CONSULTA
| 12 Jun 2018 |
Autor: Dámaris Keila Abigail Pastene Carrasco
Institución: Clínica Alemana Temuco
Cargo / Puesto: Enfermera / Enfermera Unidad Estadística y GRD
País: Chile
Nacimiento prematuro por enfermedad materna:
RNPT 32+6 sem. PEG (Peso: 1490 kg), nace por cesárea de urgencia por complicación de la madre (Preclampsia). RN evoluciona adecuadamente, sin presentar patologías concomitantes.
En estos casos, ¿se codifica primero la afectación del RN por complicación de la madre (P00.0) o la prematurez (P07.1)?
¿Es adecuado agregar el código de "Pequeño para la edad gestacional" (P05.1)?
Muchas gracias.
RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO
10 Jul 2018
Estimada Damaris: En el Informe estadístico de hospitalización, según como se plantea el problema, el Recién nacido está afectado por la Preeclampsia de la madre. Esa sería la Afección Principal, cuyo código como bien se informa es P00.0.
Recordemos la definición de Afección Principal indicada en la CIE-10: “la afección diagnosticada al final del proceso de atención de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo el paciente. Si hay más de una afección así caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos”.
“Además de la afección principal, los registros deben, siempre que sea posible, contener separadamente otras afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de atención de la salud”. “Esas otras afecciones se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atención y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar”.
Pero esta actividad le compete SÓLO al médico y NO al codificador; es decir, el médico debe registrar la afección principal y las otras afecciones; y el codificador deberá asignar códigos y reseleccionar la Afección Principal cuando observa que es obvio que hay inconsistencias entre lo registrado por el facultativo como afección principal y el resto de la información en el formato clínico. Previo a aplicar reglas para reseleccionar la afección principal, debe buscar la aclaración pertinente con el responsable del registro.
Derivado de lo anterior y de acuerdo a los datos consignados en la consulta; la codificación se realiza siguiendo las instrucciones de la CIE-10, para ello se inicia la búsqueda en el Índice Alfabético (Volumen 3) de la CIE-10, bajo el Término principal: Preeclampsia.
Preeclampsia O14.9
– con hipertensión preexistente O11
– grave o severa O14.1
– leve O14.0
– moderada O14.0
– que afecta al feto o al recién nacido P00.0
Este código lo verificamos en la Lista Tabular (Volumen 1):
P00.0 Feto y recién nacido afectados por trastornos hipertensivos de la madre
Feto o recién nacido afectado por afecciones maternas clasificables en O10–O11, O13–O16
La siguiente condición es: Recién Nacido Pretérmino con 32.6 semanas de gestación (RNPT 32+6 sem.)
Se inicia la búsqueda en el Vol. 3, bajo el término principal:
Recién nacido (afectado por) (con) – ver
también estado patológico
– prematuro – ver Recién nacido, pretérmino
– pretérmino NCOP P07.3
– – gestación (de)
– – – entre 28 semanas completas y menos
de 37 semanas P07.3
– – – menos de 28 semanas completas
P07.2
– – peso al nacer (de)
– – – 999 gramos o menos P07.0
– – – 1.000 a 2.499 gramos P07.1
Cabe destacar que la CIE-10 señala que: “Cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer, la prioridad de asignación es el peso al nacer”.
En este caso, se tienen ambos datos:
• Semanas de gestación: 32+6 sem
• Peso al nacimiento: 1490 kg)
Por lo tanto, el segundo código a asignar es: P07.1
Su pregunta sobre: ¿Es adecuado agregar el código de "Pequeño para la edad gestacional" (P05.1)?
Consideramos que no se puede codificar esta condición puesto que el médico no lo registró, y en la codificación NO debemos inferir o presuponer lo que el médico no informó.
Por lo tanto la codificación quedaría como:
Afección Principal: P00.0 (Feto y recién nacido afectados por trastornos hipertensivos de la madre)
Segunda afección: P07.1 (Peso bajo al nacer)
Por último, es importante mencionar que la codificación (asignación de códigos, aplicación de reglas y/o notas tanto de morbilidad como de mortalidad), se hace con base a lo que el médico consignó en los formatos de registro.
En el caso particular de morbilidad, la CIE-10 contempla una serie de orientaciones y definiciones formalmente aprobadas que se han establecido para uso en los episodios de atención de la salud, y el registro de las causas de morbilidad, con la selección de una afección única, como Afección Principal. Dentro de las orientaciones generales para el registro de la información, señala:
“La persona a cargo del tratamiento del paciente debe seleccionar la afección principal y todas las otras afecciones que se van registrar en cada episodio de atención de la salud”.
“Esta información debe organizarse sistemáticamente mediante el uso de métodos estándares de registro. Un registro debidamente elaborado es esencial para dar buena atención al paciente y una fuente valiosa de datos epidemiológicos y otras estadísticas sobre la morbilidad y otros problemas de salud”.1
Es importante entonces:
• Capacitar al médico informando sobre lo que la OMS a través de la CIE-10 contempla para el registro de la información tanto de morbilidad como de mortalidad.
• Que el médico registre los diagnósticos que a su juicio clínico motivaron el contacto con los servicios de salud, seleccionando: la Afección Principal y las otras afecciones (si las hubieron) y que necesitaron de atención o tratamiento.
• Ante cualquier duda sobre cual fue la Afección principal, buscar al facultativo para aclarar las inconsistencias que se pudieron haber observado.
Saludos cordiales
Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado.
1 Organización Mundial de la Salud. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 10.a Revisión. Volumen 2. Manual de Instrucciones. Edición 2015. Organización Panamericana de la Salud. Washington, DC. 2015.
