre a marzo en el hemisferio norte; de junio a septiembre en el hemisferio sur. En las zonas tropicales y subtropicales, las epidemias de influenza pueden ocurrir dos veces al año o durante todo el año. Como se mencionó anteriormente, estas epidemias estacionales ocurren debido a las variaciones antigénicas.

Con menos frecuencia, se producen cambios antigénicos más importantes en los virus de influenza que causan pandemias (brotes mundiales de un subtipo del virus de la influenza para el cual la población humana no tiene ninguna protección). El desastre más grave relacionado a una enfermedad infecciosa del siglo XX fue la pandemia de influenza “española” de 1918, que mató a más de 40 millones de personas en el mundo. Otras pandemias más recientes fueron la gripe “Asiática” de 1957 y la gripe “de Hong Kong” de 1968.

Vigilancia
La enfermedad respiratoria causada por la influenza es difícil de distinguir de la enfermedad causada por otros agentes patógenos respiratorios cuando se basa el diagnóstico solamente en los síntomas. En comparación con el cultivo de virus, la sensibilidad y la especificidad de las definiciones clínicas para la enfermedad de tipo influenza, que incluyen fiebre y tos, han variado de 63% a 78% y 55% a 71%, respectivamente. La sensibilidad y el valor predictivo de las definiciones clínicas pueden variar según el grado de cocirculación de otros agentes patógenos respiratorios y el nivel de actividad de la influenza. Por estas razones, y porque las cepas de influenza identificadas durante una estación dada son útiles para definir las cepas de influenza para las vacunas de la próxima estación, la vigilancia virológica es el elemento más importante de la vigilancia de la influenza. La definición de caso de influenza recomendada se presenta el Cuadro 1.

Grupos de alto riesgo
Aunque los virus de la influenza causan enfermedad entre todos los grupos de edad, las complicaciones graves y la muerte son más altas entre los ancianos y entre las personas de cualquier edad que padecen de enfermedades respiratorias y cardíacas crónicas. La herramienta principal para la prevención de la influenza es la vacunación anual de las personas de alto riesgo con la vacuna contra la influenza con virus inactivado.

Según el Comité Consultivo para las Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) de los Estados Unidos, los grupos prioritarios recomendados para la vacunación anual en los Estados Unidos son: a) los grupos que están a mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza: las personas de 65 años de edad o más, los residentes de los hogares de ancianos y otros establecimientos de atención para personas con trastornos crónicos; los adultos y niños que tienen trastornos crónicos de los sistemas pulmonares o cardiovasculares, incluido el asma; los adultos y niños que han requerido seguimiento u hospitalización médica regular durante el año anterior debido a enfermedades metabólicas crónicas (incluida la diabetes), disfunción renal, hemoglobinopatías o inmunosupresión (incluida inmunosupresión causada por medicamentos); los niños y los adolescentes (de 6 meses a 18 años) que están recibiendo terapia de aspirina a largo plazo y por consiguiente quizá estén en riesgo de desarrollar el síndrome de Reye después de la influenza; y las mujeres que durante la temporada de influenza estén en su segundo o tercer trimestre de embarazo; b) el grupo de 50 a 64 años de edad porque este grupo tiene una prevalencia elevada de ciertos trastornos médicos crónicos; y c) las personas que viven con o atienden a personas de alto riesgo (por ejemplo, trabajadores de salud y familiares que tienen contacto frecuente con personas de alto riesgo y pueden transmitir infecciones de influenza a estas personas). Se ha encontrado que la vacunación de estos grupos de riesgo está entre las intervenciones más costo-efectivas en salud pública.

Las recomendaciones del ACIP descritas anteriormente han sido la base para las indicaciones de vacunación de influenza en la mayoría de los países donde se proporciona esta vacuna. Según sus características epidemiológicas, algunos países pueden considerar la vacunación de otros grupos de alto riesgo, incluidas las comunidades indígenas aisladas. Sin embargo, en algunos países las restricciones financieras o logísticas pueden limitar estas recomendaciones a los grupos en mayor riesgo o a los grupos de alto riesgo más fáciles de identificar.

El ausentismo laboral causado por la influenza podría ser un problema entre los adultos que no tienen otros problemas de salud. Aunque este y otros grupos de bajo riesgo también puedan beneficiar de la vacunación, C. Bridges y col. han encontrado en un estudio de costos de 2 años sobre la vacunación en el lugar de trabajo que, desde una perspectiva de salud pública, no había ningún ahorro al dar la vacuna a adultos sanos.

Vacuna contra influenza
La inmunidad de una persona a los antígenos de superficie reduce la probabilidad de infección y la gravedad de la enfermedad si ocurre infección. El anticuerpo contra un tipo o subtipo de virus de la influenza confiere limitada o ninguna protección contra otro tipo o subtipo de virus de la influenza. Además, puede pasar que el anticuerpo contra una variante antigénica del virus no proteja contra una nueva variante antigénica del mismo tipo o subtipo. La variación antigénica es el motivo para la incorporación de una o más nuevas cepas en la vacuna contra la influenza de cada año. Es también la base para la recomendación de la vacunación anual de influenza.

Dado que los fabricantes necesitan al menos 6 meses para preparar una vacuna nueva, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se reúne cada año (generalmente en marzo) para recomendar las cepas de influenza a ser incluidas en la vacuna durante el invierno del hemisferio norte (que dura generalmente de diciembre a marzo). Hasta 1998, la vacuna recomendada para el hemisferio norte era usada para el invierno del hemisferio sur medio año después. Estudios realizados por Regnery, Savy y col. han revelado que, en ocho de diez inviernos estudiados, la vacuna recomendada para el hemisferio norte no coincidió con las cepas que circularon durante el siguiente invierno del hemisferio sur. Por este motivo, desde 1998, la OMS celebra una segunda reunión anual (en septiembre o a principios de octubre), para recomendar las cepas de vacuna contra la influenza para el hemisferio sur. Debido a diferencias en los patrones de circulación del virus en zonas tropicales y subtropicales, la decisión sobre el mejor tiempo para la vacunación en estas áreas es más complicada y debe ser hecha caso por caso.

Las cepas de virus para la vacuna trivalente recomendada para el hemisferio norte de la temporada 2001-2002 son A/Moscú/10/99 (H3N2), A/Nueva Caledonia/20/99 (H1N1), y B/Sichuan/379/99, o sus equivalentes. Aunque el período óptimo recomendado para vacunar a los individuos generalmente es de octubre a noviembre en el hemisferio norte, debido a retrasos en la fabricación y distribución de la vacuna, el ACIP hizo las siguiente recomendaciones en lo referente a estrategias de vacunación de influenza para la próxima temporada en los Estados Unidos: Para los proveedores: 1) Utilizar la vacuna disponible de septiembre a octubre solamente para las personas a alto riesgo y para los trabajadores de salud; y 2) continuar la vacunación al menos hasta diciembre más si la vacuna está disponible. Para el público: 1) personas a alto riesgo, buscar la vacuna en septiembre u octubre, o tan pronto como esté disponible, y si no en cualquier otro momento de la temporada; y 2) personas sin alto riesgo, vacunarse en noviembre o después. Los componentes de la vacuna recomendados para la temporada del hemisferio sur del 2002 son, en esta oportunidad, los mismos que los recomendados para la temporada 2001-2002 del hemisferio norte.

Agentes antivirales
El uso de drogas antivíricas específicas en la quimioprofilaxis o el tratamiento de la influenza es un complemento importante para la vacuna. Sin embargo, los medicamentos antivíricos no son un sustituto para la vacunación. Cuatro agentes antivíricos para la influenza, actualmente autorizados, están disponibles en los Estados Unidos: la amantadina, la rimantadina, el zanamivir y el oseltamivir. La amantadina y la rimantadina son medicamentos antivíricos químicamente relacionados, eficaces para el tratamiento y la profilaxis de la influenza A pero no la B. La rimantadina tiene la ventaja de inducir menos efectos colaterales que la amantadina. Ambos medicamentos están disponibles como medicamentos genéricos. El zanamivir y el oseltamivir son inhibidores de la neuraminidasa recientemente aprobados con actividad contra ambas influenza A y B. Tanto el zanamivir como el oseltamivir fueron aprobados para el tratamiento de las infecciones de influenza sin complicaciones. El zanamivir fue aprobado para el tratamiento de las personas de más de 7 años de edad, y el oseltamivir fue aprobado para el tratamiento en las personas de más de un año de edad y para la profilaxis de las personas de más de 13 años de edad. Para ser eficaces como tratamiento, las drogas antivíricas tienen que usarse en las 48 horas que siguen la aparición de los síntomas respiratorios.

Asuntos futuros
Vacuna intranasal de virus vivo
Se ha demostrado en ensayos clínicos que una vacuna contra la influenza en spray nasal puede prevenir la influenza en los niños sanos. Está compuesta de virus vivos atenuados que pueden tener la ventaja sobre la vacuna a virus inactivado de inducir una respuesta inmunitaria amplia y sistémica de la mucosa, de ser fácil de administrar y de proporcionar una vacunación por spray intranasal sin dolor como alternativa a la vacuna inyectable.

Aunque la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration [FDA] de los Estados Unidos todavía debe completar el análisis de la inocuidad del producto, vacunas para la influenza a virus vivo adaptado al frío como ésta han estado en uso en la Unión Soviética desde los años 60. La vacuna podría estar disponible en los Estados Unidos durante el invierno de 2002-2003. En un estudio reciente en niños de 15 a 71 meses de edad, una vacuna para la influenza a virus vivo adaptado al frío trivalente administrada intranasalmente fue eficaz para prevenir infecciones de influenza en el 93% y redujo en un 30% la aparición de otitis media en niños vacunados en comparación con niños no vacunados. En un estudio de seguimiento durante la temporada 1997-1998, la vacuna para la influenza a virus vivo adaptado al frío trivalente fue eficaz en 86% para prevenir cultivos positivos de influenza entre niños, a pesar de una coincidencia baja entre el componente A (H3N2) de la vacuna y el virus A (H3N2) circulante. Un estudio realizado entre adultos sanos durante la misma temporada encontró una reducción de 9% a 24% de las enfermedades respiratorias febriles y de 13% a 28% de días de trabajo perdidos.

¿Debe recomendarse la vacunación de los niños pequeños?
Los estudios indican que las tasas de hospitalización son mayores entre los niños pequeños que en los niños mayores cuando los virus de la influenza están circulando. Sin embargo, la interpretación de estos resultados ha estado sujeta a confusión por la cocirculación de virus sincitial respiratorio, que causa enfermedades respiratorias víricas graves entre los niños y que circula con frecuencia durante la misma época que el virus de la influenza. Estudios recientes por Izurieta y col. y por Neuzel et col. han intentado separar los efectos del virus sincitial respiratorio de los de la influenza en las tasas de hospitalización en los niños de menos de 5 años de edad que no tienen condiciones de alto riesgo. Ambos estudios indican que los niños de menos de 2 años de edad sin otros problemas de salud están a mayor riesgo de hospitalización por enfermedades relacionadas con influenza en comparación con los niños sanos de mayor edad. Dado que los niños sanos pequeños tienen un mayor riesgo para hospitalización relacionada con la influenza, el ACIP está estudiando los beneficios, los riesgos, las consecuencias económicas y las complejidades logísticas asociados con la vacunación rutinaria de este grupo de edad en los Estados Unidos.

Fuente: Preparado por el Dr. Hector Izurieta de la División de Vacunas e Inmunizaciones (HVP) de la OPS.

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