Clínicamente, el dengue se reconoce desde hace más de 200 años, y una enfermedad semejante al dengue hemorrágico fue descrita por primera vez en el norte de Australia a fines del siglo pasado (1). Pese a que en siglos anteriores y en la primera mitad del actual se registraron varias epidemias y pandemias de dengue, desde los años cincuenta su incidencia aumentó notablemente. Gran preocupación suscitó la aparición de dengue hemorrágico epidémico en las Filipinas en 1954, que se propagó rápidamente a Tailandia, Vietnam, Indonesia y otros países asiáticos y del Pacífico, volviéndose endémico y epidémico en varios de ellos (1). La primera epidemia de dengue hemorrágico en las Américas ocurrió en Cuba en 1981 (2) y con posterioridad a esa fecha, otros 24 países de la región informaron de brotes de la enfermedad. También suscitó gran preocupación la aparición de varias pandemias e innumerables epidemias de dengue en los últimos 40 años, que tuvieron una gran repercusión a nivel sanitario, social y económico.

Situación actual

Cerca de dos tercios de la población mundial viven en zonas infestadas con vectores de dengue, principalmente el Aedes aegypti. Los cuatro virus del dengue circulan, a veces simultáneamente, en la mayoría de dichas zonas. Se calcula que, todos los años, contraen la enfermedad hasta 80 millones de personas, si bien el número considerablemente menor de casos sobre los que se informa se traduce en la notificación de cifras mucho menores (3).

Actualmente, el dengue es endémico en todos los continentes salvo Europa, registrándose además dengue hemorrágico epidémico en Asia y las Américas, con una incidencia mucho mayor en aquella que en éstas. En las Américas, la aparición del dengue hemorrágico epidémico se registró en 1981, casi 30 años después que en Asia, y su incidencia exhibe una tendencia marcadamente ascendente.

El resurgir del dengue y la aparición del dengue hemorrágico en las Américas

En el continente americano, la primera descripción de una enfermedad semejante al dengue se relacionó con un brote ocurrido en Filadelfia, Estados Unidos, en 1780 (1). Durante el siglo siguiente cuatro epidemias grandes azotaron a los países del Caribe y el sur de Estados Unidos, en 1827-28, 1850-51, 1879-1880 y 1897-1899 (5). Es interesante señalar que la artritis de articulaciones pequeñas y las hinchazones, que acompañan por lo común a las infecciones relacionadas con los arbovirus Chikungunya y Mayaro, se contaban entre las manifestaciones clínicas observadas en los brotes de dengue ocurridos entre 1827 y 1880, pero no en fechas posteriores. En la primera mitad de este siglo se notificaron en los mismos países cuatro epidemias; la última de ellas ocurrió en el período 1941-1946 y afectó a ciudades del Golfo de Tejas, varias islas del Caribe (incluidas Cuba, Puerto Rico y Bermuda), México, Panamá y Venezuela. (5). En Brasil se registraron epidemias de dengue en 1846-1848 y 1851-1853. Desde entonces y hasta 1982 sólo se informó de dos brotes, ocurridos en 1916 y 1923 (6,7). En el Perú se informó de casos de dengue durante los años cincuenta, pero no en los tres decenios posteriores (8). En 1953 el virus de dengue identificado como serotipo 2 fue aislado por primera vez en las Américas en la isla de Trinidad. Entre 1953 y 1954 varios cultivos aislados de dengue 2 fueron obtenidos de personas en dicha isla, pero cabe señalar que en el mismo período no se informó de ningún brote en Trinidad ni en ninguna otra isla del Caribe (9).

Reaparición del dengue

Durante los años sesenta dos amplias pandemias de dengue afectaron al Caribe y Venezuela. La primera, declarada en 1963, fue causada por el dengue 3 y azotó al Caribe tras casi 20 años de inactividad. La misma afectó, entre otras zonas, a Jamaica, Puerto Rico, las islas de las Antillas Menores y Venezuela, pero, curiosamente, no llegó a Cuba, la isla Española ni Trinidad. La segunda epidemia ocurrió en el Caribe y Venezuela entre 1968 y 1969, y aunque se aisló sobre todo el dengue 2, también se obtuvo el dengue 3 en algunas islas (5). Durante los años setenta estos dos serotipos causaron extensas epidemias en Colombia, donde no se había observado dengue desde 1952 (10). La primera, ocurrida entre 1971 y 1972, se debió al dengue 2, mientras que la de 1975-1977 estuvo relacionada con el dengue 3. Se calcula que contrajo la enfermedad más de medio millón de personas; sin embargo, ambos brotes ocurrieron en forma mayormente "silenciosa", o bien se los confundió con otras enfermedades y no llamaron demasiado la atención de las autoridades sanitarias.

Un hito en el resurgimiento del dengue en las Américas fue la introducción de dengue 1 en 1977, seguida por una pandemia devastadora que se prolongó hasta 1980 (11). Originalmente, el virus se detectó en Jamaica, adonde posiblemente fue importado de África, y desde donde la epidemia se propagó a prácticamente todas las islas caribeñas. En América del Sur, la epidemia comenzó en 1978 y afectó a Venezuela, Colombia, Guayana, Surinam y la Guayana Francesa. La misma fue detectada también en América Central, afectando al principio a Honduras y posteriormente a El Salvador, Guatemala y Belice. Propagándose hacia el norte, la epidemia llegó a México a fines de 1978, siguió afectando a otros estados de ese país en 1979-1980, y llegó al estado de Tejas en la segunda mitad de 1980. En el período 1977-1980 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fue notificada de cerca de 702.000 casos, pero la incidencia fue mucho mayor, ya que las estimaciones correspondientes únicamente a Colombia, Cuba y Venezuela indicaban que habían contraído la enfermedad más de 5 millones de personas. En 1981 surgió en las Américas, probablemente importada de las islas del Pacífico, la cepa del dengue 4, que causó una serie de brotes en el Caribe, el norte de América del Sur, América Central y México; en general, salvo contadas excepciones, la infección por el dengue 4 se relaciona con una afección leve (11).

Durante los años ochenta cinco países sudamericanos (Brasil, Bolivia, Paraguay, Ecuador y Perú) que no habían sufrido dengue antes o que se habían visto libres del mismo por varios decenios, fueron azotados por epidemias explosivas causadas por el serotipo 1 (11); en la epidemia registrada en el Perú también se aisló el serotipo 4 (12). La primera epidemia ocurrida en el norte del Brasil en 1982 estuvo relacionada con los serotipos 1 y 4 (13), pero luego se tomaron medidas de lucha antivectorial y desde entonces no se ha informado sobre ninguna actividad de dengue en esa región. En 1986 se introdujo en Río de Janeiro, Brasil, el dengue 1, que causó brotes de importancia (14), para propagarse luego a la mayoría de los estados brasileños. Tras su introducción en los países antedichos, el virus del dengue 1 ha seguido causando epidemias importantes en Brasil, Ecuador y Perú en años posteriores.

En 1993 los últimos dos países latinoamericanos tropicales que se habían visto libres de dengue por varios decenios, es decir, Costa Rica y Panamá, informaron sobre casos de transmisión indígena de dengue, siendo el serotipo correspondiente el del dengue 1, a cuya introducción en Costa Rica se atribuyeron los brotes graves registrados en 1993 y años posteriores (15). En 1994 el dengue 3 se reintrodujo en las Américas, tras estar ausente de las mismas desde 1978, fecha en que se lo aisló por última vez en Puerto Rico (16). Este serotipo se detectó al principio en Panamá y Nicaragua, pero al año siguiente se propagó a otros países centroamericanos y a México, causando numerosas epidemias. En Nicaragua, en 1994, la introducción del dengue 3 se vinculó con una epidemia nacional de dengue/dengue hemorrágico, en cuyo transcurso también se detectó la presencia de dengue 1. La introducción del dengue 3 en México en 1995 coincidió con un aumento del número de casos de dengue hemorrágico, enfermedad con la cual sólo se relacionaron, sin embargo, el dengue 1 y, sobre todo, el dengue 2 (17). Cabe señalar que este virus del dengue 3 pertenece a un genotipo que causó epidemias graves de dengue hemorrágico en Sri Lanka y la India (16). Al mes de junio de 1997 el dengue 3 no se ha aislado fuera de América Central y México. Tanto en 1995 como en 1996 se notificaron más de 250.000 casos de dengue en la región.

La aparición del dengue hemorrágico

En 1981 Cuba notificó el primer brote importante de dengue hemorrágico ocurrido en las Américas (2). Antes de ese episodio, casos presuntos de dengue hemorrágico, o casos de dengue mortales, habían sido notificados por cinco países o territorios (Venezuela, Jamaica, Honduras, Curazao y Puerto Rico), pero sólo unos pocos satisfacían los criterios de la OMS en cuanto a diagnóstico del síndrome del choque de dengue hemorrágico/dengue y la mayoría de esos casos no habían sido confirmados en laboratorio (11). Durante la epidemia cubana se notificó un total de 344.203 casos de dengue, de los que 10.312 se clasificaron como graves (niveles II a IV de la OMS) y 158 fueron mortales; asimismo, se hospitalizó a un total de 116.143 pacientes, la mayoría de ellos durante un trimestre (2). La epidemia cubana de dengue hemorrágico se vinculó a una cepa del virus del dengue 2; la misma estalló cuatro años después de introducido en la isla el dengue 1, que causó epidemias y afectó a casi la mitad de la población del país.

El brote de dengue hemorrágico/dengue en Cuba es el acontecimiento más importante de la historia del dengue en las Américas. Tras el mismo, todos los años, salvo en 1983, se ha venido informando en el continente americano sobre casos confirmados o presuntos de dengue hemorrágico. En 1989 se produjo un aumento notable de la incidencia anual de la enfermedad, debido a una epidemia nacional en Venezuela. Por su importancia, fue ésta la segunda epidemia más grave de dengue hemorrágico registrada en las Américas; entre diciembre de 1989 y abril de 1990 (fecha en que se la declaró terminada), se notificaron debido a la misma 3.108 casos de dengue hemorrágico y 73 defunciones. El serotipo predominante aislado en los casos correspondientes fue el del dengue 2, si bien también se obtuvieron de los pacientes los serotipos 1 y 4. Si bien de los casos mortales no se obtuvo ningún cultivo aislado, el análisis immunohistoquímico realizado con tejidos obtenidos de los mismos, encapsulados en parafina y fijados con formalina, reveló la presencia del antígeno del dengue 2 en el hígado de cuatro de esas personas (18). La epidemia se manifestó nuevamente durante la segunda mitad de 1990, y desde entonces Venezuela viene padeciendo epidemias de dengue hemorrágico todos los años.

Entre 1981 y 1996, 25 países americanos notificaron un total de 42.171 casos de dengue hemorrágico y 581 defunciones. La distribución de casos por país evidencia que 22.170 (53%) de los casos notificados se originaron en Venezuela. Si se excluyen Cuba y Venezuela, el número de casos por país oscila entre 1 y 3.740. Tanto Colombia como Nicaragua y México notificaron más de 1.000 casos, la mayoría de ellos ocurridos entre 1992 y 1996. En el período 1995-1996 se notificó sobre cerca de 74% de los casos colombianos, y sobre 97% de los mexicanos. En Brasil, cuatro casos mortales con fiebre, hemorragias y estado de choque ocurrieron en 1986-1987, y se los vinculó con el virus del dengue 1, obteniéndose la confirmación correspondiente por aislamiento viral o detección de antígenos (11). En 1990-1991 se registró un brote de dengue hemorrágico en Río de Janeiro, Brasil (19), mientras que 24 casos, 11 de ellos fatales, ocurrieron en el estado brasileño de Ceará durante 1994 (20).

Los estudios de los casos de dengue hemorrágico en las Américas (21, 18, 22, 23) revelaron semejanzas con las manifestaciones clínicas presentadas por los pacientes de dengue hemorrágico en Asia. Sin embargo, la incidencia de hemorragias gastrointestinales observada en Cuba y Puerto Rico parece ser más elevada que la registrada en niños tailandeses (24). La necrosis hepática, aquejó a 70% de los 72 niños que murieron de dengue hemorrágico en Cuba en 1981 (24). De tanto en tanto se informa en las Américas sobre manifestaciones neurológicas graves, insuficiencia renal y miocarditis (20, 25, 26).

La distribución de los casos de dengue hemorrágico por edad en las Américas difiere del observado en Asia. En los brotes registrados en Cuba y Venezuela la enfermedad afectó a todos los grupos etarios, si bien cerca de dos tercios de los casos mortales se dieron entre niños de menos de 15 años de edad. Estudios hechos en Brasil sobre casos de dengue hemorrágico que cumplían con los criterios de la OMS (24) mostraron una gama etaria modal de entre 31 y 45 años. Observaciones hechas en Puerto Rico indicaron patrones de distribución etaria diferenciados en los casos que cumplían con los criterios de la OMS: en 1986 dos tercios de los casos se dieron en personas menores de 15 años, pero en 1990-91 la media de la edad de los pacientes fue de 38 años (26, 22). Este patrón de distribución de edades difiere del del sudeste asiático, donde son los niños pequeños los más afectados. Sin embargo, cabe señalar que en las Filipinas y Malasia se registró en años recientes un aumento pronunciado del número de casos de dengue hemorrágico en personas mayores de 15 años (27). En cuanto a la distribución por sexos, Cuba no informó sobre ningún predominio significativo entre las mujeres, lo cual difiere de lo observado en Asia.

Las epidemias de Cuba y Brasil estuvieron claramente relacionadas con el virus del dengue 2. En ambos países el dengue 1 se había introducido cuatro años antes, al cabo de varios decenios de falta de circulación del virus del dengue. Sin embargo, Cuba padeció una epidemia de proporciones, mientras que en Brasil sólo se han observado brotes relativamente pequeños. Otros países como el Perú y Ecuador han sufrido una secuencia semejante de infecciones de dengue con estos serotipos, no registrándose sin embargo ninguna epidemia de dengue hemorrágico. En Venezuela y la Guayana Francesa se registró un patrón epidemiológico diferenciado; en dichos países el dengue había sido endémico durante más de 20 años antes de la aparición de la primera epidemia de dengue hemorrágico ocurrida en los mismos (1989-1990 y 1990-1991, respectivamente): el dengue 2 predominó en Venezuela (18) y en la Guayana Francesa (28), siendo el único serotipo hallado en los tejidos de los casos mortales registrados en Venezuela (18). Cabe señalar como dato interesante que en la Guayana Francesa las cepas de dengue 2 aisladas durante el brote de dengue hemorrágico y durante uno de dengue ocurrido en 1986 eran genéticamente semejantes y pertenecían al genotipo jamaiquino, que a su vez tiene una secuencia de genoma muy semejante a la de las cepas de dengue 2 provenientes de Vietnam, país donde el dengue hemorrágico es sumamente endémico (28). Estos resultados ilustran la complejidad de los factores responsables del desencadenamiento del dengue hemorrágico. Estudios realizados en Cuba indican que los factores de riesgo individuales del dengue hemorrágico incluyen enfermedades crónicas como el asma bronquial, la diabetes mellitus y la anemia de células falciformes, y que la raza también parece tener importancia, ya que se observó una mayor incidencia de dengue hemorrágico/dengue en personas blancas que en negras (29).

En general, la tasa de letalidad del dengue hemorrágico en las Américas es igual a 1,4% (figura 2). Sin embargo, los valores varían mucho de un país a otro. En 1995 la tasa de letalidad osciló entre 8,3% en Puerto Rico y 0,8% en Venezuela. Esta variación podría deberse a distintos factores, como criterios de notificación, cepa viral, manejo de casos, factores genéticos del anfitrión y posiblemente otras causas más.

Causas del surgimiento /resurgimiento

En 1947, el Consejo Directivo de la OPS le encomendó a la misma que organizara una campaña continental para erradicar el mosquito Aedes aegypti. Para 1962, 18 países continentales y varios insulares del Caribe lo habían logrado con éxito. Lamentablemente después de 1962 sólo tres países más eliminaron ese vector. Sin embargo, más grave aún resultó el hecho de que los países que habían logrado la erradicación volvieron a verse infestados por el vector en los años sesenta y decenios posteriores. Los países todavía infestados por el mismo (Estados Unidos, Cuba y otras islas del Caribe, Venezuela) se convirtieron en fuentes de reinfestación para los que había logrado erradicar el vector. Otras razones del fracaso del programa incluyen un apoyo político escaso para los programas, que se tradujo en un manejo inadecuado y en la escasez de personal técnico adiestrado; la resistencia del A. aegypti a los insecticidas clorados y el costo elevado de los materiales, equipos y jornales. El vector se difundió paulatinamente, de modo tal que hoy, en 1997, todos los países americanos salvo Canadá, Chile y Bermuda están infestados por el mismo. La práctica del almacenamiento de agua en los hogares debido a los problemas de abastecimiento de agua, y el crecimiento exponencial del número de envases capaces de contener agua (neumáticos, envases descartables) contribuyen mucho al aumento de las densidades del vector, favoreciendo así la transmisión viral. Entre los otros factores que coadyuvan a la aparición/reaparición del dengue/dengue hemorrágico cabe mencionar el rápido crecimiento y urbanización de las poblaciones en América Latina y el Caribe y la mayor cantidad de viajes realizados por la gente, que facilita la difusión de los virus del dengue. Actualmente circulan por las Américas los cuatro serotipos de dengue, aumentando así el riesgo de dengue hemorrágico en esta región.

Prevención y control

El elevado número de casos de dengue y dengue hemorrágico, la presencia de los 4 serotipos de virus de dengue en la región y la gran variedad con que se presenta el vector obligan a intensificar las actividades de prevención y control de la enfermedad.

Lamentablemente, en la actualidad no se cuenta con una vacuna contra el dengue. Parece prometedora una vacuna tetravalente con virus vivo atenuado elaborada en Tailandia, pero todavía no se han realizado las correspondientes pruebas prácticas de eficacia. En forma paralela se están realizando esfuerzos para elaborar una vacuna antidengue de diseño genético. Asimismo, se están analizando distintos métodos, como la réplica infecciosa quimérica que usa como columnas vertebrales cepas atenuadas de dengue 2 o de fiebre amarilla 17D, y una vacuna con ADN al desnudo. Pese a estos esfuerzos, podrían pasar entre 5 y 10 años antes de que se pueda contar con una vacuna segura y eficaz para la inmunización de los niños.

Por consiguiente, la lucha antivectorial es actualmente el único método disponible para combatir el dengue/dengue hemorrágico. Las discusiones mantenidas recientemente en cuanto a un nuevo esfuerzo para erradicar el vector de las Américas no han sido bien recibidas en todos los países por su costo elevado, la necesidad de un compromiso y una ejecución a nivel continental, y varios obstáculos operativos, como las dificultades para establecer un programa vertical y los problemas de acceso a ciertos barrios pobres por motivos de seguridad. En una reunión celebrada en Caracas, Venezuela, en abril de 1997, los expertos recomendaron un método en cinco etapas que comienza con programas de control y desemboca, en definitiva, en la erradicación.

La OPS elaboró directrices (24) para la prevención y el control del dengue/dengue hemorrágico y el A. aegypti, lo cual supone varios componentes de ejecución conjunta. Dichos componentes son los siguientes: 1) vigilancia epidemiológica (activa, con apoyo de laboratorio); 2) educación de la comunidad médica para que pueda reconocer y tratar en forma adecuada los casos de dengue/dengue hemorrágico; 3) vigilancia entomológica; 4) lucha antivectorial, haciendo hincapié en la reducción de fuentes utilizando el ordenamiento ambiental (mejoramiento del abastecimiento de agua, manejo de residuos sólidos adecuado, métodos naturalistas), los métodos químicos y el control biológico; 5) participación comunitaria, con esfuerzos dirigidos a la eliminación o el manejo adecuado de los posibles criaderos, la protección física de las zonas de almacenamiento de agua y las campañas de limpieza; y 6) planes de emergencia para hacer frente a las epidemias de dengue/dengue hemorrágico.

Actualmente faltan programas de control bien organizados y eficaces, como lo demuestran los estallidos frecuentes de epidemias de dengue y el aumento del dengue hemorrágico en varios países. Las medidas de emergencia para combatir las epidemias han tenido efectos limitados. No se puede confiar en las medidas de emergencia como base para la respuesta frente a esta enfermedad, porque ello no puede tener éxito. Más bien, para poder ser eficaces, los países deben dedicarse a los programas de prevención y control coordinados.

REFERENCIAS