Conferencia Panamericana de Resistencia Antimicrobiana en las Américas
La
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I. Introducción
La resistencia a los antimicrobianos plantea una amenaza cada vez mayor para la salud pública, tanto en las Américas como en el resto del mundo. Las cepas farmacorresistentes de algunos agentes infecciosos están repercutiendo de forma devastadora en el control de enfermedades como la tuberculosis, la malaria, el cólera, la diarrea y la neumonía, las cuales, en conjunto, causan anualmente más de 10 millones de defunciones en el mundo. Esto surge en un momento en que la industria farmacéutica elabora muy pocos medicamentos nuevos para reemplazar los que han perdido su eficacia.
Cabe destacar que muchos de estos antibióticos han perdido su eficacia contra las dos causas principales de muerte entre los niños menores de 5 años de edad: las infecciones respiratorias agudas, en particular la neumonía, y la diarrea. La resistencia a los antibióticos en los hospitales de la Región también plantea una inquietud creciente y amenaza con dejar a médicos y salubristas prácticamente impotentes ante el tratamiento de muchas infecciones.
La resistencia antimicrobiana implica que las personas con infecciones permanecen enfermas durante períodos más largos y corren mayor riesgo de morir; por otra parte, las epidemias de estas enfermedades son también más prolongadas. Además, con el aumento de la frecuencia y la rapidez de los viajes internacionales, las personas infectadas por microorganismos patógenos resistentes pueden introducirlos en otros países y contribuir así a propagar la resistencia.
Para atenuar las repercusiones de la farmacorresistencia se requiere comprender mejor todos los aspectos pertinentes a su control. Actualmente, no existe un sistema de vigilancia regional de la resistencia a los antimicrobianos como tampoco sistema alguno para recopilar la información estandarizada al respecto. Se sabe que uno de los factores principales que contribuyen a la resistencia a los antibióticos, es su uso no controlado e inapropiado, que incluye la prescripción indebida por los trabajadores de salud y el uso sin prescripción por parte de la población en general.
Motivados por la amenaza que representa para la salud pública el incremento de la resistencia a los antimicrobianos, la OPS y la Asociación Panamericana de Infectología, con el auspicio del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela, organizaron la Conferencia Panamericana de Resistencia Antimicrobiana, que tuvo lugar del 2 al 4 de noviembre de 1998, en Caraballeda, Venezuela.
Participaron profesionales de la microbiología, infectología, salud pública y otras disciplinas, quienes debatieron sobre la magnitud del problema de la resistencia bacteriana; el uso incorrecto de los fármacos en la comunidad y en el medio hospitalario; la vigilancia de la resistencia antimicrobiana; y el uso de la información generada para la toma de decisiones, tanto terapéuticas como reguladoras y políticas.
A continuación, figura la síntesis de algunos de los problemas discutidos y las recomendaciones de los participantes con respecto a los temas tratados.
A. Educación sobre el uso apropiado de antibióticos para el profesional de la salud
B. Desarrollo de una red panamericana de vigilancia de la resistencia a los antibióticos
Se determinó que sí es posible establecer una red latinoamericana de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, teniendo en cuenta elementos como el fortalecimiento de las redes ya existentes y la formación de nuevas redes donde no existan. Asimismo, debe considerarse la promoción del análisis y uso adecuado de la información; el establecimiento de un registro regional para apoyar estudios de nuevos fenotipos de resistencia, y la creación de una sección específica en la página Web de la OPS, para comunicación entre los participantes y como medio de información sobre las actividades de la red.
Debería exigirse a las instituciones participantes en la red de vigilancia que ella se constituya en una estructura permanente con apoyo institucional u oficial; que cumpla con programas adecuados de control de calidad interno y externo; y que cuente con el apoyo de un laboratorio de referencia local o regional.
El trabajo coordinado entre microbiólogos, infectólogos y epidemiológos debe estimularse por medio de acciones de capacitación de personal; debe promoverse el análisis conjunto de los datos; llevar a cabo la identificación de perfiles inusuales de resistencia bacteriana, y elaborar recomendaciones locales. Estas y otras acciones podrían llevarse a cabo como parte de las funciones de las asociaciones profesionales. También sería necesario establecer un centro de información nacional y canales de comunicación entre los diversos centros de cada país. La OPS sería el organismo idóneo para desempeñar la tarea de coordinar los mecanismos y el financiamiento interpaís y a nivel regional, así como para evaluar la información y formular las recomendaciones necesarias.C. Control de calidad y formas de lograr resultados de laboratorio coherentes y comparables
Hasta el momento, no existe garantía de que los resultados de las pruebas de laboratorio para resistencia bacteriana sean coherentes y comparables. Entre los problemas que contribuyen a las deficiencias encontradas en algunos datos, se destacan la falta de estandarización en los procedimientos del laboratorio por la carencia de normas, métodos, técnicas y manuales, así como de control de calidad. No hay integración, coordinación, ni normas comunes para todos los laboratorios participantes de la red en cada país; tampoco existen programas externos de control de calidad; faltan recursos económicos para obtener reactivos y materiales adecuados; hay poco acceso a la información actualizada y dificultades para su diseminación, y no existe una entidad encargada de recibir y difundir esta información. No hay objetivos claros para la vigilancia de la resistencia antimicrobiana; falta capacitación sobre métodos de análisis de laboratorio y sobre el uso de programas computarizados para procesar los datos producidos por la vigilancia de la resistencia.
Ante estos problemas, se propuso: designar un centro coordinador de las acciones o de referencia sobre sensibilidad antimicrobiana en cada país para capacitar recursos humanos; definir las funciones de cada uno de los componentes del sistema; integrar la información y difundirla; establecer un programa de control de calidad externo para los laboratorios que componen la red y asumir la responsabilidad de garantizar su continuidad y sostenibilidad.
Asimismo, se recomendó definir normas nacionales similares en todos los países a fin de obtener datos comparables; promover la colaboración entre países para aprovechar los avances que algunos han logrado; establecer un comité asesor externo para América Latina por medio de la OPS; colaborar con la industria farmacéutica y las sociedades profesionales para poner en práctica las normas y promover el trabajo de equipo entre epidemiólogos, infectólogos y salubristas para fijar objetivos claros y aplicar los resultados de la vigilancia.D. Uso clínico y abuso de antibióticos
Se analizaron los factores determinantes del uso inapropiado y el abuso de los antibióticos, con miras a controlar su uso masivo, tanto en el ámbito hospitalario como en la comunidad. Se recomendó realizar una evaluación de la situación local de la resistencia bacteriana a los antibióticos en todo hospital, para elaborar normas sustentadas en información clínica y microbiológica. Un comité establecido para este fin en cada hospital tendría la responsabilidad de la vigilancia epidemiológica de la resistencia antimicrobiana; la selección de pautas y políticas de uso de antibióticos, y la capacitación continua del personal sobre el uso correcto de los antibióticos.
Se determinó que existe la necesidad de restringir el uso de los antibióticos si se quiere combatir la resistencia y otras consecuencias. En este sentido, el informe del laboratorio de microbiología debe ser una herramienta que se utilice a nivel hospitalario como orientación para tomar decisiones terapéuticas; la prescripción de antibióticos en el hospital debe sistematizarse e incluir la información mínima necesaria; debe contarse con una lista de antibióticos de uso restringido que tome en consideración aspectos de costo, potencial de inducir resistencia, toxicidad y patrones de sensibilidad. Debe emplearse un sistema hospitalario para controlar la duración del tratamiento profiláctico y terapéutico (por ejemplo normas de suspensión automática y supervisión de prescripciones por el comité de antibióticos). Estas acciones deben incluir evaluación periódica por medio de estudios de prevalencia y análisis de bases de datos -si se dispone de ellas-, usando instrumentos validados y reproducibles para evaluar el impacto de las medidas.
Para prevenir el avance de la resistencia antimicrobiana en el ámbito de la comunidad, se recomendó revisar la legislación vigente en los diferentes países con respecto al registro, prescripción, provisión y consumo de antibióticos, así como promover la elaboración, aplicación y cumplimiento de esas políticas. Debe evitarse el registro de combinaciones de antibióticos con otros fármacos como antiinflamatorios y mucolíticos. Habría que promover la venta de antibióticos exclusivamente bajo prescripción por profesionales de la salud. Debe educarse a la población sobre el uso apropiado o incorrecto de los antimicrobianos y destacar los riesgos de la automedicación a través de campañas televisivas, radiales, gráficas y folletos informativos.
Se sugirieron algunos temas específicos de investigación sobre el consumo de antibióticos, tales como indicación-prescripción de antibióticos en infecciones respiratorias superiores; incidencia de automedicación en las farmacias; prescripción-indicación de antibióticos en salas de emergencia y consultas externas; y consumo de antibióticos en la cría de animales y en la agricultura, entre otros.
A continuación de la Conferencia de Caraballeda, en enero de 1999, la OPS convocó a un grupo de expertos en Asunción, Paraguay, con el fin de elaborar un plan estratégico para la vigilancia de la resistencia a los antibióticos. Como resultado de esa reunión, se elaboró un plan de acción de tres años que hace hincapié en la cooperación técnica entre países para fortalecer la vigilancia de la resistencia antimicrobiana, por medio de programas de control de calidad interna y externa de los laboratorios y redes de laboratorios participantes. Asimismo, se propuso un plan concreto para llevar a cabo la revisión de normas y políticas en los países de la Región.